SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA BEKERJA DAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan/Program Studi :
Tahun Lulus :2
Formasi Jabatan yang dilamar :
Alamat lengkap :
adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan
Formasi
Tahun 2019, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa
paksaan menyatakan:
1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Kalimantan Selatan, saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan
lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (sepuluh) tahun masa
kerja.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu) dan angka 2 (dua) tersebut di
atas, saya bersedia dikenakan sanksi pembayaran sebesar Rp. 100.000.000,00 (Seratus Juta
Rupiah) yang akan disetor ke kas Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin., 19 November 2019

Mengetahui
Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan,

.................................. …………………………