FORMAT C -1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : DESEMBER TAHUN : 2016

PUSKESMAS : PURWANTORO II KABUPATEN : WONOGIRI

KECAMATAN : PURWANTORO PROVINSI : JAWA TENGAH

Umur/Sex Vaksin Campak Tgl Diambil Klasifikasi Final

Tgl Timbul Hasil Specimen Diberi Keadaan
No. Epid Kasus Alamat Lengkap Sebelum Sakit Specimen Campak
Nama Anak Nama Orang Tua Vit A Akhir Bkn
/KLB (Desa/RT/RW) Rubella Camp
L P /
Brp Kali Tdk/Tdk Y / T (H/M) Klinis Lab (+) Rubela
Tahu Demam Rash Darah Urine Darah Urine Lab (+) Epd

NIHIL

Wonogiri, 10 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Purwantoro II

Periode KLB : Tgl 1 Desember s/d 30 Desember 2016

Penjelasan : Kolom 16
: Kolom 17 dr. Hj. SUPRIHATIN, MM
: Klasifikasi final diisi oleh kabupaten NIP. 19620702 198901 2 002