UPT PUSKESMAS MUMBULSARI

CHEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

UNIT:KANTOR

BULAN:
NO CHEKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Kondisi Tembok Ruangan

2 Kondisi Pintu Ruangan

3 Kondisi Lantai Ruangan

4 Kondisi Kaca Ruangan

5 Kondisi Atap Ruangan

6 Kondisi Ventilasi Ruangan

MONITORING

Penanggung Jawab Barang Petugas Monitoring

TUMINAH TUMINAH
NIP. 19691004 201412 2 004 NIP. 19691004 201412

Petunjuk Pengisian: Monitoring 2

√ : Bersih/ Baik B
√/ KB : Bersih Kurang Baik KB
√/ RB : Bersih Rusak Berat RB
K : Kotor
ULSARI
UANGAN

KETERANGAN
KONDISI AKHIR
BULAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B KB RB

etugas Monitoring Pelaksana

TUMINAH .........................
9691004 201412 2 004

Monitoring 2 minggu sekali

: Baik
: Kurang Baik
: Rusak Berat
 UPT PUSK
CHEKLIST PEMEL

UNIT : (menyesuaikan unit dan poli)

NO CHEKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Sistem Penghawaan (ventilasi)
2 Sistem Pencahayaan
3 Sistem Pengendalian Kebisingan
4 Kelembaban
5 Instalasi Listrik
6 Sistem Komunikasi

PELAKSANA PEMELIHARAAN

Petunjuk Pengisian:
B: Bersih/ Baik
RR : Bersih Rusak Ringan
RB : Bersih Rusak Berat
 UPT PUSKESMAS KALISAT
CHEKLIST PEMELIHARAAN PRASARANA

BULAN:
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

PENAGGUNG JAWAB BARANG

27 28 29 30 31
 UPT PU
CHEKLIST PEME

UNIT : (menyesuaikan unit dan poli)

NO CHEKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8
Atraumatic Restorative Treatment
1 (ART)
2 Enamel Access Cutter
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
3 Kecil (Spoon Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
4 Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran
5 Besar (Spoon Excavator Large)
6 Double Ended Applier and Carver
7 Spatula Plastik
8 Hatchet
9 Batu Asah
10 Bein Lurus Besar
11 Bein Lurus Kecil

Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk

Air Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi)
(round, inverted dan fissure)
12
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
Conventional (Kecepatan Rendah)
13 (round, inverted dan fissure)
14 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
15 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12
16 cm )
17 Handpiece Contra Angle
18 Handpiece Straight
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
19
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
20 Standar)
DAN SETERUSNYA

PELAKSANA PEMELIHARAAN
Petunjuk Pengisian:
B: Bersih/ Baik
RR : Bersih Rusak Ringan
RB : Bersih Rusak Berat
 UPT PUSKESMAS KALISAT
CHEKLIST PEMELIHARAAN SARANA (MEDIS)

BULAN:
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PENAGGUNG JAWAB BARANG

25 26 27 28 29 30 31
 UPT PU
CHEKLIST PEMELIH

UNIT : (menyesuaikan unit dan poli)

NO CHEKLIST
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc
4 Lemari peralatan
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen
6 Needle Destroyer
7 Silinder Korentang Steril
8 Sterilisator kering
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas
10 dan Tutup (50 x 70 mm)
Toples Pembuangan Kapas (50 x 75
11 mm)
12 Waskom Bengkok (Neirbeken)
DAN SETERUSNYA

PELAKSANA PEMELIHARAAN

Petunjuk Pengisian:
B: Bersih/ Baik
RR : Bersih Rusak Ringan
RB : Bersih Rusak Berat
 UPT PUSKESMAS KALISAT
CHEKLIST PEMELIHARAAN SARANA (NON MEDIS)

BULAN:
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PENAGGUNG JAWAB BARANG

25 26 27 28 29 30 31