Format Pengkajian Askep KMB
Format Pengkajian Askep KMB
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. DATA BIOGRAFI
Biodata Pasien
a. Nama Pasien : Tn. A
b. Tempat/Tanggal Lahir : 40 thn
c. Status Perkawinan : kawin
d. Agama : islam
e. Suku Bangsa : Indonesia
f. Bahasa Yang Dipakai : Melayu (Indonesia)
g. Pendidikan Terakhir : SMA
h. Pekerjaan : Tani
i. Alamat Rumah : Desa Sungai Lilin
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1.) Keluhan Utama:......................................................
2.) Riwayat Kesehatan Sekarang ( PORST)
Pasien mengeluh buang air besar terdapat darah disertai muntah pasie tampak lemas dan disertai
nyeri pada abdomen. Tekan Darah 110/90, nadi 83x/menit. Pola BAB 6 kali/1hari.
4. KEBIASAAN SEHARI-HARI
b. Istirahat/Tidur b. Istirahat/Tidur
Normal Tidur hanya 4 jam malam
c. Eliminasi c. Eliminasi
Pola Bab 2x sehari Pola Bab 6xper hari
Bak kurang lebih 3xsatu hari Pola Bak 4xper hari
Konsintensi tinja keras Konsitensi tinja cair bercampur darah
d. Aktifitas d. Aktifitas
Bekerja bersawah Lebih banyk berbaring di tempat tidur
e. Personal Higiene e. Personal Higiene
Biasanya pasien mandi 3xsehari, dan sikat Klien hanya sekedar membersihkan atau
gigi setiap mandi. mengelap sebagian tubuhnya dengan
handuk basah, namun pola sikat gigi
menjadi 2x satu hari, dibantu dengan
keluarga.
6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Penampilan Umum
1.) Tingkat Kesadaran : compus mentis GCS: 6E:F4M:4
2.) Tinggi Badan : 170 cm
3.) Berat Badan : 65 kg
4.) Ciri-ciri Tubuh : tinggi, berisi
5.) Lain-lain :-
b. Tanda-tanda vital
1.) Tekanan darah : 110/90 mmHg
2.) Denyut Nadi : 62 x per menit
3.) Suhu : 360 C
4.) Pernafasan : 19 x per menit
d. Mata
1.) Ketajaman : normal, pasien mampu melihat dengan jelas
2.) Kelopak Mata : tidak ada edema dan sianosis
3.) Schelera : iterik
4.) Pupil : reflek terhadap cahaya
5.) Konjugtiva : anemis, terlihat pucat
6.) Pergerakan Bola Mata : mampu mengikuti arah pandang yang ditentukan perawat
7.) Lapangan pandang : normal 60/60
8.) Refleks Kornea : normal jika diberi rangsangan
9.) Peradangan : tidak ada peradangan yang dirasakan
10.) Alat Bantu : tidak ada yang digunakan
11.) Keluhan : tidak ada keluhan pada mata
e. Hidung
1.) Struktur : simetris
2.) Fungsi penciuman : baik, mampu mencium semua aroma disekitarnya
3.) Membran mukosa : lembab
4.) Sinus frontalis : baik
5.) Sinus Maksilaris : baik
6.) Perdarahan : tidak ada pendarahan
7.) Keluhan : tidak ada keluhan
f. Telinga
1.) Struktur : simetris
2.) Fungsi : baik
3.) Ceruman : dikit
4.) Cairan Telinga : tidak ada
5.) Telinga Dalam : normal
6.) Telinga Luar : normal
7.) Alat Bantu : tidak menggunakan alat bantu
8.) Keluhan : tidak ada keluhan
g. Mulut dan Kerongkongan
1.) Keadaan bibir : lembab
2.) Keadaan Gusi : baik
3.) Keadaan gigi : sedikit kotor
4.) Keadaan lidah : sedikit kotor
5.) Kemampuan bicara : kurang
6.) Fungsi mengunyah : normal
7.) Fungsi menelan : sedikit sulit
8.) Fungsi mengecap : ada perubahan tidka bisa merasakan dengan baik
9.) Kerongkongan : baik
10.) Suara : Pelan dan terdengar lemas
11.) Keluhan : tidak ada
h. Leher
1.) Struktur : simetris tidak ada peradangan
