BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Salah satu aspek utama dalam pemberian asuhan keperawatan adalah

memepertahankan integriras kulit. Intervensi perawatan kulit yang terencana dan

konsisten merupakan intervensi penting untuk menjamin perawatan yang

berkualitas tinggi (Hoff, 1989). Gangguan integritas kulit terjadi akibat tekanan

yang lama, iritasi kulit atau imobilisasi, sehingga menyebabkan terjadi dekubitus.

Oleh karena itu sebagai perawat kita harus mengenal tentang dekubitus sehingga

dapat mencegah dan mengenal gejala awal dari dekubitus.

Dekubitus merupakan problem yang serius karena dapat mengakibatkan

meningkatnya biaya, lama perawatan dirumah sakit karena memperlambat

program rehabilitasi bagi penderita (Potter, Perry, 2005). Selain itu dekubitus juga

dapat menyebabkan nyeri yang berkepanjangan, rasa tidak nyaman, tergangu dan

frustasi yang menghinggapi para pasien dan meningkatkan biaya dalam

penaganan.

Dan angka kejadian Luka Dekubitus (ulkus) di Indonesia mencapai 33,3%.

Angka ini lebih tinggi dari Negara Asia lainnya. Langkah pertama dalam

mencegah terjadinya luka adalah mengidentifikasi faktor resiko luka dekubitus.

Usia juga dapat mempengaruhi terjadinya luka dekubitus. Usia lanjut atau lansia

(>50th) mudah sekali untuk terjadi luka dekubitus. Hal ini karena pada usia lanjut

terjadi perubahan kualitas kulit dimana adanya penurunan elastisitas, dan

1
kurangnya sirkulasi darah pada dermis, Ketika pasien berbaring atau duduk maka

berat badan berpindah pada penonjolan tulang. Semakin lama tekanan diberikan,

semakin besar resiko kerusakan kulit (Marison Maya, 2004)

B. Tujuan Penulisan

1) Tujuan Umum

Tujuanumum dari penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui tentang

apa sebenarnya Dekubitus ditinjau dari konsep medis.

2) Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penulisan makalah ini yaitu untuk mengetahui konsep
dasar dan tindakan asuhan keperawatan Dekubitus mulai dari
pengakajian sampai evaluasi.

C. Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan makalah ini yaitu memberikan pengetahuan kepada

pembaca tentang apa sebenarnya Dekubitus itu serta bagaimana pencegahan dan
penanggulangannya, khususnya bagi mahasiswa dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada pasien Dekubitus

2
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika

jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal

dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP],

1989,).

Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4

(1995). Margolis menyebutkan “definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan

struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang

berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan

waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas

kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi

ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami

gangguan tingkat kesadaran.”

Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah

kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit

yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan

dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam

jangka panjang (Harlim, 2009).

3
 Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan

terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu

sirkulasi (Harnawatiaj, 2008).

Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang

disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana,

2008).

B. Etiologi

1. Primer :

a. Iskemia

b. Tekanan intra okuler dan supra kapiler.

c. Dilatasi pembuluh darah.

2. Sekunder

a. Gangguan saraf vasomotorik, sensorik dan motorik.

b. Malnutrisi

c. Anemia

d. Infeksi

e. Hygiene yang buruk.

f. Kemunduran mental dan penurunan kesadaran

4
C. Klasifikasi

Salah satu cara yang paling dini untuk mengklasifikasikan dekubitus adalah

dengan menggunakan system nilai atau tahapan menurut (Patricia A.potter &

Anne Griffin Perry,2006)

1. Tahap I

Eritema tidak pucat pada kulit utuh,lesi ulkus kulit yang di perbesar.kulit

tidak berwarna,hangat,atau keras juga dapat menjadi indikator.

2. Tahap II

Hilangnya sebagian ketebalan kulit meliputi epidermis atau dermis.ulkus

superfisial dan secara klinis terlihat seperti abrasi,lecet,atau lobang yang

dangkal.

3. Tahap III

Hilangnya seluruh ketebalan kulit meliputi jaringan subkutan yang rusak

atau nekrotik yang mungkin akan melebar ke bawah,tapi tidak melampaui

fascia yang berada di bawahnya.ulkus secara klinis terlihat seperti lubang

yang dalam atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.

4. Tahap IV

Hilangnya seluruh ketebalan kulit disertai destrubsi ekstensif;nekrosis

jaringan;atau kerusakan otot,tulang,atau struktur penyangga(misal

tendon,kapsul sendi).

