KETERSEDIAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

PUSKESMAS MUMBULSARI 2018

BERDASARKAN PERMENKES NO. 75 TAHUN 2014

RUANG PELAYANAN GIGI DAN MULUT

KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

I. Set Kesehatan Gigi & Mulut

Atraumatic Restorative Treatment Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

1 1 Buah 1 0
(ART) peralatan medis dan non medis

Mengajukan pengusulan pengadaan

2 Enamel Access Cutter 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
3 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kecil (Spoon Excavator Small)
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
4 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
5 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Besar (Spoon Excavator Large)
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

6 Double Ended Applier and Carver 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

7 Spatula Plastik 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember
 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

Mengajukan pengusulan pengadaan

8 Hatchet 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

9 Batu Asah 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

10 Bein Lurus Besar 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

11 Bein Lurus Kecil 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) Mengajukan pengusulan pengadaan

12 untuk Air Jet Hand Piece (Kecepatan 1set 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Tinggi) (round, inverted dan fissure) Kesehatan Kab. Jember

Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Mengajukan pengusulan pengadaan

13 Conventional (Kecepatan Rendah) 1set 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
(round, inverted dan fissure) Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

14 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 Buah 2 -3 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

15 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 Buah 1 -4 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12
16 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
cm )
Kesehatan Kab. Jember
 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

Mengajukan pengusulan pengadaan

17 Handpiece Contra Angle 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

18 Handpiece Straight 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

19 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah 2 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

Klem/Pemegang Jarum Jahit
20 1 Buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
(Mathieu Standar)
Kesehatan Kab. Jember

Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Kursi Gigi 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Cuspidor Unit 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Meja Instrumen 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Foot Controller untuk Hand Piece 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember
 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Kompresor Oilless 1 PK 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Jarum exterpasi 1 set 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Jarum K-File (15-40) 1 set 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Jarum K-File (45-80) 1 set 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Light Curing 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mikromotor dengan Straight dan Mengajukan pengusulan pengadaan

- Contra Angle Hand Piece (Low 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Speed Micro Motor portable) Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Pelindung Jari 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Penahan Lidah 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember
 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- 1 buah 1 0
(Cryer Distal) peralatan medis dan non medis

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- 1 buah 1 0
(Cryer Mesial) peralatan medis dan non medis

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- Penumpat Plastis 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Periodontal Probe 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah 1 0 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Pinset Gigi 5 buah 2 -3 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Polishing Bur 1 set 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri
- 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
(Type Chisel/Mesial)
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

Skeler Standar , Bentuk Cangkul
- 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kanan (Type Chisel/Mesial)
Kesehatan Kab. Jember
 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- 1 buah 1 0
Hook) peralatan medis dan non medis

Mengajukan pengusulan pengadaan

Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan
- 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
(Type Chisel/Mesial)
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri
- 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
(Type Chisel/Mesial)
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Skeler Ultrasonik 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Sonde Lengkung 5 Buah 3 -2 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Sonde Lurus 5 Buah 2 -3 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Spatula Pengaduk Semen 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Set Tang Pencabutan Dewasa (set)

 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

Tang gigi anterior rahang atas Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- 1 buah 1 0
dewasa peralatan medis dan non medis

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- Tang gigi premolar rahang atas 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Tang molar 3 rahang atas 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Tang sisa akar gigi anterior rahang Monitoring Fungsi dan pemeliharaan
- 1 buah 1 0
atas peralatan medis dan non medis

Mengajukan pengusulan pengadaan

Tang sisa akar gigi posterior rahang
- 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
atas
Kesehatan Kab. Jember

Tang gigi anterior dan premolar Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- 1 buah 1 0
rahang bawah peralatan medis dan non medis

Tang gigi molar rahang bawah Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- 1 buah 1 0
kanan/kiri peralatan medis dan non medis
 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Set Tang pencabutan gigi anak

