Nama Mahasiswa : Atika Arifah

NPM : 131007010032

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Suarni
Umur : 62 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gelanggang Batuang
Tgl Masuk : 6 Februari 2018
Tgl Keluar : 13 Februari 2018

II. Anamnesa
 Keluhan Utama : Sesak napas meningkat sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit.
 Riwayat Penyakit Sekarang :
o Sesak napas meningkat sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sesak
menciut, sesak tidak dipengaruhi cuaca, emosi dan makanan. Sesak dipengaruhi
aktivitas. Sesak sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu. Serangan terjadi 3 kali
dalam seminggu.
o Batuk kering sejak 2 hari yang lalu.
o Nyeri dada (+) ketika batuk, nyeri pada dada sebelah kiri, nyeri tidak menjalar.
o Demam (-)
o Keringat malam (-)
o Penurunan berat badan (-)
o Nafsu makan menurun sejak 1 minggu yang lalu
o BAB dan BAK dalam batas normal
o Mual (-) muntah (-)

 Riwayat Penyakit Dahulu

o Riwayat minum OAT (-)
o Riwayat hipertensi sejak 7 tahun yang lalu
o Riwayat sakit jantung sejak 1 tahun yang lalu
o Riwayat asma (-)
  Riwayat Penyakit Keluarga
o Riwayat minum OAT (-)
o Riwayat asma (-)
o Riwayat hipertensi (-)
o Riwayat penyakit jantung (-)
o Riwayat DM (-)
 Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan :
o Pekerjaan : IRT
o Kebiasaan:
 Pasien memasak pakai kayu bakar selama 40 tahun
 Merokok (-)
 Narkoba (-)
 Alkohol (-)
III. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : CMC
Keadaan Umum : Sakit sedang
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Nafas : 25 x/menit
Suhu : 36,2⁰C
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 60 kg

 Kepala
o Mata
 Konjungtiva : anemis (-/-)
 Sklera : ikterik (-/-)
o Leher
 JVP : 5-2 cmH2O
 KGB : tidak ada pembesaran KGB
o Thorax
 Paru:
 Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
  Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kana sama
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
 Auskultasi : Rhonki (-/-), ekspirasi memanjang (+/+), wheezing (+/+)

 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba di RIC VI LMC sinistra 2 jari ke lateral
 Perkusi : Batas jantung kiri di RIC VI LMC sinistra 2 jari ke lateral
 Auskultasi : Irama reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
 Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit, sikatrik (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas
o Akral hangat (+)
o Edema (+) dikedua tungkai
o Sianosis (-)

IV. Laboratorium
- Hb : 14,8 g/dl
- Leukosit : 5.650 /mm3
- Trombosit : 189.000 /mm3
- Ureum : 55 mg/dl
- Creatinin : 1,54 mg/dl
- GDR : 165 mg%

V. Diagnosa Kerja
PPOK Eksaserbasi akut + Hipertensi Stage II

VI. Diagnosa Banding

- Asma Persisten sedang dalam serangan akut sedang
VII. Pemeriksaan Anjuran
- Spirometri
- Rontgen thorax PA

