Journal Reading

Sensorineural hearing loss after otitis media with effusion and

subacute mastoiditis after viral infections of the upper
tract: A comparative study of conservative
and surgical treatment

Ditulis Oleh :
Thomas Wilhelm, MD, PhD; Tim Stelzer, MD; Rudolf Hagen, MD, PhD

Dibacakan Oleh :
Suhaidir Laomo

17014101157

Masa KKM 15 Januari 2018 – 11 Februari 2018

Supervisor Pembimbing

Dr. dr. O. C. P. Pelealu, Sp. THT-KL (K)

BAGIAN ILMU THT-KL

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Journal

Sensorineural hearing loss after otitis media with effusion and

subacute mastoiditis after viral infections of the upper
tract: A comparative study of conservative
and surgical treatment

Oleh :
Suhaidir Laomo
17014101157

Telah dikoreksi, dibacakan, dan disetujui pada tanggal Februari 2018 untuk
memenuhi syarat tugas Kepanitraan Klinik Madya dibagian Telinga Hidung Tenggorok
FK Unsrat Manado.

Supervisor Pembimbing

Dr. dr. O. C. P. Pelealu, Sp. THT-KL (K)

Gangguan pendengaran sensorineural setelah otitis media dengan efusi dan
mastoiditis subakut setelah infeksi virus pada saluran pernapasan bagian atas:
Studi komparatif pengobatan konservatif dan bedah
Oleh Thomas Wilhelm, MD, PhD; Tim Stelzer, MD; Rudolf Hagen, MD, PhD

Abstrak
Infeksi virus pada saluran napas bagian atas dapat menyebabkan otitis media serosa
dengan efusi pada telinga tengah tanpa adanya infeksi bakteri. Hal ini dapat disertai
dengan gambaran shading dari sel-sel mastoid, yang pada gambar telihat opasitasnya
berkurang pada computed tomography (CT) tanpa adanya riwayat mastoiditis kronis atau
tanda inflamasi akut. Hal ini dapat menyebabkan penurunan fungsi telinga bagian
dalam. CT scan menunjukkan pneumatisasi yang diperpanjang dari tulang temporal
pasien. Gangguan pendengaran telinga bagian dalam mungkin bisa dikaitkan bersamaan
dengan terjadinya reaksi labirin - yang sering disebut sebagai lesi toksik telinga bagian
dalam. Jika tidak terjadi remisi dalam 5 hari setelah penanganan konservatif awal
(paracentesis atau infus hemorrheologic), penanganan bedah dengan mastoidektomi
dapat mempercepat perbaikan pendengaran. Kami melakukan penelitian retrospektif dan
nonrandomized tentang hasil pendengaran jangka pendek dan jangka panjang pada pasien
dengan lesi toksik telinga dalam yang telah diobati dengan hanya tindakan konservatif
(kelompok CONS) atau dengan pembedahan (kelompok SURG) di pusat rujukan
perawatan tersier. Kelompok studi kami terdiri dari 52 pasien (57 telinga) yang secara
rutin telah di awasi selama periode 10 tahun; ada 20 pasien (21 telinga) pada kelompok
CONS dan 32 pasien (36 telinga) pada kelompok SURG. 15 pasien CONS (75%) dan 18
pasien SURG (56%) mengeluhkan pusing atau gangguan keseimbangan. Gangguan
pendengaran sensorineural awal rata-rata (dengan 0,5, 1,0, 2,0, dan 3,0 kHz) adalah 32,4
± 15,6 dB pada kelompok CONS dan 35,4 ± 12,0 dB pada kelompok SURG. Pada tindak
lanjut (rata-rata: 31,7 mo), kelompok SURG mengalami peningkatan pendengaran yang
jauh lebih besar ( p = 0,025). Kami menyimpulkan bahwa pasien dengan otitis media
akibat virus dan mastoiditis noninflamasi bersamaan dengan penurunan fungsi telinga
bagian dalam (kehilangan pendengaran sensorineural) mengalami hasil pendengaran
yang lebih baik bila mastoidektomi dilakukan selama perawatan primer.
Pengantar
Otitis media akut sering disebabkan oleh infeksi virus pada saluran pernapasan bagian
atas yang naik melalui tuba eustachius.1,2 Penampilan khas penyakit telinga tengah akibat
virus adalah adanya myringitis bullosa yang disertai efusi telinga tengah dan, pada 67%
kasus, terdapat gangguan pendengaran sensorineural atau gabungan sensorik dan
konduktif.3,4 Selain otalgia akut dan severe, temuan otoskopi menunjukkan vesikel pada
gendang telinga, yang mengarah ke diagnosis klinis. Pengujian audiometrik
direkomendasikan pada otitis media virus karena penurunan pendengaran sensorineural
mungkin tumpang tindih oleh efusi telinga tengah. Mekanisme patofisiologis reaksi
labirin ini masih menjadi pembahasan. Pencarian untuk menemukan agen spesifik
melalui pengujian bakteriologi dan virologi cairan telinga tengah di telinga yang
terinfeksi tidak menghasilkan hasil yang konsisten.
Infeksi virus pada saluran pernafasan bagian atas, yang sebagian didorong oleh
predisposisi genetik,5 mempengaruhi respons imunologis mukosa saluran nafas dari
nasofaring dan tabung eustachius. Infeksi mukosa ditandai dengan pelepasan mediator
inflamasi.6 Pembengkakan yang terjadi pada lapisan mukosa dan submukosa
menyebabkan penyumbatan dan pembersihan tabung eustachius yang terganggu.1
Permeasi sitokin melalui membran jendela bundar ke ruang telinga bagian dalam telah
dibahas sebagai kemungkinan penyebab gangguan pendengaran sensorineural atau
vertigo pada otitis media virus.7-10 Namun, efek samping labirin dari infeksi virus ini tidak
selalu muncul pada fase akut infeksi;kami mengamati beberapa kasus dengan gejala ini 3
sampai 4 minggu setelah infeksi virus pada saluran nafas bagian atas. Setelah gejala
klasik dari penyakit virus seperti rinitis dan batuk, pasien menyadari adanya gangguan
pendengaran akut dan progresif, kadang-kadang disertai dengan vertigo. Selain adanya
efusi serosa di belakang gendang telinga dan telinga tengah yang utuh, dan tidak ada
inflamasi, pengujian audiometrik mengidentifikasi gabungan gangguan pendengaran
konduktif dan sensorineural, menunjukkan adanya keterlibatan koklear pada penyakit ini.
Selain paracentesis dan pengangkatan efusi telinga tengah, yang setelahnya meperbaiki
gangguan pendegaran konduktif, pengobatan awal mencakup rejimen hemorrheologic
dengan pemberian larutan pati hidroksietil dan pentoxifylline secara intravena untuk
meningkatkan perfusi darah telinga bagian dalam dan suplai oksigen selama beberapa
hari; rejimen pengobatan ini sesuai dengan pedoman pengobatan nasional.11 Untuk
diagnosis lebih lanjut, tomografi resolusi tinggi (CT) dari tulang temporal menunjukkan
keburaman yang menyebar dari sel mastoid tanpa penghancuran tulang pada semua
kasus. Kondisi ini didefinisikan sebagai mastoiditis subakut , karena pasien melaporkan
tidak adanya riwayat penyakit mastoid kronis atau tanda mastoiditis akut . Selain itu,
pneumatisasi yang diperpanjang dengan banyak sel kecil di sekitar labirin adalah temuan
yang umum pada kondisi ini. (gambar 1).

