A.

ANATOMI PEMBULUH DARAH OTAK

Otak terdiri dari sel-sel otak yang disebut neuron, sel-sel penunjang
yang dikenal sebagai sel glia, cairan serebrospinal, dan pembuluh darah.
Semua orang memiliki jumlah neuron yang sama sekitar 100 miliar, tetapi
koneksi di antara berbagi neuron berbeda-beda. Pada orang dewasa, otak
membentuk hanya sekitar 2% (sekitar 1,4 kg) dari berat tubuh total, tetapi
mengkonsumsi sekitar 20% oksigen dan 50% glukosa yang ada di dalam
darah arterial.
Otak harus menerima lebih kurang satu liter darah per menit, yaitu
sekitar 15% dari darah total yang dipompa oleh jantung saat istirahat agar
berfungsi normal. Otak mendapat darah dari arteri. Yang pertama adalah
arteri karotis interna yang terdiri dari arteri karotis (kanan dan kiri), yang
menyalurkan darah ke bagian depan otak disebut sebagai sirkulasi arteri
serebrum anterior. Yang kedua adalah vertebrobasiler, yang memasok
darah ke bagian belakang otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebrum
posterior. Selanjutnya sirkulasi arteri serebrum anterior bertemu dengan
sirkulasi arteri serebrum posterior membentuk suatu sirkulus willisi.
Ada dua hemisfer di otak yang memiliki masing-masing fungsi.
Fungsi-fungsi dari otak adalah otak merupakan pusat gerakan atau
motorik, sebagai pusat sensibilitas, sebagai area broca atau pusat bicara
motorik, sebagai area wernicke atau pusat bicara sensoris, sebagai area
visuosensoris, dan otak kecil yang berfungsi sebagai pusat koordinasi serta
batang otak yang merupakan tempat jalan serabutserabut saraf ke target
organ
 Gambar. Bagian otak dan fungsi otak