5
D. Patofisiologi

Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan

sekunder. Faktor primer tekanan dari luar yang menimbulkan iskmeik setempat.

Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arteriol adalah 32 mmHg dan tekanan

ini dapat mencapai 60 mmHg. Efek destruksi jaringan yang berkaitan dengan

keadaan iskemik dapat terjadi dengan tekanan jaringan kapiler 32-60 mmHg yang

disebut tekanan suprakapiler. Jika tekanan suprakapiler tercapai akan terjadi aliran

darah, kapiler yang disusul dengan iskemik setempat.

Substansi H yang mirip dengan histami dilepaskan oleh sel yang iskemik dan

akumulasi metabolik, kalium, ADP dan asam laktat diduga sebagai faktor yang

menyebabkan dilatasi pembuluh darah.

Reaksi kompresi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut

masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2

jam.

6
 E. Pathway

Faktor Primer Faktor sekunder

Gangguan saraf, malnutrisis,

Tirah baring terlalu lama anemia, infeksi, hygiene buruk

Intoleransi aktifitas

Tekanan dari luar

Iskemik setempat

Pelepasan substansi H, akumulasi

metabolik, kalium, ADP dan asam laktat

Dilatasi pembuluh
darah

hipertemi

kemerahan

Kerusakan jaringan kulit

Nyeri kulit Resiko infeks

Kerusakan integrasi kulit

7
F. Manifestasi Klinis

1. Edema

2. Hiperemis

3. Kerusakan otot.

4. Kerusakan jaringan kulit.

5. Kemerahan.

G. Komplikasi

Komplikasi sering terjadi pada tahap 3 dan 4 walaupun dapat juga pada ulkus

yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi (sering brsifat

multibakterial, baik yang aerobik atau pun anerobik), keterlibatan jaringan tulang

dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis, artritis septik, septikemia,

anemia, hipoalbuminemia, bahkan kematian.

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Kultur dan analisis urin: Kultur ini dibutuhakan pada keadaan

inkontinensia untuk melihat apakah ada masalah pada ginjal atau infeksi

saluran kencing, terutama pada trauma medula spinalis.

2. Kultur Tinja: Pemeriksaan ini perlu pada keadaan inkontinesia alvi untuk

melihat leukosit dan toksin Clostridium difficile ketika terjadi

pseudomembranous colitis.

3. Biopsi: Biopsi penting pada keadaan luka yang tidak mengalami perbaikan

dengan pengobatan yang intensif atau pada ulkus dekubitus kronik untuk

8
 melihat apakah terjadi proses yang mengarah pada keganasan. Selain itu,

biopsi bertujuan untuk melihat jenis bakteri yang menginfeksi ulkus

dekubitus. Biopsi tulang perlu dilakukan bila terjadi osteomyelitis.

4. Pemeriksaan Darah: Untuk melihat reaksi inflamasi yang terjadi perlu

diperiksa sel darah putih dan laju endap darah. Kultur darah dibutuhkan

jika terjadi bakteremia dan sepsis.

5. Keadaan Nutrisi: Pemeriksaan keadaan nutrisi pada penderita penting

untuk proses penyembuhan ulkus dekubitus. Hal yang perlu diperiksa

adalah albumin level, prealbumin level, transferrin level, dan serum

protein level.

6. Radiologis: Pemeriksaan radiologi untuk melihat adanya kerusakan tulang

akibat osteomyelitis. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan sinar-X,scan

tulang atau MRI.

I. Penalaksanaan

1. Dekubitus tahap I:

a. Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis;

b. Kulit yang kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan

sabun, diberi lotion, kemudian dimassase 2-3 kali/hari.

2. Dekubitus tahap II

a. Dimana sudah terjadi ulkus yang dangkal;

b. Perawatan luka harus memperhatikan syarat-syarat aseptik dan

antiseptik.

9
 c. Daerah bersangkutan digesek dengan es dan dihembus dengan udara

hangat bergantian untuk meransang sirkulasi.

d. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga untuk meransang

tumbuhnya jaringan muda/granulasi,

e. Penggantian balut dan salep ini jangan terlalu sering karena malahan

dapat merusakkan pertumbuhan jaringan yang diharapkan.