Gambar 1. Rangkaian CTs resolusi tinggi dari tulang temporal menunjukkan

pneumisasi perilabirin diperpanjang (panah).
Bila fungsi telinga bagian dalam yang diukur berdasarkan gangguan pendengaran
sensorineural pada konduksi tulang tidak sembuh setelah 5 hari pengobatan konservatif,
mastoidektomi perlu dilakukan. Prosedur tersebut memerlukan penghilangan
menyeluruh semua mukosa yang sakit di sekitar labirin dan membuat penghubung yang
luas ke rongga timpani (gambar 2). Pada follow up pasca operasi, fungsi sensorineural
dipulihkan dalam waktu 4 sampai 5 minggu, berbeda dengan hasil pasien yang diobati
dengan konservatif. Berkaitan dengan jalur klinis ini, kondisi ini diklasifikasikan
sebagai lesi telinga toksik disertai otitis media virus dengan efusi dan mastoiditis subakut.
Gambar 2. A: Foto intraoperatif menunjukkan sel-sel udara perilabirin yang
memanjang dengan peradangan dan cairan amber. B: Foto lain menunjukkan area
setelah mastoidektomi lengkap dengan eksenterasi semua sel.

Berdasarkan hasil yang memuaskan setelah terapi bedah, pasien dengan gejala ini telah
dirawat di rumah sakit kami sejak tahun 2001. Pada semua kasus yang diamati,
mastoiditis subakut dengan lesi toksik telinga dalam yang berkembang setelah adanya
rinitis virus atau flu biasa, dengan infeksi ascenden pada ruang telinga tengah dari para
pasien. Kejadian khusus dari otitis media karena virus disertai mastoiditis subakut dan
lesi toksis telinga dalam belum dapat dijelaksan secara tegas dalam literature-literatur
otology. Secara khusus, perbandigan antara otitis media viral akut tipe klasik dan tipe
yang delayed dengan peradangan subakut dari mukosa mastoid dan gejala-gajala telinga
bagian dalam setelah infeksi virus pada saluran napas atas sampai saat ini belum
dibahas. Lebih lanjut lagi, belum pernah studi komparatif mengenai perlakuan yang tepat
untuk kasus-kasus seperti ini, terutama mengenai kemungkinan manfaat penanganan
bedah seperti mastoidektomi.
Pada tahun 2006, Stenner dkk menerbitkan sebuah studi tentang pengobatan myringitis
bullosa dengan perhatian khusus pada injeksi intratimetik tambahan dari dexamethasone
dan asam hyaluronic.16 Regimen pengobatan ini juga diadopsi baru-baru ini dalam
panduan pengobatan klinis untuk gangguan pendengaran sensorineural mendadak yang
idiopatik.17 Stenner dkk tidak menemukan perbedaan hasil dalam hal resolusi
pendengaran sensorineural antara pasien yang menerima pengobatan standar (pati
hidroksietil, pentoksifilin, dan prednisolon secara intravena) dengan mereka yang
menerima aplikasi intratympanic tambahan dari kortison. Hal ini disebabkan oleh efek
toksik dari infeksi virus akut pada telinga bagian dalam.
Melihat hasil pasien pertama dengan mastoiditis virus subakut dan depresi telinga bagian
dalam yang ditangani dengan mastoidektomi tambahan, analisis retrospektif terhadap
kasus dengan dan tanpa perawatan bedah tambahan tampaknya dapat dibenarkan,
terutama mengenai indikasi mastoidektomi di masa depan. sebagai tindakan suportif yang
diperhitungkan pada penyakit ini.
Pasien dan metode
Penelitian retrospektif ini mencakup semua kasus kehilangan pendengaran sensorineural
(lesi toksik telinga dalam ) setelah virus otitis media dengan efusi dan mastoiditis subakut
yang dirawat di pusat perawatan tersier selama periode 10 tahun. Tujuan dari penelitian
ini adalah untuk menentukan kerangka waktu dan tingkat pemulihan telinga bagian dalam
yang diukur dengan pemeriksaan audiometri serial.
Identifikasi kasus dimulai dengan pencarian sistem informasi klinis di rumah sakit kami
(SAP-ISHMED) menurut kelas Klasifikasi Internasional Penyakit (ICD) untuk labirin
(H83.0), gangguan pendengaran ototoxic (H91.0), akut otitis media dengan efusi (H65.0
/ 1), otitis media akut (H66.9), herringitis akut (H73.0), virus otitis (J11.8), dan
mastoiditis akut (H70.0). Kasus yang teridentifikasi diperiksa untuk enam kriteria inklusi:
 otitis media dengan efusi berikut infeksi saluran pernafasan atas virus dengan
temuan patologis pada timpanometri;
 gangguan pendengaran konduktif dan sensorineural pada pengujian audiometrik
awal;
 setidaknya satu pemeriksaan audiometrik tambahan selama masa pengobatan;
 baik perawatan konservatif maupun bedah;
 tidak ada riwayat gangguan pendengaran; dan
 Tidak ada infeksi bakteri akut pada telinga tengah atau gendang telinga.
Semua pasien ditindak lanjuti dan diperiksa ulang oleh audiometri nada murni. Pengujian
vestibular setelah stimulasi kalori dilakukan dengan cara
electronystagmography. Intensitas arah dan sisi dihitung sesuai dengan rumus Jongkees
et al.18 Keunggulan terarah melebihi 25% dan kelebihan berat lebih dari 15%
diklasifikasikan secara patologis.
Setelah diagnosis awal lesi toksik telinga dalam dikonfirmasi dengan pemeriksaan
otoskopi dan audiometrik yang menunjukkan gangguan pendengaran konduktif dan
sensorineural gabungan, semua pasien diobati dengan paracentesis, pengangkatan semua
