Lubuklinggau, 15 Februari 2018

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan kota Lubuklinggau
cq. Panitia Rekrutmen Riskesdes Kota Lubuklinggau
d.a Dinas Kesehatan kota Lubuklinggau
Jl.Yos sudarso km. 6,5 Kel. Taba pingin, Kota lubuklinggau

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Amaningsih Am. Kep

Tempat/Tanggal lahir : Lubuklinggau,05 Agustus 1990
Usia : 28 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : D III Keperawatan
Status Pekerjaan : Bekerja/Tidak Bekerja*
Alamat : Lubuk Kupang Rt 08 Lubuklinggau Selatan 1 Kota Lubuklinggau
No. Hp : 081377637336
Alamat Email : Dwidr2il@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk dapat menerima saya sebagai calon
Enumerator Riskesdas.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai
berikut :
1. Surat lamaran
2. Curriculum vitae (CV) Terbaru
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai dilegalisir (1 lembar)
4. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
5. Foto copy KTP (1 lembar)
6. Foto copy kartu BPJS/KIS atau asuransi lain (1 lembar)
7. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas/RS Pemerintah (1 lembar)
8. Foto copy STNK dan SIM C
9. Surat Pernyataan bermeterai yang berisi :
a. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain
b. Tidak sedang menjalani pendidikan
c. Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpulan data
d. Bersedia ditempatkan dimanapun
e. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 10 (sepuluh) hari
f. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih pengumpulan data selama 42 hari
g. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
h. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya Saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

(Dwi Amaningsih Am. Keb)

 CURICULUM VITAE

I. DATA PRIBADI
Nama : Dwi Amaningsih Am. Kep
Tempat/Tanggal lahir : Lubuklinggau,05 Agustus 1990
Alamat : Lubuk Kupang Rt 08 Lubuklinggau Selatan 1 Kota Lubuklinggau
NIK : 167303450890003
Alamat Domisili : Lubuk Kupang Rt 08 Lubuklinggau Selatan 1 Kota Lubuklinggau
No. Hp/Telpon : 081377637336
Email : Dwidr2il@gmail.com
No Induk BPJS : 0000030331214
Pendidikan Terakhir : DIII KEPERAWATAN

II. RIWAYAT PENDIDIKAN ( mulai dari D3)

1. DIII KEPERAWATAN 2010
2. SMA N 2 (UNGGULAN) MUARA BELITI 2005-2007
3. SMP N 2 LUBUKLINGGAU 2002 - 2004
4. SDN 3 MARGA MULYA 1995 -2001

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Staf dipendaftaran dan poli umum Puskesmas O Mangunharjo Tahun 2011 sd
sekarang
2. Staf perawat diklinik barokah tahun 2014.
3. Pemegang program gizi tahun 2015

IV. PENGALAMAN ENUMERATOR (bila ada sebutkan program dan lembaga/institusi

pelaksana)
1. Pendataan Keluarga Sehat Di Wilayah Kerja Puskesmas O Mangun Harjo kecamatan
Purwodadi kabupaten musi rawas Tahun 2017
2. .enumerator riskesdas (riset kesehatan dasar) tahun 2018
3. ........................................................................................................................

Lubuklinggau, 15 Februari 2018

Dwi Amaningsih Am. Kep

 Lubuklinggau ,15 Februari 2018

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan kota Lubuklinggau
cq. Panitia Rekrutmen Riskesdes Kota Lubuklinggau
d.a Dinas Kesehatan kota Lubuklinggau
Jl.Yos sudarso km. 6,5 Kel. Taba pingin, Kota lubuklinggau

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ayu Mardalena

Tempat/Tanggal lahir : LubukLinggau 20 Maret 1993
Usia : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Status Pekerjaan : Bekerja
Alamat : Dusun I Desa Dwijaya Kecamatan Tugumulyo Kabupaten Musi Rawas
No. Hp : 085271811009
Alamat Email : ayumardalina1154@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu, untuk dapat menerima saya sebagai calon
Enumerator Riskesdas.