Jika terjadi kerusakan gangguan otak maka akan mengakibatkan

kelumpuhan pada anggota gerak, gangguan bicara, serta gangguan dalam
pengaturan nafas dan tekanan darah. Gejala di atas biasanya terjadi karena
adanya serangan stroke.
B. DEFINISI
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi
sirkulasi saraf otak.
Stroke non hemoragik atau stroke iskemik adalah tersunbatnya
pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau
keseluruhan terhenti.
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul
mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik.
C. KLASIFIKASI
Secara non hemoragik, stroke dapat dibagi berdasarkan manifestasi
klinik dan proses patologik (kausal):
1. Berdasarkan manifestasi klinis :
 a. Serangan Iskemik Sepintas/Transient Ischemic
Attack (TIA)
Gejala neurologik yang timbul akibat gangguan
peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24
jam.
b. Defisit Neurologik Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic
Neurological Deficit (RIND)
Gejala neurologik yang timbul akan menghilang
dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tapi tidak lebih dari
seminggu.
c. troke Progresif (Progressive Stroke/Stroke In Evaluation).
Gejala neurologik makin lama makin berat.
d. Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke).
Kelainan neurologik sudah menetap, dan tidak berkembang
lagi.
2. Berdasarkan kausal
a. Stroke Trombotik
Stroke trombotik terjadi karena adanya
penggumpalan pada pembuluh darah di otak. Trombotik
dapat terjadi pada pembuluh darah yang besar dan
pembuluh darah yang kecil. Pada pembuluh darah besar
trombotik terjadi akibat aterosklerosis yang diikuti oleh
terbentuknya gumpalan darah yang cepat. Selain itu,
trombotik juga diakibatkan oleh tingginya kadar kolesterol
jahat atau Low Density Lipoprotein (LDL). Sedangkan pada
pembuluh darah kecil, trombotik terjadi karena aliran darah
ke pembuluh darah arteri kecil terhalang. Ini terkait dengan
hipertensi dan merupakan indikator penyakit aterosklerosis.
b. Stroke Emboli/Non Trombotik
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari
jantung atau lapisan lemak yang lepas. Sehingga, terjadi
 penyumbatan pembuluh darah yang mengakibatkan darah
tidak bisa mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak.
D. ETIOLOGI
Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu :
1. Trombosis cerebral
Thrombosit ini terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak
yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti disekitarnya.
Keadaan yang dapat menyebabkan thrombosit cerebral :
a. Atherosklerosis/arterioskerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya ketentuan atau
elastisitas pembuluh darah.
b. Hypercoagulasi pada polysitemi adalah darah bertambah
kental, peningkatan viskositas hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis (radang pada arteri)
2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah
otak oleh darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal
dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem
arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala
timbul kurang dari 10-30 detik.
3. Haemortologi
Perdarahan intrakranial atau intra serebral termasuk
perdarahan dalam ruang sub arachnoid/kedalam jaringan otak
sendiri. Ini terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat
pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah
kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pengerasan dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan sehingga
otak akan membengkak, jaringan otak tertekan sehingga terjadi
infark otak, oedema dan mungkin hemiasi otak.
 4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac pulmonary arrest
c. CO turun akibat aritmia
5. Hypoksia setempat
a. Spasme arteri serebral yang disertai perdarahan sub
aradinoid
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.
Sedangkan faktor resiko pada stroke adalah :
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler : arteria koronaria, gagal jantung
kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif).
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
6. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
7. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merkok,
dan kadar estrogen tinggi)
8. Penyalahgunaan obat (kokain)
9. Merokok
10. Konsumsi alkohol
E. PATOFISIOLOGI
Mekanisme iskemik (non-hemoragik) terjadi karena adanya oklusi
atau sumbatan di pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke otak
sebagian atau keseluruhan terhenti. Keadaan tersebut menyebabkan
terjadinya stroke, yang disebut stroke iskemik. Stroke iskemik terjadi
karena tersumbatnya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah ke
otak sebagian atau keseluruhan terhenti. 80% stroke adalah stroke
Iskemik. Penyumbatan dapat terjadi karena penumpukan timbunan lemak
yang mengandung koleserol (plak) dalam pembuluh darah besar (ateri
karotis) atau pembuluh darah sedang (arteri serebri) atau pembuluh darah
 kecil. Plak menyebabkan dinding dalam arteri menebal dan kasar sehingga
aliran darah tidak lancar, mirip aliran air yang terhalang oleh batu. Darah
yang kental akan tertahan dan menggumpal (trombosis), sehingga
alirannya menjadi semakin lambat. Akibatnya otak akan mengalami
kekurangan pasokan oksigen. Jika kelambatan pasokan ini berlarut, sel-sel
jaringan otak akan mati. Tidak heran ketika bangun tidur, korban stroke
akan merasa sebelah badannya kesemutan. Jika berlanjut akan
menyebabkan kelumpuhan. Penyumbatan aliran darah biasanya diawali
dari luka kecil dalam pembuluh darah yang disebabkan oleh situasi
tekanan darah tinggi, merokok atau arena konsumsi makanan tinggi
kolesterol dan lemak. Seringkali daerah yang terluka kemudian tertutup
oleh endapan yang kaya kolesterol (plak). Gumpalan plak inilah yang
menyumbat dan mempersempit jalanya aliran darah yang berfungsi
mengantar pasokan oksigen dan nutrisi yang diperlukan otak.
F. MANIFESTASI KLINIS
1. Kehilangan motorik : stroke adalah penyakit neuron atas dan
mengakibatkan kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol
volunter pada salah satu sisi tubuh dapat menunjukan kerusakan
pada neuron atas pada sisi yang belawanan dari otak. Disfungsi
neuron paling umum adalah hemiplegi (paralisis pada salah satu
sisi tubuh) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan dan
hemiparises (kelemahan salah satu sisi tubuh)
2. Kehilangan komunikasi : fungsi otak lain yang yang dipengaruhi
oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi. Stroke adalah penyebab
afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat
dimanifestasikan oleh hal berikut :
a. Disatria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara
yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot
yang bertanggung jawab menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (kehilangan bicara), yang terutama
ekspresif atau reseptif.
 c. Apraksia, ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya.
3. Defisit lapang pandang, sisi visual yang terkena berkaitan dengan
sisi tubuh yang paralisis yaitu kesulitan menilai jarak, tidak
menyadari orang atau objek ditempat kehilangan penglihatan
4. Defisit sensori, terjadi pada sisi berlawanan dari lesi yaitu
kehilangan kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan
bagian tubuh
5. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik, bila kerusakan pada
lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori atau fungsi
intelektual mungkin terganggu. Disfungsi ini dapat ditunjukan
dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa
dan kurang motivasi.
6. Disfungsi kandung kemih, setelah stroke pasien mungkin
mengalami inkontenensia urinarius karena kerusakan kontrol
motorik.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Diagnostik
a. CT Scan (Computer Tomografi Scan) : Pembidaian ini
memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma adanya jaringan otak yang infark atau iskemia,
dan posisinya secara pasti. Hasil pemerikasaan biasanya
didapatkan hiperdens fokal, kadang pemadatan terlihat di
ventrikel atau menyebar ke permukaan otak.
b. Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab
stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi
arteri adanya titik okulasi atau raftur.
c. Magnatik Resonan Imaging (MRI) : Menunjukan daerah
yang mengalami infark, hemoragik.
d. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit
arteriovena.
 e. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar
lempeng pineal.
f. Elektro Encephalografi (EEG) : Mengidentifikasi masalah
didasarkan pada gelombang otak dan mungkin
memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
2. Pemeriksaan Laboratorium
a. Lumbal pungsi : pemeriksaan likuor merah biasanya
dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan
pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal
(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum,
kreatinin)
c. Pemeriksaan kimia darah : pada strok akut dapat terjadi
hiperglikemia.
d. Gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan
kemudian berangsur-rangsur turun kembali.
e. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada
darah itu sendiri.
H. PENATALAKSANAAN
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital
dengan melakukan tindakan sebagai berikut :
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan
pengisapan lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan
trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien,
termasuk untuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.\
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan
secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan
dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
 5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK. Dengan
meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala
yang berlebihan,
Pengobatan Konservatif :
1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara
percobaan, tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat
dibuktikan.Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid,
papaverin intra arterial.
2. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk
menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi
sesudah ulserasi alteroma.
3. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/
memberatnya trombosis atau emboli di tempat lain di sistem
kardiovaskuler.
Pengobatan Pembedahan :
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher.
2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.
3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma
I. DISCHARGE PLANNING
1. Mencegah terjadinya luka di kulit akibat tekanan.
2. Mencegah terjadinya kekakuan otot dan sendi.
3. Memulai latihan dengan mengaktifkan batang tubuh atau torso.
4. Mengontrol faktor resiko stroke.
5. Diet rendah lemak, garam, berhenti merokok.
6. Kelola stres dengan baik.
7. Mengetahui tanda dan gejala stroke.
A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua),
jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam MRS, nomor register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah
badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang
lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit
jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang
lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator,
obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi
ataupun diabetes militus.
6. Pengkajian Fokus :
a. Aktivitas/istirahat : Klien akan mengalami kesulitan
aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi : Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung,
disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego : Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah
marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.
 d. Eliminasi : Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya
inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih,
distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/cairan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di
lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
f. Neuro Sensori : Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan
sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan
berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur,
dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya
sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas
dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri : Sakit kepala, perubahan tingkah laku
kelemahan, tegang pada otak/muka
h. Respirasi : Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi
jalan nafas. Suara nafas, whezing, ronchi.
i. Keamanan : Sensorik motorik menurun atau hilang mudah
terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi, tidak
mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur
kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
j. Interaksi social : Gangguan dalam bicara, ketidakmampuan
berkomunikasi.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
aliran darah ke otak terhambat.
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan
fungsi otot facial/oral.
4. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nerfus
vagus atau hilangnya refluks muntah.
 5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis,
kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas dan cedera
otak.
6. Defisit perawatan diri berhubungan kerusakan neurovaskuler
7. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan
immobilisasi fisik
C. INTERVENSI