3. Dekubitus tahap III

a. Dengan ulkus yang sudah dalam, menggaung sampai pada bungkus otot

dan sering sudah ada infeksi;

b. Usahakan luka selalu bersih dan eksudat disusahakan dapat mengalir

keluar.

c. Balut jangan terlalu tebal dan sebaliknya transparan sehingga permeabel

untuk masukknya udara/oksigen dan penguapan.

d. Kelembaban luka dijaga tetap basah, karena akan mempermudah

regenarasi sel-sel kulit.

e. Jika luka kotor dapat dicuci dengan larutan NaCl fisiologis.

f. Antibiotik sistemik mungkin diperlukan.

4. Dekubitus tahap IV

a. Dengan perluasan ulkus sampai pada dasar tulang dan sering pula

diserta jaringan nekrotik;

b. Semua langkah-langkah diatas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik

yang adal harus dibersihkan, sebab akan menghalangi pertumbuhgan

jaringan/epitelisasi.

10
c. Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk usaha ini, dengan tujuan

mengurangi perdarahan, dibanding tindakan bedah yang juga

merupakan alternatif lain. Setelah jaringan nekrotik dibuang danluka

bersih, penyembuhan luka secara alami dapat diharapkan.

d. Beberapa usaha mempercepat adalah antara lain dengan memberikan

oksigenisasi pada daerah luka,

e. Tindakan dengan ultrasono untuk membuka sumbatan-sumbatan

pembuluh darah dan sampai pada transplantasi kulit setempat.

f. Angka mortalitas dekubitus derajat IV ini dapat mencap

11
 BAB III

TINJAUAN KEPERAWATAN

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

I. Identitas Pasien

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku / bangsa :

Tanggal masuk :

Diagnosa medis :

Ruang / kelas :

Tanggal pengkajian :

Alamat :

II. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

12
 Hubungan dengan klien :

Alamat :

2. Keluhan Utama

Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari

pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu

adanya rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang

menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,

bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi

ulkus decubitus (Bouwhuizen , 1986 ).

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi

keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat atau

memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai dan

upaya- upaya yang telah dilakukan perawat disini harus menghubungkan

masalah kulit dengan gejalanya seperti: gatal, panas, mati rasa,

immobilisasi, nyeri, demam, edema, dan neuropati ( Carpenito , L.J , 1995)

4. Riwayat Personal dan Keluarga

a. Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka

dapat dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti :

DM, alergi, Hipertensi ( CVA ).

13
 b. Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien.

Hal ini untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit

merupakan manifestasi dari penyakit sistemik seperti : infeksi kronis,

kanker, DM

5. Riwayat Pengobatan

Apakah klien pernah menggunakan obat- obatan. Yang perlu dikaji

perawat yaitu:

a. Kapan pengobatan dimulai.

b. Dosis dan frekuensi.

c. Waktu berakhirnya minum obat

6. Riwayat Diet

Yang dikaji yaitu berat badan, tinggi badan, pertumbuhan badan dan

makanan yang dikonsumsi sehari- hari. Nutrisi yang kurang adekuat

menyebabkan kulit mudah terkena lesi dan proses penyembuhan luka yang

lama.

7. Status Sosial Ekonomi

Untuk mengidentifikasi faktor lingkungan dan tingkat perekonomian yang

dapat mempengaruhi pola hidup sehari- hari, karena hal ini memungkinkan

dapat menyebabkan penyakit kulit.

14
8. Aktivitas Sehari- Hari

Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka bukan terjadi

ulkus pada daerah yang menonjol karena berat badan bertumpu pada

daerah kecilyang tidak banyak jaringan dibawah kulit untuk menahan

kerusakan kulit. Sehingga diperlukan peningkatan latihan rentang gerak

dan mengangkat berat badan. Tetapi jika terjadi paraplegi maka akan

terjadi kekuatan otot tidak ada (pada ekstremitas bawah), penurunan

peristaltik usus (terjadi konstipasi), nafsu makan menurun dan defisit

sensori pada daerah yang paraplegi.

9. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau

cemas akibat adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah normal, nadi cepat, suhu meningkat dan respirasi rate

meningkat.

c. Pemeriksaan Kepala Dan Leher

1. Kepala Dan Rambut

Pemeriksaan meliputi bentuk kepala, penyebaran dan perubahan

warna rambut serta pemeriksaan tentang luka. Jika ada luka pada

15
 daerah tersebut, menyebabkan timbulnya rasa nyeri dan kerusakan

kulit.

2. Mata

Meliputi kesimetrisan, konjungtiva, reflek pupil terhadap cahaya dan

gangguan penglihatan.