VIII. Tatalaksana
Non Farmakologi
- Bed rest
- Kurangi aktivitas
- Diet Rendah Garam
Farmakologi:
- O2 kanul nasal 3L/menit
- Drip Aminofilin 8 cc dalam RL 12 jam/kolf
- Nebu 3 x 1 : Ipratroprium bromide 0,5 + Salbutamol 2,5 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- Metilprednisolon 2 x 4 mg
- Amoxicilin 3 x 500 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Curcuma 2 x 200 mg
FOLLOW UP 7 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (+) berkurang
- Demam (-)
- Batuk kering (+) berkurang
- Nyeri dada (+) saat batuk
- Nafsu makan kurang
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 160/80 mmHg / 90 x/menit
- Nafas : 20 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi : Rhonki (-/-), ekspirasi memanjang (+/+), wheezing (+/+)
KESAN
PPOK Eksaserbasi akut + Hipertensi Stage II dalam perbaikan
ANJURAN
- O2 kanul nasal 3L/menit
- Drip Aminofilin 8 cc dalam RL 12 jam/kolf
- Nebu 3 x 1 : Ipratroprium bromide 0,5 + Salbutamol 2,5 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- Metilprednisolon 2 x 4 mg
- Amoxicilin 3 x 500 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Curcuma 2 x 200 mg
FOLLOW UP 8 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (+) berkurang
- Demam (-)
- Batuk kering (+) berkurang
- Nyeri dada (+) saat batuk mulai berkurang
- Nafsu makan kurang
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 160/80 mmHg / 88 x/menit
- Nafas : 20 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi : Rhonki (-/-), ekspirasi memanjang (+/+), wheezing (+/+) mulai
berkurang
KESAN
PPOK Eksaserbasi akut dalam perbaikan + Hipertensi Stage II
ANJURAN
- O2 kanul nasal 3L/menit
- Drip Aminofilin 8 cc dalam RL 12 jam/kolf
- Nebu 3 x 1 : Ipratroprium bromide 0,5 + Salbutamol 2,5 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- Metilprednisolon 2 x 4 mg
- Amoxicilin 3 x 500 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Curcuma 2 x 200 mg
FOLLOW UP 9 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (+) saat batuk
- Demam (-)
- Batuk kering (+) berkurang
- Nyeri dada (+) saat batuk mulai berkurang
- Nafsu makan baik
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 140/90 mmHg / 90 x/menit
- Nafas : 21 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi : Ekspirasi memanjang (+/+), wheezing (+/+) mulai berkurang
KESAN
PPOK Eksaserbasi akut dalam perbaikan + Hipertensi Stage II
ANJURAN
- O2 kanul nasal 3L/menit
- Drip Aminofilin 8 cc dalam RL 12 jam/kolf
- Nebu 3 x 1 : Ipratroprium bromide 0,5 + Salbutamol 2,5 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- Metilprednisolon 2 x 4 mg
- Amoxicilin 3 x 500 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Curcuma 2 x 200 mg
FOLLOW UP 10 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (+) berkurang
- Demam (-)
- Batuk kering (+) berkurang
- Nyeri dada (+) saat batuk mulai berkurang
- Nafsu makan baik
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 180/100 mmHg / 90 x/menit
- Nafas : 27 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi : Ekspirasi memanjang (+/+), wheezing (+/+) mulai berkurang
KESAN
PPOK Eksaserbasi akut dalam perbaikan + Hipertensi Stage II
ANJURAN
- O2 kanul nasal 3L/menit
- Drip Aminofilin 8 cc dalam RL 12 jam/kolf
- Nebu 3 x 1 : Ipratroprium bromide 0,5 + Salbutamol 2,5 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- Metilprednisolon 2 x 4 mg
- Amoxicilin 3 x 500 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Curcuma 2 x 200 mg
FOLLOW UP 12 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (+) berkurang
- Demam (-)
- Batuk kering (+) berkurang
- Nyeri dada (+) saat batuk mulai berkurang
- Nafsu makan baik
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 160/100 mmHg / 88 x/menit
- Nafas : 25 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi : Ekspirasi memanjang (+/+), wheezing (+/+) mulai berkurang
KESAN
PPOK Eksaserbasi akut dalam perbaikan + Hipertensi Stage II
ANJURAN
- O2 kanul nasal 3L/menit
- Drip Aminofilin 8 cc dalam RL 12 jam/kolf
- Nebu 3 x 1 : Ipratroprium bromide 0,5 + Salbutamol 2,5 mg
- Ambroxol 3 x 30 mg
- Metilprednisolon 2 x 4 mg
- Amoxicilin 3 x 500 mg
- Amlodipin 1 x 5 mg
- Curcuma 2 x 200 mg
FOLLOW UP 13 FEBRUARI 2018
ANAMNESIS
- Sesak nafas (+) berkurang
- Demam (-)
- Batuk kering (+) berkurang
- Nyeri dada (-)
- Nafsu makan baik
PEMERIKSAAN FISIK
- KU : sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- TD/Nadi : 120/80 mmHg / 84 x/menit
- Nafas : 23 x/menit
PARU
- Inspeksi : Simetris bilateral dalam keadaan statis dan dinamis
- Palpasi : Fremitus taktil kiri dan kanan sama
- Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
- Auskultasi : Ekspirasi memanjang (+/+) minimal, wheezing (-/-)
KESAN
PPOK Stabil
ANJURAN
- Kurangi aktivitas fisik
- Kurangi asupan garam
- Boleh pulang