RESUME KASUS

Data Nama : an Arsyilla No. Reg: 10 6543

Pasien Umur : 1 tahun 3 bulan
Nama RS : RST Guntur Garut Telp : Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Bronkopneumonia/ sesak napas sejak 2 hari yang lalu disertai demam
2. Riwayat Pengobatan :
Sirup paracetamol

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Tidak ada

4. Riwayat keluarga :
Ayah pasien merupakan perokok aktif

5. Kondisi gaya hidup:

-
6. Lain-lain : -

RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO

SUBJEKTIF :
Keluhan Utama:

Sesak napas

Anamnesis Khusus:

Pasien diantar oleh orang tuanya datang ke IGD dengan keluhan sesak napas yang
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Sesak napas timbul perlahan-lahan dan semakin lama semakin
berat sehingga pasien menjadi lebih rewel dan sulit tidur.
Anamnesis Umum:

Keluhan sesak napas didahului dengan demam, batuk, dan pilek sejak kurang lebih 1
minggu yang lalu. Menurut ibu pasien batuk pasien adalah batuk berdahak namun pasien tidak
dapat mengeluarkan dahaknya. Pasien mengalami hidung berair yang berwarna bening.

Sesak napas tidak disertai dengan bunyi mengi. Sesak napas tidak disertai dengan
kebiruan pada bibir dan ujung-ujung jari. Sesak nafas disertai batuk mengejan tidak ada. Saat
ini pasien sudah makan nasi dan cemilan. Menurut ibu pasien tidak ada riwayat sesak napas
setelah tersedak oleh makanan.

Keluhan sesak nafas ini baru pertama kali dialami oleh pasien, namun untuk riwayat
batuk pilek sebelumnya ada. Pasien lebih sering mengalami batuk pilek terutama jika ayah
pasien merokok didalam rumah. Pasien pernah mengobati keluhan demam batuk pilek ini
dengan membeli paracetamol di apotek namun dirasakan tidak ada perbaikan. Pasien memiliki
riwayat imunisasi dasar lengkap di usia 6 bulan.

Objektif :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Sesak : PCH : tidak ada, Retraksi : Ada, intercostal
Sianosis : Sentral / Perifer : tidak ada
Nadi : 110x/mnt, reguler, equal, isi cukup
Nafas : 34 x/mnt
Suhu : 37,8ºC
Berat Badan : 9,2 Kg

Pemeriksaan Fisik :
Kepala : Bentuk Kepala : Simetris normocephal
Mata : Konjungtiva : Anemis-/-
Sklera : Ikterik -/-
Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya +/+
Hidung : PCH -/- , Rhinorea +/+
Telinga : Tidak ada kelainan

2
Mulut : Bibir sianosis (-)
Leher:
KGB: tidak teraba membesar
Thorax:
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
Retraksi intercostal (+)
Palpasi : Vokal fremitus sulit dinilai
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : VBS kanan = kiri
Ronkhi +/+ basah sedang nyaring
Wheezing -/-
Jantung: S1 S2 murni reguler, S3 &S4(-), murmur(-)
Abdomen:
Inspeksi : Datar
Retraksi epigastrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Tympani
Palpasi : Lembut, nyeri tekan (-)
Hepar tidak teraba
Lien tidak teraba
Ekstremitas: Hangat, Cappilary refill <2detik, sianosis (-)

Pemeriksaan laboratorium :
Darah Rutin :
Hemoglobin : 13.2gr/dl
Leukosit : 13.200/mm3
Hematokrit : 38.1%
Trombosit : 291.000/mm3
Diff Count: 0/2/3/18/40/7

Pengobatan:

- Non Farmakologi:
- Tirah baring

3
 - Diet lunak
- O22 liter/menit menggunakan nasal canule

- Farmakologi:
- IVFD asering 25 tetes/menit mikro
- Cefotaxim 2x460 mg i.v
- Mucus syrup 3x1 cth p.o
- Sanmol syrup 3x1 cth p.o

Follow Up tanggal 5 Mei 2018

S: sesak (+),batuk (+) demam(+)
O: S: 37,6 , R : 30x/m
Thorax:
Retraksi intercostal (+)
Ronkhi +/+ basah sedang nyaring
Wheezing -/-
Abdomen
Retraksi epigastrik (-)

A: Bronkopneumonia
P:
- IVFD asering 25 tetes/menit mikro
- Cefotaxim 2x460 mg i.v
- Mucus syrup 3x1 cth p.o
- Sanmol syrup 3x1 cth p.o

Follow Up tanggal 6Mei 2018

S: sesak (+),batuk (+) demam(-)
O: S: 37,6 , R : 30x/m
Thorax:
Retraksi intercostal (+)
Ronkhi +/+ basah sedang nyaring

4
Wheezing -/-
Abdomen
Retraksi epigastrik (-)

A: Bronkopneumonia
P:
- IVFD asering 25 tetes/menit mikro
- Cefotaxim 2x460 mg i.v
- Mucus syrup 3x1 cth p.o
- Sanmol syrup 3x1 cth p.o prn

Follow Up tanggal 7Mei 2018

S: sesak (+),batuk (-) demam(-)
O: S: 37,6 , R : 30x/m
Thorax:
Retraksi intercostal (+)
Ronkhi +/+ basah sedang nyaring
Wheezing -/-
Abdomen
Retraksi epigastrik (-)

A: Bronkopneumonia
P:
- IVFD asering 25 tetes/menit mikro
- Cefotaxim 2x460 mg i.v
- Mucus syrup 3x1 cth p.o
- Sanmol syrup 3x1 cth p.o

Follow up Tanggal 8Mei2018

S: sesak (-),batuk (-) demam(-)
O: S: 37,2 , R : 36x/m
Thorax:
Retraksi intercostal (-)

5
Ronkhi -/-
Wheezing -/-
Abdomen
Retraksi epigastrik (-)

A: Bronkopneumonia dalam perbaikan

P:
- Mucus syrup 3x1 cth p.o
- Sanmol syrup 3x1/2 cth p.o
- Boleh Pulang

Prognosis :
- Quo ad vitam : Ad bonam
- Quo ad functionam : Dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad bonam