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Tang gigi anterior rahang atas 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Tang molar rahang atas 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Tang molar susu rahang atas 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Tang sisa akar rahang atas 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- Tang gigi anterior rahang bawah 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- Tang molar rahang bawah 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis
 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

- Tang sisa akar rahang bawah 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

- Tangkai kaca mulut 5 buah 2 -3 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

II. Perlengkapan

Mengajukan pengusulan pengadaan

Baki Logam Tempat Alat Steril
1 1 buah 2 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Bertutup
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

Korentang, Penjepit Sponge
2 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
(Foerster)
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember
 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

Mengajukan pengusulan pengadaan

4 Lemari peralatan 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis

Mengajukan pengusulan pengadaan

6 Needle Destroyer 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

7 Silinder Korentang Steril 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

8 Sterilisator kering 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis

Mengajukan pengusulan pengadaan

Toples Kapas Logam dengan Pegas
10 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
dan Tutup (50 x 70 mm)
Kesehatan Kab. Jember

Mengajukan pengusulan pengadaan

Toples Pembuangan Kapas (50 x 75
11 1 buah 0 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
mm)
Kesehatan Kab. Jember

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

12 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis
 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

III. Bahan Habis Pakai

Betadine Solution atau Desinfektan

1 Sesuai Kebutuhan 1botol / bln
lainnya

2 Sabun tangan atau antiseptic Sesuai Kebutuhan 1botol / bln

3 Kasa Sesuai Kebutuhan 1 bungkus /bln

4 Benang Silk Sesuai Kebutuhan 0

5 Chromik Catgut Sesuai Kebutuhan 0

6 Alkohol Sesuai Kebutuhan 1botol / bln

7 Kapas Sesuai Kebutuhan 1 bungkus /bln

 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

8 Masker Sesuai Kebutuhan 1box/bln

9 Sarung tangan Sesuai Kebutuhan 1box/bln

IV. Meubelair

Mengajukan pengusulan pengadaan

1 Kursi Kerja 3 buah 2 -1 peralatan medis dan non medis ke Dinas
Kesehatan Kab. Jember

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

2 Lemari arsip 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 0
peralatan medis dan non medis

V. Pencatatan dan Pelaporan

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

1 Buku register pelayanan Sesuai Kebutuhan 1
peralatan medis dan non medis

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

2 Kartu Rekam Medis Sesuai Kebutuhan 1
peralatan medis dan non medis
 KETERSEDIAAN
KETERSEDIAAN DI
NO. NAMA PERALATAN BERDASARKAN KESENJANGAN RENCANA TINDAK LANJUT
PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

3 Formulir Informed Consent Sesuai Kebutuhan 1
peralatan medis dan non medis

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan

4 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan 1
peralatan medis dan non medis

5 Surat Keterangan Sakit Sesuai Kebutuhan 0

Formulir dan Surat Keterangan lain

Monitoring Fungsi dan pemeliharaan
6 sesuai kebutuhan pelayanan yang Sesuai Kebutuhan 1
peralatan medis dan non medis
diberikan

Mengetahui,
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Kalisat

dr. RUKHIN
Penata Tk. I
NIP. 19631007 199903 1 001
 TINDAK LANJUT

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017
 TINDAK LANJUT

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017
 TINDAK LANJUT

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017
 TINDAK LANJUT

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017
 TINDAK LANJUT

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017
 TINDAK LANJUT

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017
 TINDAK LANJUT

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal
 TINDAK LANJUT

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal
 TINDAK LANJUT

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017
 TINDAK LANJUT

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal
TINDAK LANJUT
 TINDAK LANJUT

Membuat surat usulan

dan di ajukan pada bulan
Juni 2017

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal
 TINDAK LANJUT

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

Memonitoring fungsi dan

pemeliharaan setiap
bulan sesuai jadwal

etahui,
uskesmas Kalisat

KHIN
a Tk. I
199903 1 001
 KETERSEDIAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
PUSKESMAS KALISAT 2017
BERDASARKAN PERMENKES NO. 75 TAHUN 2014