3. Hidung

Meliputi pemeriksaan mukosa hidung, kebersihan, tidak timbul

pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret.

4. Mulut

Catat keadaan adanya sianosis atau bibir kering.

5. Telinga

Catat bentuk gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan

dan serumen. Pada penderita yang bet rest dengan posisi miring

maka, kemungkinan akan terjadi ulkus didaerah daun telinga.

6. Leher

Mengetahui posisi trakea, denyut nadi karotis, ada tidaknya

pembesaran vena jugularis dan kelenjar linfe.

16
d. Pemeriksaan Dada Dan Thorax

Inspeksi bentuk thorax dan ekspansi paru, auskultasi irama pernafasan,

vokal premitus, adanya suara tambahan, bunyi jantung, dan bunyi

jantung tambahan, perkusi thorax untuk mencari ketidak normalan pada

daerah thorax.

e. Abdomen

Bentuk perut datar atau flat, bising usus mengalami penurunan karena

inmobilisasi, ada masa karena konstipasi, dan perkusi abdomen

hypersonor jika dispensi abdomen atau tegang.

f. Urogenital

Inspeksi adanya kelainan pada perinium. Biasanya klien dengan ulkus

dan paraplegi terpasang kateter untuk buang air kecil.

g. Muskuloskeletal

Adanya fraktur pada tulang akan menyebabkan klien bet rest dalam

waktu lama, sehingga terjadi penurunan kekuatan otot.

h. Pemeriksaan Neurologi

Tingkat kesadaran dikaji dengan sistem GCS. Nilainya bisa menurun

bila terjadi nyeri hebat (syok neurogenik) dan panas atau demam tinggi,

mual muntah, dan kaku kuduk.

17
i. Pengkajian Fisik Kulit

Inspeksi kulit: pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk

membran mukosa, kulit kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang

perlu dikaji yaitu warna, suhu, kelembaban, kekeringan, tekstur kulit

(kasar atau halus), lesi, vaskularitas.

1. Yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu: warna, aliran darah,

suhu badan, turgor kulit.

Lesi yang dibagi dua yaitu :

a. Lesi primer, yang terjadi karena adanya perubahan pada

salah satu komponen kulit

b. Lesi sekunder adalah lesi yang muncul setelah adanya

lesi primer.

Gambaran lesi yang harus diperhatikan oleh perawat yaitu warna,

bentuk, lokasi, ukuran.

2. Edema: selama inspeksi kulit, perawat mencatat lokasi, distribusi

dan warna dari daerah edema.

3. Kelembaban lingkungan kering atau lembab.

18
10. Diagnosa keperawatan

No Dx Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Kerusakan Integritas Kulit Tujuan 1. Lakukan perawatan luka 1. Mencegah terpajan dengan organisme

Yang Berhubungan luka dekubitus mengalami dengan tehnik aseptik dan infeksius, mencegah kontaminasi silang,

Dengan Kerusakan perbaikan bahkan antiseptik. menurunkan resiko infeksi.

Mekanis Dari Jaringan mengalami penyembuhan 2. Observasi ukuran, warna, 2. Untuk mengetahui sirkulasi pada daerah

Sekunder Akibat Tekanan, kriteria hasil: kedalaman luka, jaringan yang luka

Pencukuran Dan Gesekan. 1. Integritas jaringan: Kulit nekrotik dan kondisi sekitar 3. Kalori (3.000-5.000/hari), protein, dan

dan Membran Mukosa: luka. vitamin yang dibutuhkan untuk memenuhi

Keutuhan struktural dan 3. Kolaborasi dengan ahli gizi peningkatan kebutuhan metabolik,

fungsi biologis normal dari untuk memberikan diet TKTP mempertahankan berat badan, dan

kulit serta membrane dengan tambahan vitamin, jika mendoron g regerasi jaringan, sebaiknya

mukosa. tidak ada komplikasi dari rute oral untuk mengembalikan fungsi

2. Penyembuhan luka: Tujuan pasien. GI.

Primer: Rentang 4. Ajarkan/ lakukan ROM sesuai 4. menegencangkan jaringan parut dan