cairan telinga tengah, dan infus hemorrheologic; infus intravena mengandung 500 ml pati
hidroksietil 6% dengan 300 mg pentoxifylline yang diberikan lebih dari 4 sampai 5
jam. Hal ini dilakukan untuk meningkatkan perfusi darah telinga dalam dan suplai
oksigen hingga 10 hari sesuai dengan pedoman pengobatan nasional untuk gangguan
pendengaran sensorineural mendadak idiopatik.11 Kelompok pasien ini bertugas sebagai
kelompok referensi kami, yang dikelola hanya dengan perawatan konservatif (kelompok
CONS). Kelompok penelitian kami terdiri dari pasien dengan diagnosis yang sama yang
menjalani terapi bedah tambahan (kelompok SURG).
CT dengan resolusi tinggi pada tulang temporal dilakukan pada kedua kelompok selama
perawatan awal. Keputusan untuk mengalihkan pasien dari manajemen konservatif ke
operasi didasarkan pada hasil pendengaran sensorineural selama terapi awal. Jika tidak
ada pemulihan pendengaran pada hari ke 5 pengobatan, pasien dengan tanda-tanda
keterlibatan mukosa mastoid pada CT (shading dan opacity dikurangi tanpa
penghancuran tulang) menjalani mastoidektomi lengkap untuk menyingkirkan semua
mukosa yang terinfeksi, terutama di sel udara di sekitar labirin ( gambar 2 ). Terapi infus
hemorrheologic dilanjutkan sampai hari ke 10.
Dengan penggunaan rejimen ini, pasien dengan kemungkinan remisi spontan atau respons
pengobatan terhadap terapi infus saja dapat diidentifikasi, dan mereka ditugaskan ke
kelompok CONS. Baik kelompok CONS dan kelompok SURG menerima rejimen infus
hemorrheologic yang sama, dan oleh karena itu perbedaan dalam hasil pendengarannya
hanya diberikan pada terapi bedah.
Hasil tes audiometrik (semua diukur dan dievaluasi dalam konduksi tulang untuk
mencerminkan kehilangan pendengaran sensorineural) dibandingkan di dalam dan di
antara kelompok. Penilaian dilakukan sebelum terapi, pada akhir terapi, dan pada
kunjungan lanjutan. Untuk tujuan komparatif, kami menghitung rata-rata semua
frekuensi yang diukur sesuai kriteria pelaporan Akademi Laboratorium Otolaringologi-
Kepala dan Leher Surgery (AAO-HNS) Australia. 19
Karena tidak ada data tentang kemungkinan gangguan pendengaran yang sudah ada, ada
risiko diagnosis palsu kerusakan telinga bagian dalam akibat penyakit menular. Risiko ini
dikurangi dengan temuan anamnestic (tidak ada gangguan pendengaran sebelumnya) dan
perbandingan ambang pendengaran telinga yang terpengaruh dengan telinga yang tidak
terpengaruh. Dalam kasus bilateral, pemulihan fungsi telinga bagian dalam selama dan
setelah terapi dianggap sebagai bukti lesi telinga dalam akut akut dan gejala vestibular
tambahan.
Analisis statistik. Data didokumentasikan di Excel 2003 (Microsoft; Redmond, Wash.)
Dan dievaluasi secara statistik pada perangkat lunak SPSS (ay. 14; IBM; Armonk,
NY). Penyimpangan standar dan variasi rata-rata dihitung untuk mean statistik
deskriptif. Data diperiksa untuk distribusi normal dengan uji Kolmogorov-
Smirnov; nilai p > 0,05 mewakili distribusi normal. Dalam kasus penolakan hipotesis
distribusi normal, sampel berpasangan diuji untuk restorasi pendengaran pada setiap
frekuensi dengan uji Wilcoxon signed-rank, dan sampel yang tidak berpasangan diuji
untuk perbedaan antara terapi konservatif dan bedah dengan menggunakan Mann-
Whitney. U test. Hanya perbandingan dari keseluruhan perubahan dalam pendengaran
pada akhir terapi dan saat tindak lanjut antara kedua kelompok dilakukan dalam
pengertian konfirmatori (tingkat signifikansi ditetapkan pada 0,05). Semua
nilai p lainnya ditafsirkan dalam pengertian eksplorasi, dan tidak ada penyesuaian untuk
beberapa perbandingan yang dilakukan.
Pertimbangan etis. Persetujuan untuk studi retrospektif ini diperoleh dari Komite Etika
dari Kamar Negara Dokter Saxony di Dresden, Jerman. Studi ini dilakukan sesuai dengan
standar etika yang ditentukan dalam Deklarasi Helsinki 1964 dalam revisi tahun
2008. Semua pasien memberikan informed consent agar file medis mereka diteliti
sebelum dimasukkan ke dalam penelitian ini. Penanganan data dilakukan sesuai dengan
undang-undang perlindungan data lokal.
Hasil
Kelompok studi kami terdiri dari 52 pasien yang hadir secara berturut-turut (57 telinga)
yang telah terlihat selama periode 10 tahun; ada 20 pasien (21 telinga) pada kelompok
CONS dan 32 pasien (36 telinga) pada kelompok SURG. Data demografis ditampilkan
di Tabel 1 . Audiometri follow up tersedia pada 31 pasien (37 telinga) -11 pasien (14
telinga) di kelompok CONS dan 20 pasien (23 telinga) pada kelompok SURG. Tindak
lanjut berkisar antara 2 sampai 92 bulan (rata-rata: 31,7). Rata-rata kehilangan
pendengaran per frekuensi untuk setiap kelompok pada waktu yang berbeda dalam
penelitian ini ditunjukkan pada tabel 2 dan 3 . Rata-rata, pengujian audiometrik awal
dilakukan 5,4 hari setelah timbulnya gejala pada kedua kelompok.
Tabel 1. Karakteristik pasien yang dipilih

Variabel Kelompok CONS (n = 20) Kelompok SURG (n = 32)

Seks

Pria, n 11 22

Wanita, n 9 10

Umur, tahun

Jarak 15 sampai 82 19 sampai 79

 Variabel Kelompok CONS (n = 20) Kelompok SURG (n = 32)

Mean ± SD 54 ± 18.3 49 Â ± 20.1

Sisi, n telinga

Kanan 9 16

Kiri 10 12

Bilateral 1 4

Total 21 36

Hari sejak onset, n

Jarak 1 sampai 14 5 sampai 77

Berarti ± SD 5,9 ± 3,7 14,7 ± 12,8

Tabel 2. Gangguan pendengaran sensorineural diukur dalam konduksi tulang

pada tiga penilaian

Frekuensi,
kHz

Kelompok 0,25 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0 6.0 8.0

CONS

Awal

Telinga, n 21 21 20 20 20 20 20 18 17
 Frekuensi,
kHz

Kelompok 0,25 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0 6.0 8.0

Gangguan 21,2 ± 23,6 27,0 29,8 32,8 42,8 42,8 41,7 43,8
pendengaran, 14,3 ± ± ± ± ± ± ± ±
dB, berarti ± 15,7 12,6 15.1 18.1 19.0 17,0 15,8 13,2
SD

Akhir terapi

Telinga, n 21 21 20 20 20 20 20 18 17

Gangguan 15,5 ± 16,9 20,3 23,0 24,8 30,3 31,8 28,6 32,4
pendengaran, 10,6 ± ± ± ± ± ± ± ±
dB, berarti ± 13,7 11,9 14,6 15,6 17,5 17,8 15,4 18.1
SD

Mengikuti

Telinga, n 14 14 14 14 14 14 14 13 13

Gangguan 12,9 ± 7,8 15.0 17,5 18,2 21.1 26,8 27,5 25,8 26,2
pendengaran, ± ± ± ± ± ± ± ±
dB, berarti ± 9,2 14,8 15,8 17.9 20,5 22,1 18,9 19,5
SD

SURG

Awal

Telinga, n 36 36 35 35 35 35 33 28 26

Gangguan 20,8 ± 24,6 29,4 33,9 38,9 47,1 46,8 42,9 42,7
pendengaran, 11,0 ± ± ± ± ± ± ± ±
dB, berarti ± 14,2 13,6 14,0 12,8 12,8 12,4 10,8 11,9
SD
 Frekuensi,
kHz

Kelompok 0,25 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0 6.0 8.0

Akhir terapi

Telinga, n 36 36 35 35 34 34 32 27 23

Gangguan 16,7 ± 19,3 22.1 25,0 30,0 37,9 36,6 34,4 32,4
pendengaran, 11,0 ± ± ± ± ± ± ± ±
dB, berarti ± 14,4 15.6 17,5 15,5 17,9 17,3 17,6 18,5
SD

Mengikuti

Telinga, n 23 23 23 23 23 23 23 21 20

Gangguan 10.0 ± 5,5 11,0 10.8 11,9 14,8 19.0 21.1 18,8 21,5
pendengaran, ± ± ± ± ± ± ± ±
dB, berarti ± 4,4 6,4 8,8 11,4 13.0 13.7 10,4 13,1
SD

Tabel 3. Rata-rata kehilangan pendengaran (0,5, 1,0, 2,0, 3,0 kHz) dan klasifikasi
pendengaran sesuai dengan kriteria pelaporan AAO-HNS 19

Kelompok Awal Akhir Mengikuti

terapi

CONS

Rata-rata gangguan pendengaran, dB, 32,4 ± 24,3 ± 20.1 ± 15.0

berarti ± SD 15,6 14,7

Klasifikasi AAO-HNS, n

Kelas A 10 14 12
 Kelompok Awal Akhir Mengikuti
terapi

Kelas B 8 5 1

Kelas C 3 1 1

SURG

Rata-rata gangguan pendengaran, dB, 35,4 ± 28,3 ± 14.3 Â ±

berarti ± SD 12,0 15.1 9.0

Klasifikasi AAO-HNS, n

Kelas A 11 19 21

Kelas B 20 13 2

Kelas C 4 3 0

Saat masuk ke rumah sakit, 15 pasien di kelompok CONS (75%) dan 18 di kelompok
SURG (56%) melaporkan adanya pusing atau gangguan keseimbangan, yang
mengindikasikan tidak hanya keterlibatan audiologis namun vestibular telinga bagian
dalam. Fungsi kalori normal labirin dideteksi dengan menggunakan
electronystagmography pada 7 dari 15 pasien CONS (47%) melaporkan pusing, dan pada
8 dari 18 (44%) pasien SURG. Menurut formula Jongkees, 18 sisi jauh dari 29,0 Â ±
26,8% dihitung pada kelompok CONS dan 26,4 ± 26,9% pada kelompok SURG (nilai
normal: <15%).Keunggulan terarah adalah 10,3 ± 7,7% pada kelompok CONS dan 26,1
 ± 22,8% pada kelompok SURG (nilai normal: <25%); Hasil ini konsisten dengan
gangguan keseimbangan dan pusing yang dilaporkan. Hasil pengujian vestibulometrik
tidak mempengaruhi keputusan untuk mengganti pasien dengan perawatan
bedah; Keputusan itu semata-mata didasarkan pada pengujian audiometrik.
Hasil audiometrik pada dua kelompok perlakuan ditampilkan pada gambar 3 dan didaftar
di tabel 2 dan 3. Perbandingan gangguan pendengaran sensorineural awal yang diukur
dengan konduksi tulang pada frekuensi tunggal yang diuji pada kedua kelompok tidak
menunjukkan perbedaan yang signifikan ( tabel 4, B1 ); Oleh karena itu, kedua kelompok
ini sebanding dengan data demografi dan gangguan pendengaran pada awal
terapi. Analisis eksploratif dengan uji Wilcoxon signed-rank menunjukkan peningkatan
yang luar biasa pada fungsi pendengaran telinga dalam pada setiap frekuensi pada kedua
kelompok dibandingkan di dalam kelompok pada penilaian yang berbeda ( tabel 4, A ).
Tabel 4. Distribusi nilai p pada berbagai penilaian

