Nama Pasien :

Umur : L / P *)
Pengkajian Keperawatan
No. RM :
Rawat Inap Tanggal :

Pukul :

Ruangan :

Beri Tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien

Pengkajian diambil dari : Pasien Orang Lain, nama : …………………… Hubungan :

……………………

Tanggal Pengkajian : ……… / ………… / 20……. Pukul : ………………

Hasil pemeriksaan yang dibawa oleh keluarga :

Laboratorium Radiologi Diagnostik Lain Tidak Ada

Obat-obatan dari rumah :

No. Nama Obat Dosis & Frekuensi Jumlah

1.
2.
3.

4.

5.
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi : …………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………..

No. Telp / HP yang dapat dihubungi : ……………………………………………………………………

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………

1. Riwayat kesehatan sekarang (PQRST) : …………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Diagnosis masuk : ……………………………………………………………………………………….
2. Riwayat penyakit yang pernah dialami : …………………………………………………………………
a. Dirawat : Ya Tidak
Alasan Dirawat/Tahun : ………………………………………………………………………..
 b. Operasi / tindakan : Ya, jenis&tahun ………………………………………………….

Tidak

3. Riwayat Kehamilan : G….. P…… A…… HPHT……………………..Haid : Teratur / tidak teratur *)

Ketergantungan terhadap : Obat-obatan Rokok Alkohol Tidak Ketergantungan

4. Riwayat Alergi : Ya, ……………………………………………………………………… Tidak

Transfusi darah : Ya, Waktu Terakhir : ………………………………………….. Tidak

Reaksi yang timbul : Ada, …………………………………………………………………… Tidak Ada

a. Kesadaran Kuantitatif
Skala Koma Glasgow : ………………………….. E………. M………. V………
b. Kesadaran Kualitatif : Compos Mentis Somnolent Sopor Koma

1. Tanda Vital : T : ……….. mmHg N : …………./menit P : …………./menit S : ……………°C

Nadi : Teratur Tidak teratur Kuat Lemah
Lokasi pengukuran : ……………….. Posisi saat diukur : ………………..

2. Rambut dan kepala : Bersih Kotor Ada benjolan Mudah tercabut Lain-lain
Luka, kondisi ……………………………. Lingkar kepala : ……………..CM

3. Mata : Tidak ada kelainan Sekret Lensa kontak Sclera ikterik Cekung
Conjunctiva pucat Photopobia Diplopia Ketajaman menurun
Reaksi pupil terhadap cahaya Lain-lain

4. Hidung : Tidak ada masalah Epistaksis Asimetris Lain-lain, ……………………

5. Telinga : Bersih Kotor Tinitus Sekret, warna………….dan bau

Pendengaran normal, tanpa alat bantu Dengan alat bantu

6. Mulut : Bersih Kotor Berbau Stomatitis Luka Sakit menelan

Labio : Mukosa, kering
Lidah : Bersih Kotor Hyperemik
Gigi : Bersih Kotor Karies Gigi palsu
Faring : Pembengkakan tonsil Hyperemik

7. Leher : Tidak ada kelainan Kaku kuduk Distensi vena jugularis Stoma
Pembesaran kelenjar tiroid Pembesaran kelenjar limfe Ada benjolan
8. Dada / thorax
a. Payudara : Tidak ada kelainan Ada benjolan Putting tenggelam
b. Paru – Paru
Bentuk dada : A-P / L : 1 : 2 Barell Chest Funnel Chest Pigeon Chest
Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
Pola pernapasan : Cheynestokes Kusmaul Eupnoe
Bunyi Napas : Vesikuler Ronchi / Rales Whezzing Stridor
Retraksi dada : Ya Tidak
c. Jantung : Ictus Cordis, lokasi………………..
Bunyi jantung : S1, S2, Murni, Reguler Murmur Gallop

9. Abdomen : Datar Ascites Cekung

Cembung Defans muscular Soepel Distensi abdomen
Hepatomegali Mual Muntah

Turgor : Baik Buruk

Bising Usus : Tidak ada Ada, frekuensi …………………… x/menit (kuat/lemah) *)

Stoma, Jenis : ……………………………….. Kondisi : ……………………………………

Vesika Urinaria : Teraba Tidak teraba

10. Genitalia : Kotor Bersih Edema

Pengeluaran Cairan : Tidak ada Ada, jumlah…………….. ml
Uretra : Hipospadia Sekret
Alat bantu berkemih : Tidak terpasang Dower/kondom kateter *), hari ke……….
Anus : Haemorhoid Lesi Perdarahan
11. Ektrenitas
Bentuk : Simetris Asimetris
Persendian : Kontraktur Pembengkakan
Kulit : Pucat Cyanosis Ichteric Lesi/luka, kondisi : …………..
Sirkulasi : Hangat Dingin Berkeringat CRT : ……………detik
Edema, grade : ……………………..
Kekuatan Motorik Kanan Kiri
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

