RESUME KASUS

Data Nama : an Devi Meilani No. Reg: 10 2713

Pasien Umur 2 tahun
Nama RS : RST Guntur Garut Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Kejang demam kompleks/kejang sejak 1 hari yang lalu disertai demam
2. Riwayat Pengobatan :
Sirup paracetamol

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Kejang saat usia 8 bulan

4. Riwayat keluarga :
Kakak os memiliki riwayat kejang saat usia 3 tahun

5. Kondisi gaya hidup:

-
6. Lain-lain : -

RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF :
Keluhan Utama:

Kejang

Anamnesis Khusus:

Ibu pasien mengatakan pasien 10 menit SMRS mengalami kejang. Kejang didahuliui

demam sejak 2 hari sebelumnya. Kejang timbul mendadak sebanyak 1 kali dan berlangsung

selama 5 menit. Sebelum dibawa ke UGD, pasien sudah kejang 1 kali kurang lebih 12 jam

SMRS dan berlangsung hanya 2 menit. Kejang diawali dengan gerakan kedua tangan mengepal
lurus tegang, kedua kaki juga tegang, tidak sadar, tangan dan kaki dingin serta mata mendelik

ke atas. Menurut ibu pasien, setelah kejang pasien tidak sadar, tertidur, tidak lama kemudian

sadar dan terlihat lemas serta menangis.

Anamnesis Umum:

Keluhan kejang didahului oleh demam yang terjadi 2 hari sebelum kejang timbul.

Demam mendadak terus menerus dirasakan sama antara pagi siang dan malam hari. Pasien

memiliki riwayat keluhan serupa yaitu kejang demam pertama kali pada usia 8 bulan, namun

saat itu hanya berobat ke dokter umum dan tidak dirawat di RS.

Keluhan tidak disertai dengan BAB cair, batuk pilek dan nyeri tenggorokan. Tidak

terdapat keluhan luka di tubuh atau tertusuk paku, tidak terdapat keluhan sukar membuka mulut

atau kekakuan pada tubuh.

Riwayat trauma pada kepala sebelumnya tidak ada. Riwayat kejang tanpa demam tidak

ada. Riwayat penyakit serupa pada keluarga tidak ada. Riwayat Pengobatan sebelum di

bawa ke Rumah Sakit, Ibu pasien membawa pasien berobat ke Klinik saat hari pertama demam

dan dibelikan obat penurun panas. Namun keluhan tidak dirasa membaik. Riwayat alergi obat

tidak ada, riwayat imunisasi dasar lengkap.

Objektif :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 110 x/menit regular, equal, isi cukup
Respirasi : 24 x/menit.
Suhu 38,7C
Berat Badan : 13 Kg

2
Pemeriksaan Fisik :
1. KEPALA
Bentuk Kepala : Simetris, Normocephal
Rambut : Kusam (-), rambut jagung (-)
Wajah : facial flushing (-)
Mata : SkleraIkterik -/-
Konjungtiva : Anemis-/-
Pupil : Bulat, isokor
Air mata : Ada
Kelopak mata : Tidak cekung
THT : Hidung : PCH -/- , Rhinorea -/-
Telinga : Tidak ada kelainan
Tenggorokan : Tonsil : T1 – T1 tenang
Faring : Tidak hiperemis
Mulut : Bibir : Mukosa bibir basah
Lidah : Tifoid tongue (-)
Leher:
KGB: tidak teraba membesar
Thorax:
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : VBS kanan = kiri
Ronkhi -/-
Wheezing -/-
Jantung: S1 S2 murni reguler, S3 &S4(-), murmur(-)
Abdomen:
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Lembut
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba

3
Ekstremitas: Hangat, Cappilary refill <2detik, sianosis (-)

Pemeriksaan laboratorium :
Darah Rutin :
Hemoglobin : 13.2gr/dl
Leukosit : 11.800/mm3
Hematokrit : 48 %
Trombosit :239.000 mm3

Diagnosis
Kejang demam kompleks e.c Bacterial Infection

Terapi:

- Non Farmakologi:
- Tirah baring
- Kompres hangat

- Farmakologi:
- IVFD asering 15 tpm makro
- Sanmol syrup 3 x 1 ½ cth p.o
- Diazepam 5mg supp bila kejang
- Cefotaxim 2 x 650mg iv (skin test)

Follow Up tanggal 6 Maret 2018

S: Kejang (-) dalam 24 jam terakhir. demam(+), muntah (-), BAB (+) normal. Intake makan
baik
O: S: 37.8 , R : 20x/m N: 100x/m
Thorax:
Ronkhi -/-
Wheezing -/-
Abdomen
BU(+)

4
A: KDK dalam perbaikan
P:
- IVFD Asering 15 tpm
- Cefotaxim 2 x 650mg iv
- Sanmol syrup 3x 1 ½ cth p.o
- Diazepam 5mg supp bila kejang
- Cek Darah Rutin ulang

Follow Up tanggal 7 Maret 2018

S: Kejang (-) dalam 24 jam terakhir. demam(+) saat malam, muntah (-), BAB (+) normal.
Intake makan baik
O: S: 36.8 , R : 20x/m N: 84x/m
Thorax:
Ronkhi -/-
Wheezing -/-
Abdomen
BU(+)

A: KDK dalam perbaikan

P:
- IVFD Asering 15 tpm
- Cefotaxim 2 x 650mg iv
- Sanmol syrup 3x 1 ½ cth p.o
- Diazepam 5mg supp bila kejang
- Rencana pulang besok jika tidak ada kejang dan demam

Pemeriksaan laboratorium : 7/3/2018

Darah Rutin :
Hemoglobin : 13.1gr/dl
Leukosit : 8.200/mm3
Hematokrit : 40%
Trombosit : 268.000 mm3

5
Follow Up tanggal 8 Maret 2018
S: kejang (-) demam(-), mual (-), BAB (+) normal. Intake baik
O: S: 36.2 , R : 20x/m N: 80x/m
Thorax:
Ronkhi -/-
Wheezing -/-
Abdomen
BU(+), nyeri tekan (-)

A: KDK dalam perbaikan

P:
- Boleh pulang -> 3 hari kontrol ke poli
- Sanmol sirup 3 x 1 ½ bila demam
- Diazepam 5mg supp bila kejang

Prognosis :
- Quo ad vitam : Ad bonam
- Quo ad functionam : ad bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam