PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUMBULSARI
Alamat: Jl.dr.Soebandi No 183 Mumbulsari Telpon.(0331)324636
Email : puskesmasmumbulsari@yahoo.co.id
JEMBER

IZIN PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS

DI PUSKESMAS MUMBULSARI

AGENDA : PERIZINAN ALAT

TANGGAL : ......................................
JAM : ......................................
TEMPAT :......................................
PEMBAHASAN : PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS YANG MEMERLUKAN
IZIN
PEMIMPIN : Kepala Puskesmas Mumbulsari
PETUGAS : Pengelola Inventaris Puskesmas
LAPORAN KEGIATAN :
Beberapa peralatan medis/Non medis memerlukan izin oerasional sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku. Perizinan ini berguna untuk menjamin
keamanan bagi pasien dan petugas pemberi pelayanan. Dan izin setiap alat harus
diperbaharui secara berkala.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MUMBULSARI
Alamat: Jl.dr.Soebandi No 183 Mumbulsari Telpon.(0331)324636
Email : puskesmasmumbulsari@yahoo.co.id
JEMBER

DAFTAR ALAT YANG PERLU PERIZINAN

Masa Berlaku Izin

No Nama Alat/Merek Jumlah Ruangan

Mumbulsari, ....................

Mengetahui, Pengelola Inventaris Puskesmas

Plt. Kepala UPT Puskesmas Mumbulsari

dr. RUKHIN
SUYANI
NIP. 19631007 199903 1 001
NIP.19761130 201412 2 003
 BUKTI PERIZINAN ALAT

1. SERTIFIKAT / SK ALAT