19
 regenarasi sel dan
jaringan setelah
penutupan luka.
3. Penyembuhan luka:
Tujuan Sekunder: Rentang 6. Identifikasi derajat
regenarasi sel dan jaringan
pada luka terbuka.
2 Nyeri berhubungan Tujuan
dengan proses inflamasi, setelah dilakukan
iskemia jaringan/nekrosis intervensi keperawatan
dalam waktu 1 x 24 jam
diharapakan klien
menyatakan nyeri
berkurang.
toleransi pasien, diawali secara kontaktur; meningkatkan pemeliharaan
pasif kemudian aktif. fungsi otot/sendi dan menurunkan
5. Observasi tanda- tanda vital kehilangan kalsium dari tulang.
dan perhatikan adanya dema 5. Demam mengidentifikasikan adanya
infeksi
perkembangan luka tekan 6. Mencegah atau mengontrol infeksi.
(ulkus)
7. Untuk mengetahui pengobatan khusus
7. Kolaborasi:
infeksi luka.
a. Beri antibiotik oral,topical, dan
intra vena sesuai indikasi.
1. Balut luka sesegera mungkin 1. Suhu berubah dan gesekan udara dapat
Tinggikan ekstremitas yang menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan
terdapat luka secara periodik. ujung kulit.
2. Beri tempat tidur yang dapat 2. Untuk menurunkan pembentukan edema,
diubah ketinggiannya. menurunkan ketidaknyamanan
3. Ubah posisi dengan sering dan 3. Peninggian linen dari luka membantu
ROM secara pasif maupun menurunkan nyeri
20
 Kriteria hasil: aktif sesuai indikasi. 4. Menurunkan kekakuan sendi
klien mengatakan nyeri 4. Perhatikan lokasi nyeri dan 5. Perubahan lokasi/ intensitas nyeri
hilang, skala nyeri 1-3, intensitas. mengindikasikan terjadinya komplikasi.
menunjukkan wajah tidak 5. Berikan tindakan kenyamanan 6. Meningkatkan relaksasi, menurunkan
meringis. seperti pijatan pada area yang tegangan otot
tidak sakit, perut, posisi dengan 7. Memfokuskan kembali perhatian,
sering. meningkatkan relaksasi dan meningkatkan
6. Dorong penggunaan tehnik rasa kontrol.
manajemen stress. 8. Kekurangan tidur meningkatkan persepsi
7. Tingkatkan periode tidur tanpa nyeri
gangguan.Kolaborasi: 9. Untuk mengurangi rasa nyeri yang ada
Berikan analgesik sesuai indikasi. pemajangan ulkus dekubitus terhadap

3 Resiko Terhadap Infeksi Tujuan 1. Pantau terhadap tanda- tanda 1. Respon jaringan terhadap infiltrasi patogen
YangBerhubungan tidak terjadi infeksi infeksi( rubor, dolor, kalor, dengan peningkatan aliran darah dan aliran
kerusakan /hilangnya kriteria hasil: fungsiolesa) limfe(edema, merah, bengkak)
barier pertahanan tubuh 1. Infeksi tidak terjadi. 2. Observasi tanda- tanda vital 2. Patogen yang bersirkulasi merangsang
(kulit). 2. Tanda- tanda vital ( suhu, respirasi rate, nadi, hipotalamus untuk menaikkan suhu tubuh
dalam batas normal. tensi) 3. Mencegah terjadinya infeksi silang dari
3. Luka mengalami 3. Cuci tangan sebelum dan lingkungan luka ke dalam luka
granulasi. sesudah melakukan tindakan. 4. Mencegah terjadinya invasi kuman dan

21
4. Lakukan rawat luka dengan kontaminasi bakteri.
tehnik aseptik dan antiseptic 5. Nutrisi dapat meningkatkan daya tahan
5. Anjurkan klien untuk tubuh dan mengganti jaringan yang rusak
menghabiskan porsi yang dan mempercepat proses penyembuhan
tersedian terutama tinggi 6. Sesuatu yang kotor merupakan media yang
protein dan vitamin C. baik bagi kuman
6. Jaga personal higiene 7. Peningkatan leukosit dan LED merupakan
klien( badan, tempat, pakaian) indikasi terjadinya infeksi
7. Kolaborasi dengan tim 8. Kalori (3.000-5.000/hari), protein, dan
medisdalam penentuan vitamin yang dibutuhkan untuk memenuhi
antibiotik dan pemeriksaan peningkatan kebutuhan metabolik,
leukosit dan LED mempertahankan berat badan, dan
8. Kolaborasi dengan ahli gizi mendoron g regerasi jaringan, sebaiknya
untuk memberikan diet TKTP rute oral untuk mengembalikan fungsi GI.
dengan tambahan vitamin, jika
tidak ada komplikasi dari
pasien.