Freku
ensi,
kHz

Kelompok Penilaian 0,25 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0 6.0 8.0 Uji

A. CONS 1 vs 2 0,028 0.003 0.005 0,01 0.00 <0. 0,00 0,00 0.00 W
7 5 001 1 1 4 RT

2 vs 3 0,426 0,791 0,365 0,34 0,28 0,43 0,30 0,24 0,06 W

1 0 8 4 2 4 RT

1 vs 3 0,051 0,028 0,006 0.00 0.00 0.00 0,00 0.00 0.00 W

5 5 2 6 3 5 RT

A. SURG 1 vs 2 0,030 0,006 0.005 <0. <0. 0.00 0,00 0.00 0,02 W
001 001 2 1 7 6 RT

2 vs 3 0.002 0,006 0,001 0,00 <0. <0. 0,00 0.00 0.00 W

1 001 001 1 2 3 RT

1 vs 3 <0.00 <0.00 <0.00 <0. <0. <0. <0. <0. <0. W

1 1 1 001 001 001 001 001 001 RT

B. CONS 1 0,836 0,817 0,720 0,27 0.17 0.15 0,48 0,95 0,67 M
vs. SURG 6 5 5 6 5 8 W
T

2 0,783 0,740 0,903 0,88 0.19 0.14 0,44 0.45 0,98 M

9 7 9 7 0 9 W
T

3 0,218 0,361 0.113 0.13 0,24 0,22 0,32 0,36 0,52 M

2 5 8 3 9 5 W
T
 Freku
ensi,
kHz

Kelompok Penilaian 0,25 0.5 1.0 1.5 2.0 3.0 4.0 6.0 8.0 Uji

C. CONS 1 vs 2 - - - - 0,59 - - - - M
vs. SURG 6 W
T

1 vs 3 - - - - 0,02 - - - - M
5 W
T

Kunci: A = perbandingan dalam setiap kelompok, transformasi Bonferroni

klasik (nilai pditetapkan pada 0,017);B = perbandingan antara kedua kelompok
perlakuan; C = perbedaan rata-rata dari semua frekuensi (0,25 sampai 8,0
kHz) antara kedua kelompok; 1 = penilaian awal; 2 = akhir penilaian terapi; 3
= penilaian tindak lanjut;

WRT = Wilcoxon signed-rank test; MWT = Uji Mann-Whitney U ,

nilai pditetapkan pada 0,05).Boldface digit menunjukkan hasil di bawah
nilai patur.
Gambar 3. Bagan menunjukkan hasil audiometrik pada dua kelompok
perlakuan. Semua pengukuran dibuat dalam konduksi tulang. (1 = pengukuran
awal; 2 = akhir terapi; 3 = tindak lanjut).

Pada kelompok CONS, peningkatan pendengaran terbesar terjadi selama masa

pengobatan; dari akhir terapi sampai pemeriksaan lanjutan, tidak ada lagi perubahan
substansial yang terlihat ( tabel 4, A , CONS, 2 vs 3). Ketika membandingkan nilai
tingkat pendengaran pada pengukuran awal dan pada akhir terapi, uji Kolmogorov-
Smirnov menolak asumsi distribusi normal. Oleh karena itu, data diuji dengan
menggunakan uji Mann-Whitney U , yang tidak menunjukkan perbedaan yang relevan
antara kelompok CONS dan SURG pada akhir terapi ( tabel 4, C , 1 vs 2). Perbandingan
nilai awal dan tindak lanjut antara kedua kelompok menunjukkan perbaikan yang jauh
lebih besar pada telinga yang diobati dengan pembedahan sehubungan dengan fungsi
telinga bagian dalam ( tabel 4, C , 1 vs 3; p = 0,025).
Tabel 3 daftar dan gambar 4 menampilkan pengembangan mengenai kelas pendengaran
sesuai dengan kriteria pelaporan AAO-HNS. 19 Hasil Kelas A diamati pada 86% pasien
CONS dan 91% pasien SURG.Satu pasien dalam kelompok CONS menunjukkan hasil
kelas C pada tindak lanjut, dan 2 pasien pada kelompok SURG mengakhiri penelitian
dengan hasil kelas B.
Gambar 4. Bagan menunjukkan perubahan pada kelas pendengaran AAO-HNS
pada kedua kelompok pada awalnya, di akhir terapi primer (EOT), dan saat
follow-up.

Selanjutnya, evaluasi reaksi inflamasi umum dengan menggunakan pengukuran protein

