MONITORING KESESUAIAN JADWAL, SASARAN DAN METODE

PROGRAM :

JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS METODE

No. KEGIATAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5

N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................

Penanggung Jawab UKM

.....................................................
 Format :
- Evaluasi Kepatuhan SOP ( Audit Internal )
- Evaluasi Uraian Tugas : ( 2.3. 2.3 )
- Evaluasi Peran Pihak Terkait : ( 2.3.10.4 )

Tidak
No. Variabel SOP/ Uraian Tugas/ Peranan Sesuai KET
Sesuai

N Jumlah X Y

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Penyebab masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
 KURIKULUM PELATIHAN ORIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRAN KAK )

No. PROGRAM / UNIT MATERI ORIENTASI NARASUMBER METODE WAKTU

- Ceramah ( hari/ minggu )

- Diskusi
- Praktek
- DLL
HAN ORIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRAN KAK )

LAIN-LAIN KET
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
( SETAHUN SEKALI ) PENCAPAIA
NILAI KESESUAIAN N KESESUAIAN THD
PENCAP THD MISI TERHADAP TATA NILAI
PENCAPAIA PENCAPAI
No. INDIKATOR KINERJA TARGET AIAN TUJUAN TOTAL
N AN THD RERA RERA RERA
THD VISI 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5
TARGET TA TA TA
% % % % % % % % % % % % % % % % %
1 k4 94 98 3 4 3
Komplikasi kebidanan yang
2 ditangani 90 76 1 2 1
3 Tolin Nakes 95 98 3 4 3
4 Pelayanan Nifas 95 98 3 4 3
5 Neonatal dgn Komplikasi 89 72 1 2 1
6 Cakupan Bayi 90 92 3 4 3
7 K1 88 100 3 4 3
8 Cakupan Balita 90 71 1 2 1
Pemberian Mak Pendamping
9 ASI 100 100 2 3 2
10 Gizi Buruk dpt perawatan 100 100 2 3 2
11 Penjaringan siswa SD 100 136 3 5 3
12 dll

NILAI PENCAPAIN TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI

1 = SANGAT RENDAH
2 = RENDAH
3 = SEDANG
4= TINGGI
5 = SANGAT TINGGI

NILAI PENCAPAIAN TERHADAP TARGET

1 = KURANG DARI TARGET
2 = SAMA DENGAN TARGET
3= LEBIH TINGGI DARI TARGET
ERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
TAHUN SEKALI )

TOTAL
Tabel 1
INSTRUMEN KAJI BANDING

VARIABEL HASIL CAKUPAN SUMBER DAYA

NO. PROGRAM TARGET
KEGIATAN
PKM A PKM B PKM A PKM B

Keterangan
1 : PUSKESMAS YANG MENGUNJUNGI = A 3 : SUMBER DAYA : Di isi sesuai daftar pertanyaan
2 : PUSKESMAS YANG DIKAJI BANDING = B 4 : UPAYA YANG DILAKUKAN : Di isi sesuai daftar pertanyaan
TRUMEN KAJI BANDING
UPAYA YANG
DILAKUKAN

PKM A PKM B

s
Tabel 2
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN KAJI BANDING

NO. PERTANYAAN
A. Sumber Daya:
1 Tenaga Pelaksana jumlah berapa orang, kompetensi tenaga, dll
2 Sarana digunakan untuk pelayanan kegiatan
3 Alat yang digunakan untuk pelayanan kegiatan
4 Sumber Dana, Misal : BOK, JKN, APBD, dll
5 DLL

B. Upaya yang sudah dilakukan

1 Kegiatan Rutin
2 Inovasi, Metode, dll
3 Sistem monitoring dan evaluasi
4 DLL
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN KAJI BANDING

JAWABAN
Tabel 3
NO. ANALISA HASIL KAJI BANDING RTL TL EVALUASI
MANFAAT
Tabel 4
ABSENSI KAJI BANDING
NO. NAMA NIP/ NRPTT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

LENGKAPI :LAPORAN HASIL KAJI BANDING

- Buat Laporan Singkat
- Lampirkan Instrumen
- Lampirkan KAK
DOKUMENTASI KAJI BANDING
- Foto - Foto