PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN
Jalan Raya Cikande-Rangkasbitung Km.10 Kecamatan Jawilan

Telepon 0812 8444 3213, email: Pkm_jawilan@yahoo.co.id

Kab.Serang-Banten 42177

FORMAT LAPORAN BULANAN PONED

PUSKESMAS KABUPATEN SERANG

PUSKESMAS JAWILAN

BULAN ……….

Σ Sasaran Bulin di wilayah kerja Puskesmas …..

Σ Sasaran Bulin Resti yang direncanakan lahir di Puskesmas …..

No Jenis Kasus Jumlah Ditangani Dirujuk Kematian Keterangan

JKN NON JKN NON
PBI* NON JKN PBI NON JKN
PBI** PBI
1 Persalinan Normal
2 Kehamilan/persalinan
dengan komplikasi
a Preeklampsi Ringan
b Preeklampsi Berat
c Kelainan Letak
d Gemelli
e Partus lama/Partus Macet
f Perdarahan Antenatal/HAP
g Perdarahan postnatal/HPP
h KPD
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN
Jalan Raya Cikande-Rangkasbitung Km.10 Kecamatan Jawilan

Telepon 0812 8444 3213, email: Pkm_jawilan@yahoo.co.id

Kab.Serang-Banten 42177

i Bumil KEK
j Retensio Plasenta
k Infeksi Nifas
l Abortus
m Hyperemesis
n Presentasi Bokong
o Bumil dengan lintang
p Plasenta Previa
q Postmatur /Serotinus
r Riwayat SC
s Inersia Uteri
t Bumil Febris/Anemia
u Presentasi Kaki
v Prolaps Uteri
w Eklampsi
x Komplikasi lain/Pengapuran
placenta
y Distosia Bahu
z Atonia Uterus
aa Solusio Placenta
3 Persalinan dengan tindakan
a Ekstraksi Vakum
b Kuretase
c Plasenta Manual
Jumlah Kasus Maternal
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN JAWILAN
Jalan Raya Cikande-Rangkasbitung Km.10 Kecamatan Jawilan

Telepon 0812 8444 3213, email: Pkm_jawilan@yahoo.co.id

Kab.Serang-Banten 42177

4 Neonatal
a Asfiksia
b BBLR
c Ikterus
d Tetanus Neonatorum
e Atresia Ani
f Prematur
g Kelainan Kongenital Lain
Jumlah Kasus Neonatal Resti
NB : Keterangan diisi kematian dimana, diagnosa, dirujuk kemana, penolong persalinan, ANC oleh siapa.

*Penerima Bantuan Iuran (Masyarakat Miskin)

**Non Penerima Bantuan Iuran

Mengetahui,

Pengelola Program Kepala Puskesmas

( ) ( )