22
11. Implementasi

Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang

meliputi tindakan- tindakan yang direncanakan oleh perawat yang diberikan pada klien.

Pelaksanaan tindakan pada klien dengan gangguan sistem integumen diperlukan untuk

meminimalkan terjadinya komplikasi, perluasan area yang terjadi ulkus. Untuk

keberhasilan tindakan maka dipeelukan partisipasi dari klien dan kelurga (Aziz, H.

2002).

12. Evaluasi

Evaluasi adalah proses keperawatan yang menyangkut pengumpulan data subyetif dan

obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelaksanaan keperawatan sudah tercapai

atau belum, masalah apa yang perlu dipecahkan atau dikaji, direncanakan atau dinilai

kembali. Evaluasi bertujuan memberikan umpan balik terhadap rencana keperawatan

yang disusun. Penilaian dilakukan oleh perawat, klien dan juga teman sejawat. Penilaian

ini memberikan kemungkinan yaitu masalah teratasi, masalah teratasi sebagian, masalah

belum teratasi, dan muncul masalah baru. Ini bermanfaat untuk mengadakan perubahan,

perbaikan rencana keperawatan sehingga tindakan keperawatan dapat dimodifikasi

(Nurachman, Elly, 2001).

Hasil Evaluasi dari Askep yang diberikan pada pasien dekubitus diharapkan antara lain

dapat berupa:

1. Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor penyebab luka dekubitus;

menunjukkan kemajuan penyembuhan.

2. Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat.

23
3. Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan massa otot.

4. Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap fekal atau urine drainage.

5. Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk tujuan pemulangan dan

perawatan pasien dirumah.

24
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan

Ulkus dekubitus adalah suatu keadaan kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh
iskemia pada kulit (kutis dan sub-kutis) akibat tekanan dari luar yang berlebihan.

Dua hal utama yang berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan, yaitu faktor
tekanan dan toleransi jaringan (kelembaban dan gesekan)

Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah
satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara dua tekanan).

Luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam ( top-down) juga
dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya
adanya kerusakan pada permukaan kulit.

Pemeriksaan diagnostic diarahkan terhadap kultur dan albumin serum

Penatalaksanan medis meliputi, perawatan luka dekubitus, terapi fisik, terapi obat, terpai
diet. Pengkajian kulit dan jaringan yang dilakukan secara teliti dan identifikasi factor resiko
perlu dikakukan untuk menurunkan peluang terjadinya dekubitus.

Diagnosa keperawatan dikembangkan berdasarkan data pengkajian dan juga meliputi

penyebab masalah yang dialami klien

Intervensi dan implementasi dilakukan sesuai dengan pengakajian dan diagnose yang
tepat.

Evaluasi dalam askep dekubitus antara lain keefektifan tindakan, peran anggota keluarga
untuk membantu mobilisasi pasien, kepatuhan pengobatan dan mengefaluasi masalah baru
yang kemungkinan muncul.

25
B. Saran

Dalam melakukan tindakan keperawatan, perawat harus dapat menjaga pasisi pasien
yang tepat agar dapat menurunkan efek tekanan dan melindungi kulit dari gaya gesekan

Pencegahan terhadap terjadinya dekubitus harus lebih diperhatikan dan diutamakan

dalam melakukan tindakan keperawatan karena pengobatannya membutuhkan waktu dan
biaya yang cukup besar

Perkiraan terhadap dekubitus dapat difokuskan pada klien beresiko terbesar mengalami
gangguan integritas kulit

26
 DAFTAR PUSTAKA

Potter & Perry (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan

Praktik. Edisi 4, Vol. 2. Alih Bahasa: Renata Komalasari. Jakarta, EGC.

Marison Moya,(2004). Manajemen Luka. EGC, Jakarta

Harlim, 2009. Ulkus Dekubitus (Bedsores).

Harnawatiaj, 2008. Dekubitus.

Ratna Kalijana, 2008

Patricia A.potter & Anne Griffin Perry.2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4

Volume 2. EGC: Jakarta.

Bo Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa Keperawatan Aplikasi Pada Praktek Klinik.

Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta uwhuizen, M. 1986. Ilmu

Keperawatan (verpleegkunde zv). EGC: Jakarta.

Nurachman, Elly. (2001). Nutrisi Dalam Keperawatan. Jakarta : Sagung Seto.

27
28