PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI
SURAT PERNYATAAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………...
Umur/Jenis Kelamin :………………………………………………………………………...
Alamat :……………………………………………….......................................
………………………………………………………………………...
Bukt diri/KTP :………………………………………………………………………...

Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan berupa :

Terhadap diri saya sendiri/suami/anak/ibu saya dengan:
Nama :………………………………………………………………………...
Umur/Jenis Kelamin :………………………………………………………………………...
Alamat :……………………………………………….......................................
………………………………………………………………………...
Bukt diri/KTP :………………………………………………………………………...
Dirawat di :………………………………………………………………………...
No.Rekam Medik :………………………………………………………………………...

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta resiko yang ditimbulkan telah
cukup dijelaskan oleh petugas kesehatan dan telah dimengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
Kota……………………Tanggal………............Buan……………………Tahun

Saksi Dokter/Perawat YangMembuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan

(…………………….) (……………………..) (………………………..)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
PEMERINTAH KOTA MAKASSAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TODDOPULI