C-reaktif (CRP) dilakukan. Pada kelompok CONS, CRP berkisar antara 0 sampai 161.5
mg / L (rata-rata: 24,5 ± 40,6);pada kelompok SURG, nilai yang sesuai adalah 0 sampai
156,2 mg / L (rata-rata: 31,8 ± 37,5). Tingkat CRP dalam kaitannya dengan gangguan
pendengaran per pasien ditunjukkan pada gambar 5 . Fakta bahwa sebagian besar nilai
yang diukur kurang dari 50 mg / L menunjukkan reaksi inflamasi ringan sampai sedang
yang disebabkan oleh infeksi virus. Tidak ada korelasi antara tingkat CRP dan rata-rata
gangguan pendengaran, seperti yang dijelaskan pada gambar 5 .
Gambar 5. Grafik menunjukkan korelasi antara tingkat CRP dan rata-rata
gangguan pendengaran sensorineural pada 0,25 sampai 8,0 kHz pada kedua
kelompok.
Pada 21 dari 36 telinga yang diobati dengan perawatan (58%), sampel jaringan dari
daerah aditus ad antrum, di dekat kanal semisirkular lateral, diambil selama
mastoidektomi. Pemeriksaan histologis menunjukkan peradangan nonspesifik pada 6
telinga dan tingkat inflamasi granulasi atau fibrosis kronis yang berbeda pada 15
telinga; Peradangan ini ringan dalam 1 kasus, sedang dalam 9 kasus, dan berat pada 5
kasus.
Diskusi
Infeksi virus pada saluran pernafasan bagian atas bertanggung jawab atas perkembangan
otitis media akut, terutama pada anak-anak, 1,2,15 dan tampaknya otitis media bakteri
hanyalah komplikasi infeksi virus pada kebanyakan kasus. 13 Mendasari hal ini,
myringitis bullosa diterima sebagai infeksi virus pada membran timpani, bahkan ketika
virus tidak selalu dapat diidentifikasi. 3 Pada kebanyakan kasus otitis media akut, dan
bahkan pada kasus otitis media dengan efusi dan tanpa reaksi inflamasi yang mencolok
di gendang telinga, virus, terutama virus pernapasan syncytial, terdeteksi. 20,21
Infeksi virus pada telinga tengah dan membran timpani mungkin terkait dengan gangguan
pendengaran sensorineural. 4,8,13 Mekanisme patologis yang menyebabkan gangguan
pendengaran sensorineural masih belum jelas. Satu teori didasarkan pada transmigrasi
atau difusi agen inflamasi atau mediator melalui membran jendela bundar. Dalam
percobaan hewan, mediator interleukin kimia (IL) 2, yang secara tidak langsung
menginduksi reaksi inflamasi, ditanamkan ke dalam rongga timpani di dekat jendela
bundar. 22 Hal ini mengakibatkan gangguan pendengaran sensorineural pada frekuensi
tinggi, yang diamati mulai hari pertama setelah penanaman dan mencapai puncaknya
setelah 5 sampai 7 hari.
Yellon dkk menyelidiki efusi telinga tengah pada anak-anak dan mendeteksi beberapa
mediator inflamasi, termasuk IL-1β, IL-2, tumor necrosis factor & agr ;, dan γ-
interferon. 7 Mereka menghubungkan mediator ini dengan pengembangan kerusakan
telinga bagian dalam akibat proses inflamasi di dalam rongga telinga tengah. Sebuah studi
tentang tulang temporal pasien dengan otitis media serosa, purulen, atau kronis
menemukan peningkatan yang luar biasa pada ketebalan membran jendela bundar
dibandingkan dengan tulang temporal normal. 9 Ini adalah tanda lain dari peradangan
melalui membran jendela bundar.
Sekitar 16 tahun yang lalu, kami melihat pasien yang mengembangkan otitis media non
bakteri dengan efusi dengan penundaan 3 sampai 4 minggu setelah infeksi saluran
pernapasan atas atau flu biasa.Pada pemeriksaan otoskopi, cairan amber di telinga tengah
terlihat; Tidak ada media otitis akut yang mengindikasikan adanya infeksi bakteri. Tes
audiometrik menunjukkan gangguan pendengaran konduktif dan sensorineural. Setelah
paracentesis awal, pengangkatan efusi telinga tengah, dan dimulainya terapi infus
hemorrheologic untuk meningkatkan perfusi telinga bagian dalam dan suplai oksigen
sesuai dengan pedoman terapi nasional, 11 CT resolusi tinggi telah dilakukan. Dalam
semua kasus, shading lengkap sel udara mastoid terlihat. Selanjutnya, pneumatisasi
diperpanjang dari tulang temporal, terutama di sekitar kanal semisirkular, hadir ( gambar
1 ).
Untuk semua pasien yang tidak menunjukkan peningkatan fungsi telinga bagian dalam
pada hari ke 5 setelah dimulainya pengobatan konservatif, mastoidektomi lengkap dengan
pengangkatan semua sel berpenyakit, terutama di sekitar kapsul labirin, dan penciptaan
komunikasi yang luas ke rongga timpani adalah dilakukan ( gambar 2 ). Dimulai pada
hari pasca operasi 1, pemulihan fungsi telinga bagian dalam dapat diamati.
Sehubungan dengan pengalaman awal ini, rejimen pengobatan, termasuk pengambilan
keputusan untuk mastoidektomi, dilanjutkan selama 10 tahun berikutnya dan dievaluasi
dalam penelitian retrospektif ini.Sebuah penelitian prospektif tidak tepat karena insiden
penyakit yang sangat rendah (rata-rata 5 kasus per tahun).
Untuk mencari beberapa bukti tentang pendekatan terapi gabungan ini, penelitian kami
bertujuan untuk membandingkan hasil pendengaran pasien yang diobati secara
konservatif (infus paracentesis dan hemorrheologic) dengan mereka yang juga menjalani
mastoidektomi. Evaluasi meliputi tes audiometrik, tidak hanya dalam kursus pasca-terapi
langsung, tetapi juga dalam jangka panjang (rata-rata tindak lanjut: 31,7 m). Kami
menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik (p = 0,025) pada hasil
pendengaran mengenai fungsi telinga bagian dalam yang diukur dengan konduksi tulang
antara kedua kelompok yang mendukung rejimen bedah ( tabel 3 dan 4 , gambar 3 ).
Dampak toksik langsung dari radang virus atau agen peradangan pada telinga bagian
dalam tidak terbatas pada otitis media akut. 8 Hal ini juga dapat terjadi pada beberapa
kronologis jarak infeksi saluran napas bagian atas viral. Sementara pasien dengan infeksi
telinga tengah subacute dan keterlibatan mastoid tidak mengalami sakit telinga akut,
