LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus dengan Judul “PEMERIKSAAN CT-SCAN PADA SEORANG

PASIEN DENGAN PERDARAHAN INTRA SEREBRAL SINISTRA” telah
dibacakan, dikoreksi, dan disetujui pada tanggal Oktober 2018

Mengetahui,

Supervisor Pembimbing,

dr. Andre Ulaan, SpRad, MKes

 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. LM

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal MRS : 5 Oktober 2018

No. RM : 54.64.47

Perawatan Bagian : Neurologi

B. ANAMNESIS

1. Keluhan utama

Kelemahan sisi tubuh sebelah kanan

2. Riwayat penyakit sekarang

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien datang ke IGD RSUP Prof.

Dr. R. D. Kandou Manado pada tanggal 5 Oktober 2018 dengan

keluhan kelemahan sisi tubuh sebelah kanan sejak 4 hari sebelum

masuk rumah sakit. Pasien tiba-tiba merasa lemah di anggota gerak

sebelah kanannya dan terjatuh ketika pasien sedang mencangkul,

setelah itu pasien tidak dapat mengingat apa-apa. Kelemahan anggota

gerak pasien tidak membaik meskipun sudah beristirahat. Pasien juga

mengeluh adanya bicara pelo, nyeri kepala dan muntah sebanyak 2

kali. Saat minum pasien juga sering tersedak. Riwayat trauma

disangkal oleh pasien dan keluarganya.

1
 3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien memiliki riwayat hipertensi kurang lebih 3 tahun dan tidak

minum obat teratur. Pasien juga memiliki riwayat kolesterol yang

tidak terkontrol. Riwayat diabetes, penyakit jantung dan ginjal

disangkal.

4. Riwayat penyakit keluarga

Ayah pasien juga memiliki riwayat hipertensi, namun riwayat stroke

dalam keluarga disangkal.

5. Riwayat kebiasaan

Pasien memiliki riwayat merokok yaitu sebanyak 10 batang per hari.

Pasien sudah merokok sejak usia 20 tahun. Riwayat konsumsi alkohol

disangkal pasien.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

Kesadaran : Compos Mentis, Glasgow Coma Scale (GCS) E4M6V5

Tanda vital : Tekanan darah = 150/90 mmHg

Nadi = 92 x/menit

Respirasi = 20 x/menit

Suhu = 36,8°C

SpO2 = 97%

Kepala : Normosefali

Mata : Pupil bulat isokor Ǿ 3 mm/3mm, RC +/+, RCTL +/+

konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)

2
 Hidung : Sekret (-), konka oedem (-), septum deviasi (-)

Telinga : Sekret (-), MAE lapang, membran timpani intak

Mulut : Sianosis (-), mulut sisi kanan turun saat tersenyum (+)

Leher : Trakea letak di tengah, pembesaran KGB (-)

Paru : Gerakan dada simetris kiri = kanan, strem fremitus kiri =

kanan, sonor di kedua lapangan paru, suara nafas

vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Jantung : Ictus cordis tidak tampak dan tidak teraba, BJ I-II normal,

Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen : Datar, lemas, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas : Akral hangat, oedem (-)

2. Status Neurologis

a. Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Lasegue (-), Kernig (-),

Brudzinksi (-)

b. Nervus kranialis : Kesan paresis nervus VII dan XII UMN dekstra

c. Status Motorik

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Status
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra

Gerakan Menurun Normal Menurun Normal

Kekuatan otot 4/4/4/4 5/5/5/5 4/4/4/4 5/5/5/5

Tonus otot Menurun Normal Menurun Normal

Refleks fisiologis +/+/+ ++/ ++ / ++ +/+/+ ++/ ++ / ++

Refleks patologis (-) (-) (-) (-)

3
 d. Status sensorik : normoestesia

e. Status Otonom : Inkontinensia urin et alvi tidak ada

D. Pemeriksaan Laboratorium

5 Oktober 2018

Leukosit 12.900/uL Natrium 138 mEq/L

Eritrosit 5,18 x 106/uL Kalium 2,91 mEq/L

Hemoglobin 14,4 g/dL Clorida 104,3 mEq/L

Hematokrit 42,8% Kolesterol 234 mg/dL

Trombosit 202.000/uL HDL 46 mg/dL

Ureum 40 LDL 150 mg/dL

Kreatinin 1,5 Trigliserida 186 mg/dL

GDS 110 mg/dL

E. Radiologi

Pemeriksaan foto CT-Scan pada tanggal 5 Oktober 2018

4
 Kesan : tampak adanya lesi hiperdens berbatas tegas di regio ganglia

basalis sinistra dengan volume 17cc.

F. Diagnosis

ICH regio ganglia basalis sinistra volume 17cc

G. Terapi

- NaCl 0.9% 500cc 7gtt/menit intravena

- Paracetamol tab 3x500mg per oral

- Ranitidine injeksi 2x50mg intravena

- KSR tab 2x600mg peroral

- Valsartan tab 1x80mg peroral

- Simvastatin tab 1x20mg peroral

5
 BAB II

DISKUSI

A. Pendahuluan

Perdarahan intra serebral atau Intracranial hemorrhage (ICH) adalah

disfungsi neurologi fokal akut dan disebabkan oleh perdarahan primer

substansi otak yang terjadi secara spontan, bukan karena trauma kapitis,

tetapi karena pecahnya pembuluh darah arteri, vena dan atau kapiler. (1)

Menurut American Heart Association (AHA)/American Stroke Association

(ASA) pada tahun 2013 perdarahan intraserebral adalah sekumpulan darah

fokal pada parenkim otak atau sistem ventrikel yang tidak disebabkan oleh

trauma.(2) ICH menyumbang sekitar 15% dari semua kejadian stroke.

