1. DATA KELUARGA
Nama kepala keluarga Bahasa sehari-
hari
Alamat Rumah & Telp. Jarak yankes
terdekat
Agama & Suku Alat
transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
Status Gizi TTV Status
Hub dgn Pendidikan Pekerjaan Alat Bantu
No. Nama Umur JK Suku (TB, BB, (TD, N, Imunisasi
KK Terakhir Saat Ini Protesa
BMI) S, P) Dasar
LANJUTAN
Status Kesehatan Riwayat Analisis Masalah
No. Nama Penampilan Umum
Saat Ini Penyakit/Alergi Kesehatan Individu
Tgl/ Diagnosa
Tujuan Rencana Tindakan
No. Keperawatan