2.) Trakea : tidak ada peradangan
3.) Kelenjar Thyroid : normal tidak ada pembengkakkan
4.) Pena Jugularis : membendung
5.) Kelenjar Getah Bening : tidak ada pembengkakkan
6.) Keluhan : tidak ada
i. Dada
1.) Struktur : simetris
2.) Payudara : tidak dikaji
3.) Aksila : normal tidak ada benjolan edema sianosis
4.) Pernafasan
a. Pola Nafas : regular
b. Frekuensi Nafas : 19 x per menit
c. Kualitas Nafas : normal
d. Bunyi Nafas : Vesikuler
e. Penggunaan Otot : tidak ada
f. Pernafasan tambahan :-
g. Batuk : tidak ada batuk
h. Sputum : tidak ada sputum
i. Keluhan lain : tidak ada keluhan
5.) Cardivaskuler :
a. Ukuran jantung : tidak dikaji
b. Denyut Jantung : 83 x per menit
c. Bunyi Jantung : tidak ada kelainan (S1S2)
d. Palpitasi : tidak palpitasi
e. Edema : tidak ada edema (pembengkakkan)
f. Sianosis : tidak ada sianosis (kebiruan)
g. Keluhan lainnya : tidak ada keluhan
j. Abdomen :
1.) Struktur : simetris
2.) Bising Usus : normal (11-12 x per menit)
3.) Keluhan Hepar : normal
4.) Keadaan lambung: tidak dikaji
5.) Keadaan Ginjal : tidak dikaji
6.) Kandung kemih : tidak dikaji
7.) Nyeri Tekan : pasien nyeri tekan pada abdomen
8.) Benjolan : terdapat benjolan pada abdomen
9.) Kembung : tidak ada kembung
10.) Ascites : tidak ada penumpukan cairan
11.) Keluhan lain : terdapat nyeri
k. Genitalia
1.) Laki-laki
a. Struktur : tidak dikaji
b. Rambut pubis : tidak dikaji
c. Scrotum : tidak dikaji
d. Penis : tidak dikaji
e. Tentis : tidak dikaji
f. Seksualitas : tidak dikaji
g. Kelainan Seksual : tidak dikaji
h. Keluhan lainnya : tidak dikaji
2.) Wanita
a. Struktur : tidak dikaji
b. Rambut Pubis : tidak dikaji
c. Libia mayora : tidak dikaji
d. Libia minora : tidak dikaji
e. Orivisum Uretra : tidak dikaji
f. Vagina : tidak dikaji
g. Keputihan : tidak dikaji
h. Peradangan : tidak dikaji
i. Penggunaan alat KB : tidak dikaji
j. Keluhan lain : tidak dikaji
l. Rectum
1.) Struktur : tidak normal
2.) Pigmentasi : coklat
3.) Hemaroit : ada terdapat benjolan
4.) Ekskoriasi : kental
5.) Abses : banyak
6.) Kista atau Massa : tidak ada
7.) Keluhan : nyeri
m. Esteremitas
1.) Atas
a. Struktur : simetris
b. Kekuatan otot : lemah
c. Tonus Otot : normal kembali dalam 4 detik
d. Rentang gerak : terbatas
e. Kecacatan : tidak ada kecacatan
f. Nyeri : tidak ada nyeri pada estremitas
g. Troma Atau Factur : tidak ada troma atau factur
h. Persedian : normal, bentuk sendi normal
i. Deformitas : normal, tidak deformitas
j. Kejang : tidak ada kejang
k. Gangguan Motorik (Kelumpuahan) : Tidak ada gangguan
l. Pemasangan infuse : terpasang sebelah kanan RL 20 tetes per menit
m. Lain-lain :-
2.) Bawah
a. Struktur : simetris
b. Kekuatan otot : lemah
c. Tonus otot : normal kembali dalam 5 detik
d. Keterbatasab gerak : tidak ada
3.)
n. Punggung
o. Kulit
7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
8. PROGRAM PENGOBATAN MEDIS
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
9. CATATAN TAMBAHAN
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
ANALISIS DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL NO DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF TANGGAL
DITEGAKKAN TERATASI
RENCANA KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN