SCABIES NORWEGIA PADA PASIEN AIDS

ABSTRAK
Skabies adalah suatu penyakit infeksi kulit yang disebabkan oleh tungau Sarcoptes
scabiei var. hominis. Penyakit ini bias bermanifestasi klinis yang hebat pada pasien
dengan sistem imun yang rendah dan biasa disebut “Norwegian Scabies” atau
scabies berkrusta. Dilaporkan seorang laki-laki, usia 36 tahun, penderita AIDS,
yang datang dengan keluhan keropeng yang tebal dan gatal pada sekujur badannya.
Beberapa anggota keluarga juga menderita gatal pada malam hari, namun tidak
separah pasien. Pemeriksaan klinis menunjukkan adanya bercak hiperpigmentasi
yang menebal, disertai adanya erosi dan fisura pada beberapa tempat. Pemeriksaan
sel Limfosit CD4 menunjukkan kadar yang rendah ( 12 sel/ul). Pada pemeriksaan
kerokan kulit ditemukan adanya infeksi scabies dan ditunjang oleh pemeriksaan
histopatologi. Pengobatan diawali dengan kompres NaCl fisiologis dan salep urea
19%, selanjutnya diberikan salep Permethrin 5% secara berkala, diselingi dengan
kombinasi salep campuran asam salisilat dan sulfur (“ salep 2-4 “). Setelah 14 hari
diobati, lesi kulit berkurang dan menunjukkan banyak kemajuan.

Kata kunci: Norwegian scabies, immunocompromised, AIDS, krusta tebal

PENGANTAR
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah sekelompok gejala klinis
akibat menurunnya jumlah sel T CD4 + limfosit, yang disebabkan oleh Infeksi
Human Immunodeficiency Virus (HIV). Virus ini milik genus lentivirus, keluarga
Retroviridae atau umumnya dikenal sebagai kelompok retroviral. Ini
menghancurkan sel T CD4 + limfosit, menyebabkan jumlah sel menjadi penurunan
di bawah 200 sel / μL dan pasien menjadi rentan terhadap infeksi.1 Salah satu
infeksi yang dapat mempengaruhi pasien HIV / AIDS adalah kudis. Kudis adalah
penyakit yang disebabkan oleh Sarcoptes scabiei var. infestasi parasit hominis,
keluarga Sarcoptidae, kelas Arachnida di kulit.2 Penyakit merupakan salah satu
masalah kesehatan kulit utama dalam perkembangannya negara yang berasosiasi
dengan kemiskinan, dengan perkiraan 300 juta orang di seluruh dunia terkena
dampak.3 Prevalensi Kudis di Indonesia bervariasi dari 2-65% dan berhubungan
dengan geografis, musim dan masyarakat. Prevalensi tinggi dilaporkan di
komunitas tertentu (pondok pesantren, asrama, penjara) .4 Infeksi kudis sangat
menular dan bisa jadi sumber infeksi ke sekitarnya lingkungan melalui kontak
langsung dengan kulit atau pakaian.2,3 Gejala klinis seperti gatal, terutama pada
malam hari disertai dengan erupsi kulit papular. Pathognomonic Lesi pada infeksi
kudis adalah liang, yang tipis, seperti benang, struktur linier 1-10 mm panjangnya.
Burrow adalah Sebenarnya terowongan disebabkan oleh pergerakan tungau di
dalamnya stratum korneum, dengan predileksi pada jaringan interdigital, daerah
periumbilical, dan genital.2,3 Temuan klinis infeksi kudis pada pasien HIV ini
berbeda dengan pasien imunokompeten. Luka tampak nyata Seperti kerak tebal
sehingga disebut kudis kerak atau biasa dikenal sebagai kudis Norwegia.5 Jenis
infeksi ini Memiliki populasi tungau sangat besar sehingga sangat tinggi menular
bahkan melalui kontak biasa. Ini juga mempengaruhi wajah, kulit kepala, kuku,
dengan gejala pruritus minimal. Ini jenis infeksi kudis yang tidak biasa dan
hiperkernis cenderung mempengaruhi orang yang tidak berkompromi karena
kekurangan kemampuan sistem kekebalan tubuh untuk menjaga tungau.
LAPORAN KASUS
Seorang pasien laki-laki berusia tiga puluh enam tahun dirawat di Dr. Rumah Sakit
Umum Soetomo Surabaya dengan keluhan utama kerak tebal hampir di sekujur
tubuhnya sejak 1 minggu sebelumnya. Pertama, ada beberapa papula kecil di atas
area pahanya Agak gatal tapi tidak gatal sensasi di malam hari. Papula lalu
menyebar ke seluruh tubuhnya, menjadi kerak tebal beberapa celah di antaranya
dan menyebabkan kesulitan saat bergerak. Istri dan anaknya pernah memiliki
keluhan serupa 1 bulan sebelum kunjungan, yang merupakan papula di atas mereka
tubuh disertai sensasi gatal. Mereka telah diobati dengan krim permetrin dan lesi
mereka membaik. Sementara itu, ibu pasien menderita dari psoriasis tapi sejarah
lesi di daerah Koebner dalam hal ini pasien ditolak Sebelum dia masuk, dia
melakukan Konseling Sukarela dan Tes (VCT) dan Tes Cepat HIV 2 bulan
sebelumnya dan hasilnya positif, dikonfirmasi dengan tiga metode uji maka ia
didiagnosis sebagai AIDS. Dia telah dikontrol secara rutin ke klinik rawat jalan
HIV dan mengkonsumsi ARV (ARV) selama 1 bulan. Di klinik rawat jalan sekitar
3 minggu sebelumnya, dia didiagnosis menderita dermatitis kronis dan mendapat
kortikosteroid topikal dengan emolien, dan keluhannya semakin membaik sampai
keluhan terakhir terjadi 1 minggu sebelum masuk. Pemeriksaan fisik menunjukkan
kondisi umum tapi kesadaran yang baik dengan tanda vital normal. Dia mengalami
konjungtiva anemia dan juga pembesaran sedikit hati. Untuk keadaan dermatologis,
pada aurikuler, aksila, colli, perut, inguinal, ekstremitas (interdigitalis), dan juga
daerah gluteus ada makula hiperpigmentasi besar, tak terengah-engah dan tertutup
oleh kerak tebal. Sana juga beberapa celah di atas kerak tebal, erosi, dan kita bisa
melihat beberapa papula di atas area yang tererosi skrotumnya.
Hasil pemeriksaan laboratorium adalah: Darah Putih Sel 3.600 sel darah merah sel
4,54 x 106 sel / mm3, jumlah trombosit 128.000, hemoglobin tingkat 7,8 g / dl,
SGOT 126 U / l, SGPT 67 U / l, BUN 7 mg / dl, kreatinin serum 0,6 mg / dl, kadar
albumin 2,1 g / dl, acak glukosa darah 86 mg / dl, natrium 130 mmol / l, kalium 3.8
mmol / l, klorida 100 mmol / l. Jumlah absolut CD4-nya Telah dilakukan
sebelumnya dengan hasilnya hanya 12 sel / Lesi gesekan dilakukan untuk
mengetahui apakah ada tungau Sarcoptes scabiei, ada tungau dewasa dengan
beberapa telur. Pemeriksaan histopatologis dilakukan untuk mengecualikan
psorias. Meski demikian, diagnosis kudis sudah terjadi Ditetapkan dengan
pemeriksaan scraping, jadi terapi segera dimulai Pertama saus basah dengan garam
biasa Larutan dilakukan ke daerah kerak tebal di orderboth Turunkan kerak dan
mengatasi erosi, disertai dengan aplikasi krim Urea 10%. Kerak tebal seharusnya
dihapus karena bisa menghambat antiscabies topikal penetrasi, dan erosi harus
segera diobati karena penerapan antiscabies topikal karena erosi bisa terjadi
menyebabkan iritasi Setelah 4 hari perawatan dressing basah Kerak tebal dan erosi
menurun, penerapan Permetrin 5% krim sekali seminggu di malam hari dimulai,
dengan Pengecualian basah dan aplikasi Urea masih dilakukan untuk daerah dengan
kerak tebal. Selain terapi dermatologi, pasien juga melanjutkan pengobatan
antiretroviral (ARV) termasuk terafovir, lamivudine dan neviral; seiring dengan
pengobatan suportif. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan hiperkeratotik,
parakeratosis, acanthosis dan liang di stratum korneum lapisan epidermis.
Sedangkan pada dermis ada kapiler pembuluh dengan sedikit sel inflamasi, jadi
kesimpulannya Dari pemeriksaan histopatologi adalah kudis infeksi. Setelah
dirawat di rumah sakit selama 1 minggu dan ada kemajuan Dari lesinya, pasien ini
dipulangkan dari rumah sakit. Sebelum pulang, ia dan keluarganya diberi
pendidikan untuk mengulangi penggunaan krim Permetrin 5% 1 minggu setelahnya
Penggunaan pertama jika ada lesi yang bertahan baik remah atau papula dan untuk
mengunjungi rumah sakit setelah itu, untuk mencuci semua pakaian, handuk, dan
tempat tidur dengan air panas. Jika ada yang lain Anggota rumah tangga yang
memiliki keluhan sama, mereka harus segera diobati.

DISKUSI
Kudis Norwegia atau kudis berkerak jarang terjadi manifestasi kudis ditandai
dengan tidak terkendali proliferasi tungau di kulit. Penyakit ini dulu dijelaskan oleh
Boeck dan Danielssen di antara pasien kusta di Norwegia pada tahun 1848,8,9
Kelompok berisiko tinggi untuk infeksi ini seperti mereka yang memakai terapi
glukokortikoid sistemik atau menggunakan terapi glukokortikoid topikal potensial,
organ penerima transplantasi, memiliki cacat mental atau fisik, terinfeksi HIV atau
human T-lymphotrophic virus-1, dan juga orang-orang dengan keganasan.10
Varian yang parah dari kudis ini terjadi hiperkeratotik luas yang berkerak lesi, maka
nama "kudis berkerak" lebih diutamakan sinonim dari "Kudis Norwegia" .11 Agen
penyebab, tungau Sarcoptes scabiei var. hominis, adalah parasit wajib yang hidup
dalam kandungan terowongan di stratum korneum. Di kulit, tungau bertahan pada
diet jaringan manusia terlarut tapi tidak memberi makan darah Itu membuat liang
miring, di lapisan bawah korneum ke batas stratum granulosum setiap hari. Kutu
itu tinggal di liang selama 30 hari, terdiri siklus sebagai berikut Kutu betina
mengandung 2 - 3 butir telur setiap hari dan Telur menetas dalam 10 hari, maka
larva muda tersebut meninggalkan liang untuk menjadi kutu dewasa dewasa dalam
14 - 17 hari.2,3,9 Pada pasien normal, diperkirakan hanya 10% dari telur yang
berkembang menjadi dewasa dengan rata-rata tungau rata-rata adalah sekitar 11.
Namun, jumlah tungau sangat besar pada kudis berkerak karena infeksi yang tidak
terkontrol.8,9,10 Baru-baru ini terjadi peningkatan kejadian kasus ini karena
berbagai agen imunosupresif dan kasus peningkatan Pasien HIV Manifestasi
kutaneous dari kudis adalah karena menggali tungau betina diikuti oleh humoral
dan hipersensitivitas tertunda dari host.2,3 Antigen tungau yang memicu respon
imun mungkin di tungau air liur. Dikombinasikan dengan goresan, sistem
kekebalan tubuh di tuan rumah yang sehat akan mengurangi beban tungau tapi
jarang menghilangkannya tungau. Kegagalan sistem kekebalan tubuh untuk
menekan proliferasi tungau dianggap berperan dalam berkulit perkembangan kudis,
meski timbulnya kudis berkerak pada aborigin Australia dengan kekebalan normal
telah terjadi Dilaporkan.13 Dalam kasus ini, stadium IV HIV bahwa pasien
menderita membuat tingkat sel CD4 + T turun sampai 12 sel / μL sehingga pasien
rentan terhadapnya infeksi. Sementara sensasi yang kurang gatal pun terjadi
akibatnya dari sistem kekebalan tubuh yang tidak adekuat, sejumlah besar tungau
membuat penyakit ini sangat menular.7,8
Diagnosis pasti kudis berkerak sama dengan kudis umum, yaitu adanya tungau,
telur, kulit telur atau bahan tinja dari luka kulit, ditunjukkan dengan larutan kalium
hidroksida 10% di bawah pemeriksaan mikroskop cahaya Pada pasien ini, kami
menemukan adanya tungau dan telur sehingga perawatan antiscabies Bisa dimulai
tanpa menunggu histopatologi hasil. Belakangan, pemeriksaan histopatologi
terungkap Bahwa ada liang di stratum korneum itu dikelilingi oleh sel inflamasi,
menunjukkan bahwa seluler kekebalan berperan dalam patogenesis penyakit ini.
Liang Tanda patognomonik yang bisa kita temukan di kudis infeksi.2,3 Manajemen
kudis melibatkan penggunaan skabisida kontrol agen dan tungau. Antiscabies agent
mungkin akan diambil lisan dan topikal seperti yang dibahas di atas, sementara itu
tungau Kontrol membutuhkan pendidikan bagi pasien dan keluarganya. Semua
anggota keluarga yang tinggal bersama dengan pasien seharusnya dirawat
bersamaan untuk mencegah pembawa tanpa gejala reinfestasi Jika memungkinkan,
selama aplikasi berlangsung skabisida topikal, semua linen, tempat tidur, dan
pakaian di rumah yang telah digunakan harus direndam dengan hangat / panas
air sebelum dicuci, lalu disetrika dengan suhu tinggi
untuk memberantas kutu
Pasien ini awalnya dirawat dengan dressing basah
(2-3 hari), menggunakan garam biasa dikombinasikan dengan 10% urea
krim untuk menghilangkan kerak tebal. Kemudian Permetrin 5%
Krim dioleskan sesekali dikombinasikan dengan salep
mengandung 2% asam salisilat ditambah 4% sulfur ("salep 2-4)
setiap hari di antara permetrin. Setelah 14 hari aplikasi
Pengobatan topikal ini ada perbaikan tanda.
Secara teoritis, ivermectine oral dapat digunakan
Obat ini bekerja pada sinapsis saraf yang memanfaatkan glutamat atau
γ-aminobutyric acid.14 Tapi obat oral ini tidak bisa
menembus ke dalam ketebalan keratin puing dan
obat ini tidak tersedia di indonesia Basah konvensional
Metode dressing menggunakan larutan NaCl 0,9% digunakan
diikuti penggunaan topikal Urea 10% untuk melembutkan kerak.
Setelah remah sudah minimal dan menipiskan, Permethrine
5%, agen antiscabies topikal, diterapkan pada pasien ini.
Agen topikal ini akan efektif dalam situasi seperti ini karena
penyerapan lebih baik di kulit.
Manajemen kudis melibatkan penggunaan skabisida
kontrol agen dan tungau. Antiscabies agent mungkin akan diambil
lisan dan topikal seperti yang dibahas di atas, sementara itu tungau
Kontrol membutuhkan pendidikan bagi pasien dan keluarganya. Semua
anggota keluarga yang tinggal bersama dengan pasien seharusnya
dirawat bersamaan untuk mencegah pembawa tanpa gejala
reinfestasi Jika memungkinkan, selama waktu aplikasi
skabisida topikal, semua linen, tempat tidur, dan pakaian di
Rumah yang telah digunakan harus direndam dengan hangat / panas
air sebelum dicuci, lalu disetrika dengan suhu tinggi
untuk memberantas kutu.

REFERENSI

1. Murtiastutik D. HIV & AIDS. In: Barakbah J, Lumintang H,

Martodihardjo S, editors. Buku ajar infeksi menular seksual.
Surabaya: Airlangga University Press; 2008. p. 211–69.
2. Burkhart CN and Burkhart CG. Scabies, other mites, and pediculosis.
In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff
K, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 8th ed,
vol 2. New York: McGraw-Hill, 2012. p. 2569–77.
3. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Diseases caused
by arthropods and other noxious animal. In: Burns T, Breathnach S,
Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th
ed. West Sussex: Wiley-Blackwell; 2010.
4. Hilmy F. Prevalensipenyakit scabies dan hubungannya dengan
karakteristik santri pesantren X Jakarta Timur [skripsi]. Fakultas
Ilmu Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia; 2010.
5. Chan CC, Lin SJ, Chan YC, Liao YH. Infestation by Norwegian
scabies. CMAJ. 2009, 181(5).
6. Perna AG, Bell K, Rosen T. Localised genital Norwegian scabies in
an AIDS patient. Sex Transm Infect. 2004, 80: 72–3.
7. Karthikeyan K. Crusted scabies. Indian J Dermatol Venereol Leprol.
2009, 75: 340–7.
8. Subramaniam G, Kaliaperumal K, Duraipandian J, Rengasamy G.
Norwegian scabies in a malnourished young adult: a case report. J
Infect Dev Ctries. 2010, 4(5): 349–51.
9. Fernandez-Sanchez M, Saeb-Lima M, de la Barrera CA, Reyes-Teran
G. Crusted scabies-associated immune reconstitution inflammatory
syndrome. BMC Infectious Diseases. 2012, 12: 323.
10. Binic I, Jankovic A, Jovanovic D, Ljubenovic M. Crusted (Norwegian)
scabies following systemic and topical corticosteroid therapy. J
Korean Med Sci. 2010, 25: 188–91.
11. Davis JS, McGloughlin S, Tong SYC, Walton SF, Currie BJ. A novel
clinical grading scale to guide the management of crusted scabies.
PLoS Negl.Trop. Dis. 2013, 7(9).
12. Workowski KA and Berman S. Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2010. In: Centers for Disease Control and
Prevention [Internet]. Morbidity and mortality weekly report. [cited
2013 Aug 20] Available from: www.cdc.gov/mmwr
13. Walton SF and Currie BJ. Probles in diagnosing scabies, a global
disease in human and animal populations. Clin Microbiol Rev. 2007,
20(2): 268.
14. .Ly F, Caumes E, Ndaw CAT, Ndiaye B, Mahe A. Ivermectin versus
benzyl benzoate applied once or twice to treat human scabies in Dakar,
Senegal: a randomized control trial. Bull World Health Organ. 2009,
87: 424–30.