RUANG STERILISASI
KETERSEDIA
AN KETERSEDIA
KESENJANG RENCANA TINDAK
NO. NAMA PERALATAN BERDASARK AN DI TINDAK LANJUT
AN LANJUT
AN PKM 75 PUSKESMAS
TH 2014
I. Set Sterilisasi

Monitoring Fungsi dan Memonitoring fungsi dan

1 Autoclave 1 buah 1 0 pemeliharaan peralatan pemeliharaan setiap
medis dan non medis bulan sesuai jadwal
Mengajukan pengusulan
pengadaan peralatan Membuat surat usulan
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat
2 3 buah 0 -1 medis dan non medis ke dan di ajukan pada bulan
Steril, 23 Cm (Cheattle)
Dinas Kesehatan Kab. Juni 2017
Jember

II. Perlengkapan

Mengajukan pengusulan
pengadaan peralatan Membuat surat usulan
1 Apron/Celemek Karet 3 buah 3 -1 medis dan non medis ke dan di ajukan pada bulan
Dinas Kesehatan Kab. Juni 2017
Jember
Mengajukan pengusulan
pengadaan peralatan Membuat surat usulan
2 Duk Pembungkus Alat 20 buah 0 -1 medis dan non medis ke dan di ajukan pada bulan
Dinas Kesehatan Kab. Juni 2017
Jember
Mengajukan pengusulan
pengadaan peralatan Membuat surat usulan
3 Ember Plastik Untuk Merendam Alat 3 buah 1 buah -1 medis dan non medis ke dan di ajukan pada bulan
Dinas Kesehatan Kab. Juni 2017
Jember
Mengajukan pengusulan
pengadaan peralatan Membuat surat usulan
Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah
4 1 buah 1 -1 medis dan non medis ke dan di ajukan pada bulan
Steril
Dinas Kesehatan Kab. Juni 2017
Jember
Monitoring Fungsi dan Memonitoring fungsi dan
5 Sikat Pembersih Alat 5 Buah 0 0 pemeliharaan peralatan pemeliharaan setiap
medis dan non medis bulan sesuai jadwal
Mengajukan pengusulan
pengadaan peralatan Membuat surat usulan
Tempat Sampah Tertutup Dengan
6 2 buah 0 -1 medis dan non medis ke dan di ajukan pada bulan
Injakan
Dinas Kesehatan Kab. Juni 2017
Jember

III. Bahan Habis Pakai

1 Masker 1 Box 1

Sesuai Sesuai
2 Larutan Klorin 0,5%
Kebutuhan Kebutuhan

Sarung Tangan Rumah Tangga Dari

3 5 Pasang 5 Pasang
Lateks

IV. Meubelair

Mengajukan pengusulan
pengadaan peralatan Membuat surat usulan
1 Kursi Kerja 3 buah 2 -1 medis dan non medis ke dan di ajukan pada bulan
Dinas Kesehatan Kab. Juni 2017
Jember
Monitoring Fungsi dan Memonitoring fungsi dan
2 Lemari arsip 1 buah 1 0 pemeliharaan peralatan pemeliharaan setiap
medis dan non medis bulan sesuai jadwal

Monitoring Fungsi dan Memonitoring fungsi dan

3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1 0 pemeliharaan peralatan pemeliharaan setiap
medis dan non medis bulan sesuai jadwal

V. Pencatatan dan Pelaporan

 Formulir dan Surat Keterangan Monitoring Fungsi dan Memonitoring fungsi dan
Sesuai Sesuai
1 sesuai kebutuhan pelayanan yang pemeliharaan peralatan pemeliharaan setiap
Kebutuhan Kebutuhan
diberikan medis dan non medis bulan sesuai jadwal

Mengetahui,
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Kalisat

dr. Santi Indriasari

Penata
NIP. 19840717 201101 2 020
 KETERSEDIAAN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS
PUSKESMAS KALISAT 2017
BERDASARKAN PERMENKES NO. 75 TAHUN 2014