temuan umum pada kedua variasi penyakit telinga tengah adalah efusi telinga tengah,
yang mungkin mengandung zat mediasi untuk kerusakan labirin. Oleh karena itu,
paracentesis adalah terapi awal yang diperlukan bagi entitas nosologis untuk
menghilangkan dan menguras kandungan efusi telinga tengah yang berpotensi
menyulitkan.
Prosedur ini, dikombinasikan dengan terapi infus, juga berhasil dalam penelitian
kami. Pada akhir terapi, kelompok CONS menunjukkan peningkatan pendengaran yang
relevan, meskipun tidak signifikan secara statistik, tabel 4: C , 1 vs 2). Namun, seperti
yang dijelaskan oleh Harada dkk, ada subkelompok pasien dengan otitis media otitis akut
yang tidak menanggapi terapi konservatif, dan kurangnya respons ini menghasilkan
gangguan pendengaran sensorineural permanen setelah keterlibatan labirin. 8 Ini
mungkin mewakili perjalanan alami virus otitis media dengan efusi dan lesi telinga dalam
yang beracun.
Indikasi utama mastoidektomi pada otitis media akut biasanya terbatas pada mastoiditis
purulen akut dengan tanda-tanda kerusakan tulang pada diagnostik radiologis. Di sisi lain,
pada beberapa kasus penyakit kronis, mastoidektomi berguna untuk menghilangkan
mukosa yang berpenyakit kronis dan untuk menciptakan komunikasi anatomis yang lebih
baik di antara rongga mastoid, antrum, dan timpani.
Dalam rangkaian terbatas kasus otitis media virus dengan efusi telinga tengah tanpa
adanya infeksi bakteri akut, mastoiditis subakut, dan reaksi labirin yang bersamaan,
pasien yang tidak membaik dalam 5 hari pengobatan konservatif (termasuk paracentesis)
mengalami mastoidektomi pada dasar temuan patologis yang meluas ke mastoid,
terutama ke sel udara perilabirin, seperti yang ditunjukkan pada CT.
Pemindahan tambahan mukosa yang sakit tidak hanya menyebabkan hasil pemulihan
pendengaran serupa, seperti yang terjadi pada kelompok CONS pada akhir terapi, namun
juga dapat menyebabkan hasil yang jauh lebih baik pada tindak lanjut jangka
panjang. Harus disebutkan bahwa penilaian follow-up akhir terapi pada kelompok SURG
termasuk audiometri nada murni dalam konduksi tulang yang dilakukan pada hari pasca
operasi 1, sedangkan pada kelompok CONS, penilaian audiometri follow-up didasarkan
pada audiogram. diperoleh pada akhir masa pengobatan, biasanya pada hari ke 10 setelah
dimulainya terapi.
Temuan kami memberikan dasar untuk diskusi lebih lanjut:
 Adakah indikasi umum untuk melakukan CT pada semua kasus keterlibatan
sensorineural virus otitis media?
 Apakah prosedur ini juga dianjurkan untuk kasus dengan otitis media akut dan
efek samping labirin, dan jika demikian, pada fase penyakit mana-misalnya, jika
tidak ada pemulihan segera dalam beberapa hari?
 Apakah operasi pengangkatan mukosa yang sakit di mastoid, terutama di sel
perilabirin, mempercepat pemulihan fungsi vestibular?
Anatomi khusus tulang temporal pada pasien yang terkena dampak - dengan pneumatisasi
yang diperpanjang, terutama di sekitar labirin - tampaknya memainkan peran penting
dalam pengembangan lesi telinga dalam racun ini. Ini akan menjadi subjek studi
komparatif lebih lanjut. Alur alami dari entitas ini tidak jelas, namun dapat dianggap
bahwa hasil dari kursus alami tidak akan lebih unggul dari hasil pengobatan konservatif
dalam penelitian ini. Studi terkontrol plasebo dapat mengklarifikasi masalah ini, namun
tampaknya tidak etis untuk tidak mengobati pasien yang terkena dampak. Selain itu,
kejadian penyakit ini akan membatasi studi banding prospektif karena mungkin
diperlukan beberapa tahun untuk mendaftarkan pasien yang cukup untuk hasil yang
signifikan secara statistik.
Di sisi lain, desain penelitian kami mungkin akan dikritik karena tidak memungkinkan
perbandingan langsung pasien yang tidak diobati dengan mastoidektomi, karena semua
pasien yang tidak sembuh menjalani operasi. Ini mungkin telah memperkenalkan bias
yang tidak terkontrol ke dalam analisis data kami. Namun, karena kedua kelompok dalam
penelitian kami menerima pengobatan konservatif yang sama, perbedaan yang diamati
dalam restorasi pendengaran, terutama dalam jangka panjang, harus dikaitkan dengan
terapi bedah tambahan.
Tentu saja, calon, uji coba secara acak dapat memberikan data yang lebih tepat tentang
efek dari tindakan bedah tambahan ini, tapi melihat hasil kelompok Surg kami, apakah
etis diperbolehkan untuk meninggalkan kelompok tanpa perawatan lebih lanjut jika
mereka tidak pulih? Sebuah mastoidectomy merupakan prosedur yang aman dengan
tingkat komplikasi yang sangat rendah, sehingga pelebaran indikasi bedah mungkin tidak
akan merugikan pasien.
titik lemah lain dari penelitian kami adalah bahwa data anamnestic pada tingkat
pendengaran pretherapeutic yang terbatas, informasi begitu tepat seperti data audiometri
yang hilang. Hal ini diminimalkan dengan evaluasi perubahan mutlak dalam mendengar
ambang batas di konduksi tulang saja. Namun, beberapa bias sistematis tidak dapat benar-
benar dikesampingkan. Meskipun peningkatan yang signifikan kelompok Surg di
mendengar dalam seri ini, masih belum jelas mengapa operasi pengangkatan sel mastoid
yang sakit dipromosikan proses pemulihan di telinga bagian dalam yang rusak. Salah satu
alasan yang mungkin bisa menjadi struktur anatomi dari tulang temporal yang
mengelilingi kanalis semisirkularis, menjadi cara ketiga di bawah bulat dan niche oval
untuk infeksi telinga bagian dalam oleh difusi agen inflamasi melalui tulang. studi lebih
lanjut diperlukan untuk memperjelas patofisiologi.
Kesimpulannya, virus otitis media dengan efusi dapat terjadi dalam bentuk subakut tanpa
infeksi bakteri akut setelah tertunda beberapa hari atau minggu setelah infeksi saluran