Diagnosa
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri berhubungan NOC NIC
dengan peningkatan  Pain level Pain Management
tekanan intrakranial.  Pain control 1. lakukan pengkajian nyeri
 Comfort level secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
Kriteria Hasil frekuensi, kualitas dan faktor

 Mampu mengontrol nyeri presipitasi

 Melaporkan bahwa nyeri 2. observasi reaksi non verbal

berkurang dengan dari ketidaknyamanan

menggunakan manajemen 3. gunakan teknik komunikasi

nyeri terapeutik untuk mengetahui

 Mampu mengenali nyeri pengalaman nyeri pasien

nyaman 4. kaji kultur yang

 Menyatakan rasa
mempengaruhi respon nyeri
setelah nyeri berkurang
5. evaluasi pengalaman nyeri
masa lampau
6. evaluasi bersama pasien dan
tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri
masa lampau
7. bantu pasien dan keluarga
 untuk mencari dan
menemukan dukungan
8. kontrol lingkungan yang
dapat mempe ngaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9. kurangi faktor presipitasi
10. pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
11. kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
ajarkan tentang teknik non
farmakologi
Analgetic Administration
1. berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
2. evaluasi keefektifan kontrol
nyeri
3. tingkatkan istirahat
4. kolaborasikan dengan dokter
jika keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
5. tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
6. cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis dan
frekuensi
 7. cek riwayat alergi
8. pilih analgetik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgetik
ketika pemberian lebih dari
satu
9. tentukan pilihan analgetik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
10. tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal
11. pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
12. monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik pertama kali
13. berikan analgetik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
14. evaluasi efektifitas analgetik,
tanda dan gejala (efek
samping)
2. Ketidakefektifan NOC NIC
Perfusi jaringan  Circulation status Peripheral Sensation
serebral berhubungan  Tissue prefusion : cerebral Management
dengan aliran darah Kriteria Hasil : (Manajemen sensasi perifer)
ke otak terhambat.  Mendemonstrasikan status 1. Monitor adanya daerah
sirkulasi yang di tandai tertentu yang hanya peka
dengan: terhadap panas / dingin / tajam
 Tekanan sistole dan / tumpul
 diastole dalam rentang 2. Monitor adanya paretese.
yang diharapkan. 3. Instrusikan keluarga untuk
 Tidak ada mengobservasi kulit jika ada
ortostatikhipertensi lesi atau laserasi.
 Tidak ada tanda-tanda 4. Gunakan sarung tangan untuk
peningkatan tekanan proteksi.
intrakranial (tidak lebih 5. Batasi gerakan pada kepala,
dari 15 mmHg) leher, dan punggung.
 Mendemonstrasikan 6. Kolaborasi pemberian
kemampuan kognitif yang analgetik.
di tandai dengan : 7. Monitor adanya
 Berkomunikasi dengan tromboplebitis.
jelas dan sesuai dengan 8. Diskusikan mengenai
kemampuan. penyebab perubahan sensasi.
 Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan
orientasi.
 Memproses informasi.
 Membuat keputusan
dengan benar.
 Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-
gerakan involunter.
3 Hambatan NOC NIC
komunikasi verbal  Anxiety self control Communication Enhancement
berhubungan dengan  Coping : Speech Deficit
penurunan fungsi otot  Sensory function : hearing 1. Gunakan penerjemah, jika
facial/oral. & vision diperlukan.
 Fear self contol. 2. Beri satu kalimat simple setiap
Kriteria Hasil : bertemu, jika di perlukan.
 Komunikasi : penerimaan, 3. Konsultasikan dengan dokter
intrepretasi dan ekspresi kebutuhan terapi wicara.
pesan. 4. Dorong pasien untuk
 Lisan, tulisan dan non berkomunikasi secara perlahan
verbal meningkat. dan untuk mengulangi

 Komunikasi ekspresif permintaan.