RUANG STERILISASI

KETERSEDIAAN
NAMA KETERSEDIAAN
NO. BERDASARKAN
PERALATAN DI PUSKESMAS
PKM 75 TH 2014
I. Set Sterilisasi

1 Autoclave 1 buah 1

Korentang,
Lengkung, Penjepit
2 3 buah 0
Alat Steril, 23 Cm
(Cheattle)

II. Perlengkapan

Apron/Celemek
1 3 buah 3
Karet

Duk Pembungkus
2 20 buah 0
Alat
 Ember Plastik Untuk
3 3 buah 1 buah
Merendam Alat

Lemari Alat Untuk

4 Alat Yang Sudah 1 buah 1
Steril

5 Sikat Pembersih Alat 5 Buah 0

Tempat Sampah
6 Tertutup Dengan 2 buah 0
Injakan

III. Bahan Habis Pakai

1 Masker 1 Box 1
2 Larutan Klorin 0,5% Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan

Sarung Tangan
3 Rumah Tangga Dari 5 Pasang 5 Pasang
Lateks
IV. Meubelair

1 Kursi Kerja 3 buah 2

 2 Lemari arsip 1 buah 1

3 Meja Tulis ½ biro 1 buah 1

V. Pencatatan dan Pelaporan

Formulir dan Surat
Keterangan sesuai
1 kebutuhan Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
pelayanan yang
diberikan
ATAN MEDIS DAN NON MEDIS
S KALISAT 2017
ENKES NO. 75 TAHUN 2014

RENCANA
TINDAK
KESENJANGAN TINDAK
LANJUT
LANJUT

Monitoring Fungsi Memonitoring

dan fungsi dan
0 pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis setiap bulan
dan non medis sesuai jadwal

Mengajukan
pengusulan
Membuat surat
pengadaan
usulan dan di
-1 peralatan medis
ajukan pada
dan non medis ke
bulan Juni 2017
Dinas Kesehatan
Kab. Jember

Mengajukan
pengusulan
Membuat surat
pengadaan
usulan dan di
-1 peralatan medis
ajukan pada
dan non medis ke
bulan Juni 2017
Dinas Kesehatan
Kab. Jember

Mengajukan
pengusulan
Membuat surat
pengadaan
usulan dan di
-1 peralatan medis
ajukan pada
dan non medis ke
bulan Juni 2017
Dinas Kesehatan
Kab. Jember
 Mengajukan
pengusulan
Membuat surat
pengadaan
usulan dan di
-1 peralatan medis
ajukan pada
dan non medis ke
bulan Juni 2017
Dinas Kesehatan
Kab. Jember

Mengajukan
pengusulan
Membuat surat
pengadaan
usulan dan di
-1 peralatan medis
ajukan pada
dan non medis ke
bulan Juni 2017
Dinas Kesehatan
Kab. Jember

Monitoring Fungsi Memonitoring

dan fungsi dan
0 pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis setiap bulan
dan non medis sesuai jadwal

Mengajukan
pengusulan
Membuat surat
pengadaan
usulan dan di
-1 peralatan medis
ajukan pada
dan non medis ke
bulan Juni 2017
Dinas Kesehatan
Kab. Jember

Mengajukan
pengusulan
Membuat surat
pengadaan
usulan dan di
-1 peralatan medis
ajukan pada
dan non medis ke
bulan Juni 2017
Dinas Kesehatan
Kab. Jember
 Monitoring Fungsi Memonitoring
dan fungsi dan
0 pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis setiap bulan
dan non medis sesuai jadwal
Monitoring Fungsi Memonitoring
dan fungsi dan
0 pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis setiap bulan
dan non medis sesuai jadwal

Monitoring Fungsi Memonitoring

dan fungsi dan
pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis setiap bulan
dan non medis sesuai jadwal

Mengetahui,
Plt. Kepala UPT. Puskesmas
Kalisat

dr. Santi Indriasari

Penata
NIP. 19840717 201101 2 020