napas bagian atas virus tidak rumit. Dalam beberapa kasus ini dengan bersamaan subakut
mastoiditis, lesi telinga bagian dalam beracun dapat menyebabkan gangguan pendengaran
sensorineural yang tidak menanggapi pengobatan konservatif yang terdiri dari
paracentesis langsung, penghapusan cairan menular, dan aplikasi intravena infus
hemorrheologic.
Dalam penelitian retrospektif kami dari pasien yang terkena, kami menemukan beberapa
bukti bahwa mastoidectomy dapat meningkatkan pendengaran restorasi di subkelompok
khusus pasien, terutama dalam jangka panjang. Latar belakang patofisiologis untuk
temuan ini masih belum jelas. Masa Depan penelitian acak prospektif dengan sampel data
yang lebih rinci dan termasuk pengujian fungsi vestibular dapat memberikan penjelasan
lebih lanjut dari temuan awal kami.
Referensi
1. Chonmaitree T. Viral otitis media.In: Alper CM, Bluestone CD, Casselbrant ML ,et
al,eds. Advanced Therapy of Otitis Media. Hamilton, Ont.:B.C. er; 2004:63-8.
2. Chonmaitree T. Acute otitis media is not a pure bacterial disease. Clin Infect Dis
2006; 43 (11): 1423-5.
3. Murray LN. Myringitis bullosa.In: Alper CM, Bluestone CD, Casselbrant ML ,et
al,eds. Advanced Therapy of Otitis Media. Hamilton, Ont.:B.C. Decker; 2004:49-51.
4. Hariri MA. Sensorineural hearing loss in bullous myringitis. A prospective study of
eighteen patients. Clin Otolaryngol Allied Sci 1990; 15 (4): 351-3.
5. Patel JA, Nair S, Revai K ,et al. Association of proinflammatory cytokine gene
polymorphisms with susceptibility to otitis media. Pediatrics 2006; 118 (6): 2273-9.
6. Patel JA, Nair S, Revai K ,et al. Nasopharyngeal acute phase cytokines in viral upper
respiratory infection: Impact on acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis
2009; 28 (11): 1002-7.
7. Yellon RF, Leonard G, Marucha PT ,et al. Characterization of cytokines present in
middle ear effusions. Laryngoscope 1991; 101 (2): 165-9.
8. Harada T, Yamasoba T, Yagi M. Sensorineural hearing loss associated with otitis
media with effusion. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1992; 54 (2): 61-5.
9. Sahni RS, Paparella MM, Schachern PA ,et al. Thickness of the human round
window membrane in different forms of otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck
Surg 1987; 113 (6): 630-4.
10. Cureoglu S, Schachern PA, Rinaldo A ,et al. Round window membrane and
labyrinthine pathological changes: An overview. Acta Otolaryngol 2005; 125 (1): 9-
15.
11. Michel O; Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Keilkunde, Kopf- und Hals-
Chirurgie. The revised version of the German guidelines “Sudden Idiopathic
Sensorineural Hearing Loss” [in German]. Laryngorhinootologie 2011; 90 (5): 290-
3.
12. Hydén D, Akerlind B, Peebo M. Inner ear and facial nerve complications of acute
otitis media with focus on bacteriology and virology. Acta Otolaryngol 2006; 126
(5): 460-6.
13. Chonmaitree T, Revai K, Grady JJ ,et al. Viral upper respiratory tract infection and
otitis media complication in young children. Clin Infect Dis 2008; 46 (6): 815-23.
14. Alper CM, Winther B, Mandel EM ,et al. Rate of concurrent otitis media in upper
respiratory tract infections with specific viruses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2009; 135 (1): 17-21.
15. Yano H, Okitsu N, Hori T ,et al. Detection of respiratory viruses in nasopharyngeal
secretions and middle ear fluid from children with acute otitis media. Acta
Otolaryngol 2009; 129 (1): 19-24.
16. Stenner M, Jecker P, Gouveris H, Mann W. Treatment of sensorineural hearing loss
in acute viral otitis media with intratympanic dexamethasone and hyaluronic acid in
comparison with intravenous therapy [in German]. Laryngorhinootologie 2006; 85
(1): 32-7.
17. Stachler RJ, Chandrasekhar SS, Archer SM ,et al; American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Clinical practice guideline: Sudden hearing
loss. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 146 (3 Suppl): S1-35.
18. Jongkees LB, Maas JP, Philipszoon AJ. Clinical nystagmography. A detailed study
of electro-nystagmography in 341 patients with vertigo. Pract Otorhinolaryngol
(Basel) 1962; 24:65-93.
19. No authors listed. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the
evaluation of hearing preservation in acoustic neuroma (vestibular schwannoma).
American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, Inc.
Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113 (3): 179-80
20. Chantzi FM, Papadopoulos NG, Bairamis T ,et al. Human rhinoviruses in otitis media
with effusion. Pediatr Allergy Immunol 2006; 17 (7): 514-18.
21. Pettigrew MM, Gent JF, Pyles RB ,et al. Viral-bacterial interactions and risk of acute
otitis media complicating upper respiratory tract infection. J Clin Microbiol 2011; 49
(11): 3750-5.
22. Kubo T, Anniko M, Stenqvist M, Hsu W. Interleukin-2 affects cochlear function
gradually but reversibly. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 1998; 60 (5): 272-7.

From the Department of Otolaryngology, Head/Neck and Facial Plastic Surgery, Sana
Kliniken Leipziger Land, Borna, Germany (Dr. Wilhelm and Mr. Stelzer); and the
Department of Otolaryngology and Facial Plastic Surgery, Julius Maximilians University,
Würzburg, Germany (Prof. Hagen). The study described in this article was conducted at
Sana Kliniken Leipziger Land.
Corresponding author: Thomas Wilhelm, MD, PhD, Department of Otolaryngology,
Head/Neck and Facial Plastic Surgery, Sana Kliniken Leipziger Land, Rudolf Virchow
Strasse 2, 04552 Borna, Germany. Email: thomas.wilhelm@sana.de
Ear Nose Throat J. 2016 September;95(9):E18