Insiden ICH terjadi sekitar 25 per 100.000 orang dalam 1 tahun dan

memiliki mortalitas 40% dalam satu bulan perjalanan penyakit.(3) Di kota

Manado dilaporkan bahwa angka mortalitas stroke hemoragik tergolong

tinggi yaitu sekitar 89%.(4) ICH dapat terjadi pada beberapa kompartemen

intrakranial dan mungkin disebabkan oleh patologi yang beragam.

Neuroimaging sangat penting bagi dokter untuk memahami lokasi, volume

perdarahan, risiko cedera otak yang akan datang, dan untuk menentukan

terapi.

B. Anatomi Kepala

C. Gambaran Radiologis

a. Foto X-Ray Kepala (ataau apalah namanya wkwkw)

b. USG Kepala

6
 c. CT-Scan Kepala

d. MRI Kepala

D. Komplikasi

E. Diagnosis Banding

F. Prognosis

G. Resume Klinis

Seorang pasien laki-laki, usia 42 tahun datang dengan keluhan mengalami

kelemahan sisi tubuh sebelah kanan sejak 4 hari sebelum masuk rumah

sakit. Kelemahan terjadi secara tiba-tiba dan kemudian pasien terjatuh,

setelah itu pasien tidak dapat mengingat apa-apa. Pasien juga mengeluh

adanya bicara pelo, sering tersedak saat minum, nyeri kepala dan muntah

sebanyak 2 kali. Riwayat trauma disangkal pasien dan keluarga. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan GCS E4M6V5, tekanan darah 150/90

mmHg, nadi 92 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36,8°C dan SpO2 97%.

Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan

neurologis tidak ditemukan adanya tanda rangsang meningeal, terdapat

kesan paresis nervus VII dan XII UMN dekstra. Pada status motorik

didapatkan kekuatan otot, tonus otot dan refleks fisiologis yang menurun

pada sisi sebelah kanan. Tidak ditemukan adanya refleks patologis.

H. Radiologi

Pemeriksaan neuroimejing sangat penting untuk membantu memprediksi

diagnosis dan prognosis pada stroke akut. Terdapat dua teknik

pemeriksaan pencitraan untuk mengevaluasi kasus stroke atau penyakit

pembuluh darah otak yaitu Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan

7
Computerized Tomography Scanner (CT-Scan) yang dapat secara cepat,

tepat membedakan antara stroke iskemik dengan stroke perdarahan

intraserebral. CT-Scan tanpa kontras merupakan standar baku emas untuk

membedakan stroke hemoragik dan iskemik. (5)

Pemeriksaan CT scan merupakan strategi utama yang efektif pada

pencitraan pasien stroke akut tetapi tidak sensitif untuk perdarahan lama.

CT Scan merupakan imejing yang paling umum dilakukan dalam

mengevaluasi pasien di IGD yang dicurigai mengalami ICH. Secara

umum, CT kurang sensitif dibanding MRI, tetapi keduanya sama-sama

spesifik untuk mendeteksi adanya perdarahan atau tidak. Rekomendasi

persyaratan untuk Pencitraan CT kepala pada stroke akut diantaranya: (6)

a. CT scan kepala tanpa kontas

b. Peralatan generasi ketiga atau keempat

c. Ketebalan potongan 540 mm, dengan irisan yang terputus-putus

d. Potongan harus dibuat pada bidang oblik untuk mencegah radiasi ke

mata

Gambaran CT scan pada stroke hemoragik memiliki kriteria adanya

gambaran hiperdens pada substansia alba atau grisea dengan atau tanpa

terkenanya permukaan kortikal (40-90 Hounsfield Units).(7) Pada pasien

ini dilakukan pemeriksaan foto CT-scan kepala dengan irisan axial non

kontras pada tanggal 5 Oktober 2018.

8
Uraian hasil pemeriksaan :

 Scan kepala irisan axial tanpa kontras:

 Regio cerebri temporo parietal bentuk teratur dengan batas jelas

 Densitas regio ganglia basalis sinistra tampak lesi hiperdens

berbatas tegas berupa pendarahan

 Densitas parenchyma cerebella dan brain stem normal. Tak ada lesi

hipo-hiperdens berupa infark, perdarahan, nodul atau kista.

 Sulci dan fisura daerah lesi:

 System ventrikel

 Tidak ada midline shift

 Mastoid dan orbita pada foto ini normal

 Sinus paranasalis dextra et sinistra normal

 Tulang-tulang baik

 Ekstracranial soft tissue baik

9
Kesan : tampak lesi hiperdens berbatas tegas di regio ganglia basalis sinistra

10
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gofur A et al. Stroke Lakunar. Neurology Update, Makalah Ilmiah. Edisi I.

2011. Yogyakarta: KONAS PERDOSSI ke-7 Manado dan Pustaka Cendekia
Press

2. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Culebras A, Elkind MS, dkk.
An updated definition of stroke for the 21st century. Stroke. 2013;44(7):2064-89.

3. van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel I, Algra A, Klijn CJ.
Incidence, case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over
time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-
analysis. Lancet Neurol. 2010;9:167–176. [PubMed]

4. Siwi ES, Lalenoh D, Tambajong H. Profil pasien stroke yang dirawat di ICU
RDUP Prof. Dr. R.D. Kandou Manado periode desember 2014 sampai November
2015.E-clinic.vol 4 No.1 2016.

5. Standar Pelayanan Medik (SPM) Neurologi. PERDOSSI. 2013.

6. PERDOSSI. Guideline Stroke Tahun 2011. Jakarta: PERDOSSI; 2011.

12