(kesulitan : 5. Dengarkan dengan penuh

berbicara)
ekspresi pesan verbal dan perhatian.

atau non verbal yang 6. Berdiri di depan pasien ketika

bermakna. berbicara.

 Komunikasi reseptif 7. Gunakan kartu baca, ketas,

(kesulitan mendengar) : pensil, bahasa tubuh, gambar,

penerimaan komunikasi dan daftar kosokata bahasa asing,

intrepetasi pesan dan atau computer dan lain-lain untuk

non verbal. memfasilitasi komunikasi dua

 Gerakan terkoordinasi : arah yang optimal.

mampu mengkoordinasi 8. Ajarkan bicara dari esophagus,

gerakan dalam jika diperlukan.

menggunakan isyarat. 9. Beri anjuran kepada pasien

dan keluarga tentang
 Pengolahan informasi :
penggunaan alat bantu bicara.
klien mampu untuk
memperoleh, megatur, dan 10. Berikan pujian positive, jika
diperlukan.
menggunakan informasi.
11. Anjurkan pada pertemuan
 Mampu mengontrol respon
kelompok.
ketakutan dan kecemasan
12. Anjurkan kunjungan keluarga
terhadap ketidakmampuan
secara teratur untuk memberi
bericara.
stimulus komunikasi
  Mampu memanajemen 13. Anjurkan ekspresi diri dengan
kemampuan fisik yang di cara lain dalam menyampaikan
miliki. informasi (bahasa isyarat).
 Mampu
mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
lingkungan sosial.
4 Gangguan menelan NOC NIC
berhubungan dengan  Pencegahan aspirasi. Aspiration Precautions
penurunan fungsi  Ketidakefektifan pola 1. Memantau tingkat kesadaran,
nerfus vagus atau menyusui. refleks batuk, refleks muntah
hilangnya refluks  Status menelan : tindakan dan kemampuan menelan.
muntah. pribadi untuk mencegah 2. Memonitor status paru
pengeluaran cairan dan menjaga / mempertahankan
partikel padat ke dalam jalan napas.
paru. 3. Posisi tegak 90 derajat atau

 Status menelan : fase sejauh mungkin.

esofagus : penyaluran 4. Jauhkan manset trakea

cairan atau partikel padat meningkat.

dari faring ke lambung. 5. Jauhkan pengaturan hisap

 Status menelan : fase oral : yang tersedia.

persiapan, penahanan, dan 6. Menyuapkan makanan dalam

pergerakan cairan atau jumlah kecil.

partikel padat ke arah 7. Periksa tabung NG atau

posterior di mulut. gastrostomy sisa sebelum

 Status menelan : fase faring makan.

: penyaluran cairan atau 8. Hindari makan, jika residu

partikel padat dari mulut ke tinggi tempat “pewarna”

seofagus. dalam tabung pengisi NG.

Kriteria Hasil : 9. Hindari cairan atau

  Dapat mempertahankan menggunakan zat pengental.
makanan dalam mulut. 10. Penawaran makanan atau
 Kemampuan menelan cairan yang dapat dibentuk
adekuat. menjadi bolus sebelum
 Pengiriman bolus ke menelan.
hipofaring selaras dengan 11. Potong makanan menjadi
refleks menelan. potongan-potongan kecil.

 Kemampuan untuk 12. Permintaan obat dalam bentuk

mengosongkan rongga obat mujarab.

mulut. 13. Menghancurkan pil sebelum

 Mampu mengontrol mual pemberian.

dan muntah. 14. Jauhkan kepala tempat tidur

ditinggikan 30 sampai 45
menit setelah makan.
5 Hambatan mobilitas NOC NIC
fisik berhubungan  Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
dengan hemiparesis,  Mobility Level 1. Monitoring vital sign sebelum/
kehilangan  Self care : ADLs sesudah latihan dan lihat respon
keseimbangan dan  Transfer perfomance pasien saat latihan.
koordinasi, spastisitas Kriteria Hasil : 2. Konsultasikan dengan terapi
dan cedera otak.  Klien meningkat dalam fisik tentang rencana ambulasi

aktivitas fisik sesuai dengan kebutuhan.