12. Punggung
Bentuk tulang belakang : Lurus Lordosis Kifosis Skoliosis
Kulit : Lesi / luka, Kondisi : ……………………………………
Warna : Kemerahan Pucat Tidak ada kelainan
1. RESIKO JATUH (MORSE)
a. Dewasa (>14 tahun) Skor
Riwayat Jatuh di RS : Ya (2) Tidak (0)
IV Akses : Ya (1) Tidak (0)
Obat-obatan (anti hipertensi, sedatif, opioid) : Ya (1) Tidak (0)
Alat bantu berjalan : Tongkat/walker (1) Tidak perlu/bedrest (0)
Ada penyakit yang mengganggu keseimbangan saat berjalan : Ya (1) Tidak (0)
(misal : fraktur, cedera extremitas bawah, DM, hypertensi, vertigo, stroke, dll)
Apakah ada gangguan sensorik : Ya (1) Tidak (0)
(misal : buta,/gangguan penglihatan, tuli yang belum terkoreksi)

b. Anak – anak ( 0 – 14 tahun ) Skor

Riwayat jatuh di RS : Ya (2) Tidak (0)
Lama hari rawat : 0-5 hari (0) 6-10 hari (1) 11-15 hari (2) > 15 hari (3)
IV akses : Ya (1) Tidak (0)
Fisioterapi/terapi okupasi : Ya (1) Tidak (0)
Obat-obat anti kejang : Ya (1) Tidak (0)
Ada penyakit musculoskeletal / orthopedic : Ya (1) Tidak (0)
(misal : RA, Cerebral palsy, amputasi, dll)

2. FUNGSI NEURO CEREBRAL (KENYAMANAN)

Nyeri : Ya Tidak
Intensitas Sasaran
Lokasi Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang
(0-10) (0-10) Nyeri pencetus nyeri serangan menyebabkan
(A< B< C< D) (A< B< C< D) nyeri hilang
1.
2.
Nyeri mempengaruhi :

Tidur Aktifitas fisik Emosi Nafsu makan Konsentrasi

K Kualitas Pola Nyeri Hilang

E Terbakar, tumpul, Menetap, Istirahat, panas,
Y tertekan, berat, Intermitten dingin, obat-
tajam, kram obatan, lain-lain

3. KOMUNIKASI
a. Verbal : Normal Aphasia Gagap Parau
b. Non Verbal : Gambar Isyarat Tulisan
 V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI (Functional Status)

1. Pola Istirahat dan Tidur

Tidak ada kelainan Gelisah Sukar tidur
Tidur merasa segar sat bangun Tidur sering terbangun
Lama Tidur : Tidur Siang : ………. Jam Tidur Malam : ……….. jam
Hal-hal yang membantu cepat tidur :
Minum susu/teh Membaca Lampu dimatikan Mendengarkan musik
Lain-lain…………………………..

2. Makan dan Minum

a. Makan : …………… x/hari Jenis : …………………… Pantangan : ………………………..
Diet khusus : Ya Tidak Alat bantu makan : ……………………
b. Minum : ……………………. ml/hari Jenis : ……………………………………

3. Eliminasi
Frekuensi BAB : ………… x/hari Konsistensi : …………………….. Warna : ………………….
Frekuensi BAK : ………… x/hari Warna : ………………………..

4. Kebersihan Diri
Mandi : …………………x/hari Sikat gigi : ………………. x/hari Keramas : ………………..x/minggu
Gunting kuku : …………………. x/minggu

5. Olahraga : Ya, jenis : …………………….. Tidak

Takut terhadap therapy/ pembedahan/ lingkungan RS Marah/ tegang

Gelisah Mudah tersinggung

Menangis Cemas

Senang Tenang

Rendah diri Tidak mampu menahan diri

Sedih

1. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Tinggal bersama : Suami/ istri Orangtua Anak Saudara Keluarga Orang lain
3. Menjalankan ibadah : Ya Tidak Kadang-kadang
4. Keyakinan terhadap penyembuhan : ………………………………………………………….
5. Membutuhkan kehadiran pemuka agama/ teman : Ya Tidak
6. Agama : …………………………………………………………
 VIII. TINGKAT PENGETAHUAN (√ )

No. Pengetahuan Pasien tentang Kurang Cukup Baik

1. Penyakit yang diderita
2. Tindakan pengobatan & perawatan yang diberikan
3. Perencanaan diet dan menu
4. Perubahan aktifitas sehari-hari
5. Perawatan setelah dirumah
1. Tinggal dengan : ………………………………………………………………..
2. Rencana perawatan dirumah : Mandiri Bantuan orang lain
3. Alat kesehatan yang tersedia dirumah : ……………………………………………………………
1. Perawatan Dasar Kebutuhan Pendidikan
Personal higiene : Ya Tidak - Mandiri/Dibantu
Nutrisi : Ya Tidak - Diet : ……………………………
Aktifitas dan latihan : Ya Tidak - Fisioterapi : ………………...
Eliminasi : Ya Tidak -Jenis : …………………………..
Perubahan posisi : Ya Tidak -Mika/Miki : ………../jam
Kontrol lanjutan : Ya Tidak -Kontrol pada : ……………...
2. Pengobatan di rumah
Jenis obat dan penggunaannya : Ya Tidak
Hal yang perlu diperhatikan : Ya Tidak
3. Perawatan lanjut
Pemberian makan per NGT : Ya Tidak
Perawatan dower kateter : Ya Tidak
Pemeriksaan glukosa darah : Ya Tidak
Perawatan luka : Ya Tidak
Menyuntik insulin sendiri : Ya Tidak
Pemberian oksigenasi : Ya Tidak
4. Tingkat Pendidikan
SD SMP SMA Perguruan tinggi Tidak berpendidikan
5. Bahasa utama pasien/ keluarga
Bahasa sehari-hari : Indonesia Daerah/ asing *) : ………………………
6. Hambatan komunikasi
Tidak ada Aphasia motorik Aphasia sensorik Tuli
7. Pasien membutuhkan pendamping keluarga : Ya Tidak
8. Pasien bersedia menerima informasi : Ya Tidak