Sebagai bahan pertimbangan Ibu,bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai berikut :
8. Surat lamaran
9. Curriculum vitae (CV) Terbaru
10. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai dilegalisir (1 lembar)
11. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
12. Foto copy KTP (1 lembar)
13. Foto copy kartu BPJS/KIS atau asuransi lain (1 lembar)
14. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas/RS Pemerintah (1 lembar)
8. Foto copy STNK dan SIM C
9. Surat Pernyataan bermeterai yang berisi :
i. Bukan Pegawai Negeri Sipil
j. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain
k. Tidak sedang menjalani pendidikan
l. Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpulan data
m. Bersedia ditempatkan dimanapun
n. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 10 (sepuluh) hari
o. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih pengumpulan data selama 42 hari
p. Pernyataan ijin suami dan atasan
q. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
r. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya Saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

AYU MARDALENA
 CURICULUM VITAE

V. DATA PRIBADI
Nama : Ayu Mardalena
Tempat/Tanggal lahir : .LubukLinggau 20 Maret 1993
Alamat : Dusun I Desa Dwijaya Kecamatan Tugumulyo Kabupaten Musi
Rawas
NIK : 1605016003930003
Alamat Domisili : Dusun I Desa Dwijaya Kecamatan Tugumulyo Kabupaten Musi
Rawas
No. Hp/Telpon : 085271811009/085365973686
Email : ayumardalina1154@gmail.com
No Induk BPJS : 0000201532285
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan

VI. RIWAYAT PENDIDIKAN ( mulai dari D3)

5. DIII Jurusan Kebidanan Universitas Baiturrahmah Padang 2009-2012
6. SMA Negeri Tugumulyo Tahun Ajaran 2006-2009
7. SMP Negeri Mangunharjo Tahun Ajaran 2003-2006
8. SD Negeri Mangunharjo Tahun Ajaran 1997-2003

VII. RIWAYAT PEKERJAAN

4. Staff Poli KIA Puskesmas Mangunharjo Tahun 2014 S/d Sekarang
5. Staff bidan di Klinik Barokah Tahun 2013

VIII. PENGALAMAN ENUMERATOR (bila ada sebutkan program dan lembaga/institusi

pelaksana)
4. Survei Cakupan Pemberian Obat Pencegahan Masal Filariasis di 6
Kabupaten(Kab.Aceh utara,Aceh barat,Bireun,Serdang Bedagai,OKU,Musi Rawas) di
3 Provinsi (Aceh,Sumatera Utara, Sumatera Selatan) diindonesia oleh Pusat
Peneilitian Kesehatan Universitas Indonesia (PPK-UI) bekerja sama dengan
Kementrian Kesehatan RI dan RTI Internasional Tahun 2017

Lubuklinggau, 14 Februari 2018

Ayu Mardalena
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Ayu Mardalena
Tempat / Tanggal Lahir : LubukLinggau/20 Maret 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP (NIK) : 160501600393000
Alamat Lengkap : Dusun I Desa Dwijaya Kecamatan Tugumulyo Kabupaten Musi
Rawas
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bukan pegawai negeri sipil
2. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain
3. Tidak sedang menjalani pendidikan
4. Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpulan data
5. Bersedia ditempatkan dimanapun
6. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 10 (sepuluh) hari
7. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih pengumpulan data selama 42 hari
8. Pernyataan ijin suami dan atasan
9. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
10. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

lubuklinggau, 14 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

(materai 6000)

Ayu Mardalena
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Dwi Amaningsih Am. Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Lubuklinggau,05 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP (NIK) : 167303450890003
Alamat Lengkap : Lubuk Kupang Rt 08 Lubuklinggau Selatan 1 Kota Lubuklinggau
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
11. Tidak sedang terlibat dalam penelitian lain
12. Tidak sedang menjalani pendidikan
13. Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpulan data
14. Bersedia ditempatkan dimanapun
15. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 10 (sepuluh) hari
16. Bersedia berada secara penuh pada kab/kota terpilih pengumpulan data selama 42 hari
17. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data,
maka bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
18. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak benar
maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Lubuklinggau, 15 Februari 2018

Yang membuat pernyataan,

(materai 6000)

Dwi Amaningsi, Am. Kep