SEMINAR KELOMPOK
Disusun oleh :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keadaan
Tempat Jenis Jenis Masalah Usia
No. Tahun Penolong bayi waktu
Persalinan Persalinan Kelamin kehamilan Kehamilan
lahir
2015 RSUD Kudus Operasi Sp. OG Abortus Mual, 16 minggu
1.
muntah
2017 RSUD Kudus Spontan Bidan Laki-laki Normal Tidak ada 9 bulan (36
2. masalah minggu)
2018 RSUD Kudus Spontan Bidan Perempuan Normal Tidak ada 9 bulan 8
3. masalah hari
2. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan saat kontrol di poli obgyn pada tanggal 2 April 2018 jam
10.00 WIB, pasien mengatakan perutnya terasa kencang-kencang sejak 2 hari
yang lalu. Kemudian Dokter obgyn menyarankan untuk rawat inap di ruang
bersalin pada tanggal 2 April 2018 jam 14.30 WIB. Pada saat anamnesa di Ruang
bersalin, tanda-tanda vital : TD = 130/70 mmHg, Nadi = 88 kali/menit, RR = 24
kali/menit, Suhu = 36oC.
2) Masalah kehamilan :
Trimester I : Pasien mengatakan sering mual dan jika mencium bau makanan
langsung muntah.
Trimester III : Pasien mengatakan sering kencing dan sulit untuk BAB.
a. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher simetris, tidak ada keluhan gerak
leher, tidak ada pembesaran massa.
b. Kepala
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi. Warna rambut hitam, tidak kotor dan
rambut tidak mudah kotor dan patah. Tidak ada lesi di kulit kepala. Kulit kepala
bersih.
c. Mata
Simetris antara kanan dan kiri. Pasien tidak mempunyai gangguan penglihatan.
d. Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan yang keluar dari hidung. Tidak ada
pernapasan melalui cuping hidung.
e. Mulut
Gigi bersih, mukosa bibir sedikit kering, tidak ada pembesaran tonsil, gusi
tidak berdarah, fungsi pengecapan baik.
f. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, pendengaran baik.
5. Dada
a. Jantung
c. Payudara :
Kesimetrisan : Simetris
Puting susu : Bersih berwarna kecoklatan gelap, tidak ada lesi, puting susu
menonjol bila dipincit keluar kolostrum
6. Abdomen
a. Kebersihan
R : Kemerahan ( Ya )
E : Bengkak ( Ya )
A : Aproximate ( Baik )
d. Hemorroid
8. Ektremitas
a. Ekstremitas atas
Ekstrimitas atas lengkap, tidak ada luka maupun lesi, terpasang infus RL dan drip
oksitosin 10 unit di tangan kiri pasien.
b. Ekstremitas bawah
D. POLA FUNGSIONAL
1. Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan susah untuk BAB karena usia kandungan yang
sudah memasuki trimester III
b. BAK
Saat dikaji : Pasien BAK sebanyak 5 kali sehari berwarna jernih (normal). Pasien
tidak terpasang kateter.
2. Nutrisi dan Cairan
a. Asupan nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari satu piring penuh. Pasien
mengatakan tidak memiliki alergi dengan suatu makanan.
Saat dikaji : Pasien mengatakan dapat makan dengan normal dan tidak ada
makanan pantangan.
b. Asupan cairan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum air putih sehari 4 gelas (±800 ml).
a. Pola tidur
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidurnya 5-6 jam, karena sering terbangun
pada malam hari untuk BAK, dan jika sudah terbangun sulit untuk tidur lagi.
Saat dikaji : Pasien mengatakan bahwa tidurnya 4 – 5 jam, kurang nyenyak sering
terbangun karena nyeri pada luka jahitan post partum yang terkadang muncul.
b. Keluhan ketidaknyamanan
Saat dikaji : Pasien mengatakan bahwa merasa tidak nyaman karena nyeri
yang dirasakan pada luka jahitan dan jika bergerak sedikit nyeri semakin
bertambah.
4. Mobilisasi dan Latihan
a. Tingkat mobilisasi
b. Latihan / senam
5. Keadaan Mental
a. Adaptasi psikologis
Pasien mengatakan menerima keadaan dirinya yang sekarang dan tidak merasa
dibebankan oleh kelahiran anak ke 2.
c. Pengalaman menyusui
- Infus RL 20 tpm
- Cefadroxil 2x500mg
F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pasien : NY. T
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal dan
No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan
Jam
1. 3 April 2018 Data Subjektif : Nyeri akut b.d. luka jahitan post partum
J. IMPLEMENTASI
Pukul 19.10 WIB 2. Mengkaji faktor – faktor S : - pasien mengatakan nyeri saat
yang mempengaruhi reaksi bergerak
klien terhadap nyeri O : - pasien tampak membatasi
aktifitasnya
Pukul 19..15 WIB 3. Memberikan posisi yang S : - pasien mengatakan sedikit merasa
nyaman, tidak bising, nyaman setelah diberikan posisi
setengah duduk
ruangan terang dan tenang
O : - pasien terlihat nyaman pada
posisi setengah duduk
K. CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa
NO Tanggal / Jam Catatan Perkembangan
Keperawatan
1. 3 April 2018 Nyeri akut b.d. luka S: Klien mengatakan nyeri
Pukul 20:00 jahitan postpartum pada luka jahitan postpartum
P : Luka jahitan postpartum
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Pada perineum
S: Skala nyeri 3
T: Hilang timbul
O:
TD: 110/70 mmHg
Nadi : 90 x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,3 0C
Defisiensi pengetahuan
4 April 2018
2. b.d. kurangnya informasi
S : Pasien mengatakan bisa
11.00 mengenai senam nifas
melakukan gerakan dan cukup
menghafal dari setiap gerakan
senam nifas
O:
TD : 120/70 mmHg
N ; 84x/menit
RR : 22x/menit
S : 36 0C
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan intervensi