 Mengerti dari 3. Bantu

tujuan klien untuk

peningkatan mobilitas. menggunakan tongkat saat

berjalan dan cegah terhadap
 Memvebalisasikan perasaan
cedera.
dalam meningkatkan
kekuatan dan kemampuan 4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang
berpindah.
ambulasi.
 Memperagakan penggunaan
5. Kaji kemampuan pasien dalam
alat.
mobilisasi.
  Bantu untuk mobilisasi 6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara
mandiri sesuai kemampuan.
7. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs
8. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
banuan jika diperlukan.
6 Defisit perawatan diri NOC NIC
berhubungan  Activity Intolerance 1. Kaji kamampuan klien untuk
kerusakan  Mobility : physical perawatan diri.
neurovaskuler impaired 2. Pantau kebutuhan klien
 Self care Deficit Hygiene untuk alat-alat bantu dalam

 Self care Deficit Feeding makan, mandi, berpakaian

Kriteria Hasil : dan toileting

 Status nutrisi : ketersediaan 3. Berikan bantuan pada klien

zat gizi untuk memenuhi hingga klien sepenuhnya bisa

kebutuhan metabolik. mandiri

 Status nutrisi : asupan 4. Berikan dukungan pada klien

makanan dan cairan : untuk menunjukkan aktivitas

kuantitas makanan dan normal sesuai

cairan yang di asup ke kemampuannya

dalam tubuh selama periode 5. Libatkan keluarga dalam

24 jam. pemenuhan kebutuhan
perawatan diri klien
 Perawatan diri : aktivitas
kehidupan sehari-hari
(ADL) mampu untuk
 melakukan aktivitas
perawatan fisik dan pribadi
secara mandiri
7 Resiko kerusakan NOC NIC
integritas kulit  Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
berhubungan dengan Mocus. 1. Anjurkan pasien untuk
immobilisasi fisik  Membranes menggunakan pakaian yang
 Hemodyalis akses. longgar.
Kriteria Hasil : 2. Hindari kerutan pada tempat

 Integritas kulit yang baik tidur.

bisa dipertahankan (sensasi, 3. Jaga kebersihan kulit agar

elastisitas, temperatur, tetap bersih dan kering.

hidrasi, pigmentasi) 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi

 Tidak ada luka/lesi pada pasien setiap dua jam sekali)

kulit. 5. Monitor kulit akan adanya

 Perfusi jaringan baik. kemerahan.

 Menunjukkan pemahaman 6. Oleskan lotion atau

minya/baby oil pada daerah
dalam proses perbaikan
yang tertekan.
kulit dan mencegah
7. Monitor aktivitas dan
terjadinya cedera berulang.
mobilisasi pasien.
 Mampu melindungi kulit
8. Monitor status nutrisi pasien.
dan mempertahankan
9. Memandikan pasien dengan
kelembaban kulit dan
sabun dan air hangat.
perawatan alami.
Insision site care
1. Membersihkan, memantau dan
meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang
ditutup dengan jahitan, klip
atau strapies.
2. Monitor proses kesembuhan
 area insisi.
3. Monitor tanda dan gejala
infeksi pada area insisi.
4. Bersihkan area sekitar jahitan
atau staples, menggunakan lidi
kapas steril.
5. Gunakan preparat antiseptic,
sesuai program.
6. Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau
biarkan luka tetap terbuka
(tidak dibalut) sesuai program.
 DAFTAR PUSTAKA
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika

NANDA, 2015, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi.

Price, A. Sylvia.2006 Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit edisi 4.

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika