RDOWS

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK Ka Puskesmas ttg jenis Hasil analisis kebutuhan Kepala Puskesmas:
yang disediakan berdasarkan prioritas pelayanan yang disediakan. masyarakat sebagai dasar dasar menetapkan jenis-
RUK yang disusun terdapat penetapan jenis-jenis jenis pelayanan yang
analisis kebutuhan pelayanan, bukti pertemuan disediakan oleh
masyarakat sebagai dasar oleh tim perencanaan untuk puskesmas
penetapan jenis-jenis membahas analisis kebutuhan
pelayanan masyarakat yang digunakan
untuk dasar menetapkan
prioritas dan menyusun rencana
(RUK/Renstra)
0
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer, dsb (sesuai poster, web, papan
pelayanan dan jadwal pelayanan. dengan media informasi yang pengumuman, MMC,
ditetapkan oleh puskesmas) dsb
0
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan Kepala Puskesmas,
komunikasi dengan masyarakat. komunikasi dengan komunikasi timbal balik dengan penanggung jawab dan
masyarakat masyarakat koordinator UKM,
pelaksana, bagaimana
proses menjalin
komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
0
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan Hasil-hasil identifikasi
dan harapan masyarakat yang kebutuhan dan harapan
dikumpulkan melalui survei atau masyarakaat yang dikumpulkan
kegiatan lainnya. melalui kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain
0
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan
disusun berdasarkan analisis RUK dan RPK masyarakat. Bukti lokmin
kebutuhan masyarakat dengan penyusunan RUK dan RPK
melibatkan masyarakat dan sektor dengan kehadiran lintas
terkait yang bersifat komprehensif, program dan lintas sektor
meliputi promotif, preventif, kuratif,
dan rehabilitatif.
0
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Notulen rapat penyusunan Cocokan program Bagaimana kepala
jawab, dan Pelaksana Kegiatan perencanaan Puskesmas dengan visi, misi, puskesmas dan
menyelaraskan antara kebutuhan dan terdapat agenda paparan ka tupoksi puskesmas, dan penanggung jawab
harapan masyarakat dengan visi, misi, puskesmas ttg visi, misi, fungsi hasil analisis kebutuhan program menyelaraskan
fungsi dan tugas pokok Puskesmas dan tupoksi puskesmas, dan masyarakat rencana yang disusun
paparan hasil analisis dengan visi misi
kebutuhan masyarakat sebagai tupoksi puskesmas dan
dasar dalam penyusunan RUK hasil analisis kebutuhan
dan RPK masyarakat
0
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Bukti-bukti adanya umpan
secara aktif untuk memberikan umpan balik masyarakat (survey,
balik tentang mutu, kinerja pelayanan pertemuan, kotak saran,
dan kepuasan terhadap pelayanan keluhan, dsb)
Puskesmas
0
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan analisis Bagaimana proses
tanggapan masyarakat tentang mutu komunikasi dengan umpan balik masyarakat mengidentifikasi
pelayanan masyarakat untuk tanggapan masyarakat
mendapat umpan balik dari thd mutu/kinerja
masyarakat (lihat pada puskesmas
1.1.1)
0
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan Dokumen bukti respons Upaya apa yang
masyarakat terhadap mutu pelayanan terhadap umpan balik dilakukan untuk
dalam rangka memberikan kepuasan masyarakat, dan pemanfaatan menanggapi tanggapan
bagi pengguna pelayanan. umpan balik pelanggan untuk masyarakat thd
perencanaan mutu/kinerja puskesmas
0
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
penyelenggaraan upaya Puskesmas pada tingkat puskesmas
dan pelayanan diidentifikasi dan maupun unit pelayanan/UKM
ditanggapi untuk perbaikan membahas permasalahan dan
proses tindak lanjut (sesuai
siklus PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya
0
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu Bagaimana kepala
pengembangan pelayanan, dan kepala puskesmas/penanggung puskesmas mendorong
diupayakan pemenuhan kebutuhan jawab UKM/UKP memberi staf untuk berperan
sumber daya pengarahan/dorongan kepada dalam melakukan
anak buah inovasi/upaya
perbaikan dan
pemenuhan dukungan
sumber daya
0
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi Hasil-hasil perbaikan inovatif
diterapkan dalam pelayanan untuk (proses PDCA) dapat berupa
memperbaiki mutu pelayanan dalam perubahan mekanisme kerja
rangka memberikan kepuasan kepada dan/atau penggunaan tehnologi
pengguna pelayanan. untuk perbaikan mutu/kinerja
pelayanan
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan Rencana lima tahunan
(RUK) disusun berdasarkan Rencana (kalau BLUD: rencana
Lima Tahunan Puskesmas, melalui strategi bisnis) RUK
analisis kebutuhan masyarakat. Puskesmas (kalau BLUD:
Rencana Bisnis Anggaran)
0
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas lengkap Cocokan dengan
Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan rencana anggaran alokasi anggaran dari
dengan anggaran yang ditetapkan Dinas
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
0
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK Bukti pertemuan lokmin
dilakukan secara lintas program dan perencanaan yang melibatkan
lintas sektoral. lintas program dan lintas sektor
0
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK
terintegrasi dari berbagai Upaya dan RPK berisi
Puskesmas. program kegiatan baik
0 UKM maupun UKP
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra/rencana lima Cocokan kesesuaian
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan tahunan, RUK, RPK Renstra/rencana lima
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan tahunan, RUK,dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK,
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas monitoring kinerja monitoring kinerja sesuai
dan Penanggung jawab Upaya dengan panduan dan SOP yang
Puskesmas untuk menjamin bahwa disusun: misalnya rapat, lokmin
pelaksana melaksanakan kegiatan bulanan, supervisi, audit
sesuai dengan perencanaan internal, dsb
operasional.
0
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan Bukti pelaksanaan monitoring
untuk monitoring dan menilai proses SK Kepala Puskesmas menggunakan indikator yang
pelaksanaan dan pencapaian hasil tentang penetapan indikator ditetapkan
pelayanan. prioritas untuk monitoring
dan menilai kinerja
0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan monitoring bagaimana mekanisme
melaksanakan monitoring tentang penetapan indikator dan tindak lanjutnya baik oleh montioring kinerja
penyelenggaraan pelayanan dan (prioritas) untuk kepala puskesmas maupun para dilakukan di puskesmas
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan monitoring dan menilai penanggung jawab, dengan untuk monitoring
Puskesmas maupun Penanggung kinerja. Catatan: menggunakan indikator yang penyelenggaraan
jawab Upaya Puskesmas. monitoring minimal ditetapkan pelayanan baik UKM
dilakukan dengan indikator maupun UKP
prioritas dalam PMK
44/2016 tentang
Manajemen Puskesmas
yaitu: indikator utama dan
indikator untuk program
prioritas), demikian juga
perhatikan PMK 43/2016
tentang SPM dan PMK
39/2016 tentang PIS-PK)
0
EP 4 Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
4. Ada mekanisme untuk melakukan
revisi terhadap perencanaan melakukan revisi rencana operasional (jika diperlukan)
operasional jika diperlukan operasional, misalnya dalam rapat lokakarya mini
berdasarkan hasil monitoring melalui lokakarya mini
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah. 0
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan SK Kepala Puskesmas ttg
sesuai dengan Peraturan Perundangan jenis pelayanan yang
dan Pedoman dari Kementerian disediakan oleh Puskesmas
Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
0
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui Bukti-bukti adanya Wawancara pada
jenis-jenis pelayanan yang disediakan pemberitahuan/sosialisasi pasien/sasaran tentang
oleh Puskesmas dan memanfaatkan kepada masyarakat/pelanggan jenis-jenis pelayanan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan yang ada di puskesmas
tersebut.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik Rekam bukti pemberian wawancara dengan staf
lintas program maupun lintas sektoral informasi lintas program dan puskesmas dan lintas
mendapat informasi yang memadai lintas sektor tentang tujuan, sektor untuk
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, sasaran, tugas pokok, fungsi, mengetahui
fungsi dan kegiatan Puskesmas dan kegiatan puskesmas pemahaman mereka ttg
tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan puskesmas
0
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut Penilaian surveior wawancara pada
sosialisasi yang jelas dan tepat terhadap penyampaian terhadap informasi pasien/sasaran program
berkaitan dengan program kesehatan informasi kepada masyarakat, yang disampaikan tentang kejelasan dan
dan pelayanan yang disediakan oleh sasaran program, lintas apakah mudah ketepatan informasi
Puskesmas kepada masyarakat dan program, lintas sector dipahami yang diberikan oleh
pihak terkait. puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran program
0
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Hasil evaluasi tentang akses penilaian surveior thd wawancara dengan
pengguna pelayanan terhadap petugas yang melayani kemudahan akses: pasien apakah
program, dan akses terhadap akses masuk puskesmas mudah
Puskesmas puskesmas, kejelasan dijangkau
tanda penunjuk arah
0
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan pengamatan proses wawancara pada
memberi kemudahan bagi pelanggan pelayanan pada pasien pasien/sasaran program
untuk memperoleh pelayanan apakah prosedur
pelayanan mudah dan
tidak berbelit
0
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal Bukti evaluasi ketepatan
yang ditentukan. pelayanan terhadap jadual dan
tindak lanjutnya
0
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja Bukti tindak lanjut dalam
dalam penyelenggaraan pelayanan bentuk perbaikan mekanisme
memudahkan akses terhadap kerja atau penggunaan
masyarakat. 0 tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan komunikasi
memfasilitasi kemudahan akses komunikasi dengan dengan masyarakat untuk
masyarakat terhadap pelayanan. masyarakat (lihat 1.1.1 EP memfasilitasi kemudahan akses
3)
0
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Bukti adanya media
pengelola dan pelaksana untuk komunikasi yang disediakan
membantu pengguna pelayanan dalam dan rekam bukti adanya
memperoleh pelayanan sesuai komunikasi
kebutuhan spesifik pengguna masyarakat/pengguna
pelayanan. pelayanan dengan pengelola
dan/atau pelaksana
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan
kegiatan Puskesmas. 0 Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan Bukti upaya menyepakati bagaimana proses
disepakati bersama. jadual baik dalam pertemuan menyepakati jadual
maupun pemberiahuan pelayanan baik UKM
misalnya lewat telpon atau surat maupun UKP
menyurat.
0
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Hasil evaluasi terhadap Mengambil sampel
dengan jadwal dan rencana yang pelaksanaan kegiatan apakah jadual pelaksanaan
disusun sesuai dengan jadwal program UKM dan
bukti pelaksanaannya
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan koordinasi melalui minilokakarya lintas kepala
Upaya Puskesmas dengan pihak sector dan lintas program, dan puskesmas/penanggung
terkait, sehingga terjadi efisiensi dan mekanisme lain sesuai dengan jawab/koordinator, dan
menjamin keberlangsungan SOP yang ada wawancara lintas
pelayanan. sektor, dan pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian

pelaksanaan kegiatan naskah prosedur dan pencatatan
didokumentasikan. kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap Bukti pelaksanaan kajian
masalah-masalah spesifik yang ada masalah dan tindak lanjutnya
dalam proses penyelenggaraan (bukti pelaksanaan upaya
pelayanan dan Upaya Puskesmas, perbaikan yang
untuk kemudian dilakukan koreksi berkesinambungan dengan
dan pencegahan agar tidak terulang siklus PDCA)
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut
masalah-masalah yang potensial thd masalah-masalah yang
terjadi dalam proses penyelenggaraan potensial terjadi dalam
pelayanan dan dilakukan upaya penyelenggaran pelayanan
pencegahan. (bukti pembahasan masalah
potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara Bukti pelaksanaan kegiatan
konsisten mengupayakan agar monitoring pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan dilakukan kegiatan dan pelayanan
dengan tertib dan akurat agar Puskesmas, serta tindak
memenuhi harapan dan kebutuhan lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan Bukti pemberian informasi
konsisten diberikan kepada pengguna kepada masyarakat kegiatan
pelayanan dan pihak terkait. program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan konsisten.
(lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur Bukti-bukti perbaikan alur kerja
kerja untuk meningkatkan efesiensi dalam pelaksanaan program
agar dapat memenuhi kebutuhan dan dan pelayanan Puskesmas
harapan pengguna pelayanan (melalui proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan konsultasi bagaimana proses

pelayanan untuk memperoleh bantuan pelaksana dengan penanggung komunikasi dan
konsultatif jika membutuhkan jawab konsultasi staf dengan
atasan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi (lihat EP 1)
kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan Kebijakan tentang lakukan observasi
tertib administrasi, dan dukungan kewajiban menjalankan selama kegiatan survei
tehnologi sehingga pelaksanaan tertib administrasi dalam bagaimana pelaksanaan
pelayanan minimal dari kesalahan, penyelenggaraan pelayanan prosedur, dan ketertiban
tidak terjadi penyimpangan maupun dan administrasi dilakukan, dan bila ada
keterlambatan. manajemen,ketersediaan, dukungan tehnologi
SOP tentang yang digunakan oleh
penyelenggaraan program, puskesmas dalam
SOP tentang pelayanan
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat cocokan hasil wawancara Dukungan kepala
dukungan dari pimpinan Puskesmas dengan bukti-bukti yang ada puskesmas dan para
dalam pelaksanaan penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
menerima keluhan dan umpan balik komunikasi dengan masyarakat yang disampaikan
dari pengguna pelayanan, maupun masyarakat (lihat 1.1.1 EP
pihak terkait tentang pelayanan dan 3 dan 1.1.2)
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik Hasil analisis dan rencana
direspons, diidentifikasi, dianalisa, tindak lanjut keluhan dan
dan ditindaklanjuti umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai Bukti tindak lanjut terhadap
tanggapan terhadap keluhan dan keluhan dan umpan balik (lihat
umpan balik. 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat
1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan penilaian
penilaian kinerja yang dilakukan oleh penilaian kinerja kinerja Bukti pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung perbaikan berdasarkan evaluasi
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan kinerja
pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian
meningkatkan kinerja pelaksanaan dalam bentuk perbaikan kinerja
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data
melakukan penilaian kinerja indikator yang digunakan indicator kinerja
untuk penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima tahunan, surveior mengambil
tahapan cakupan Upaya Puskesmas RUK, dan RPK dengan sampel kegiatan yang
untuk mencapai indikator dalam pentahapan pencapaian ada dalam perencanaan
mengukur kinerja Puskesmas sesuai indicator kinerja yang jelas dicocokan dengan
dengan target yang ditetapkan oleh target-target SPM dari
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Bukti pelaksanaan monitoring
dilakukan secara periodik untuk dan penilaian kinerja, hasil dan
mengetahui kemajuan dan hasil tindak lanjutnya
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja dan
dianalisis dan diumpan balikkan pada bukti distribusi hasil penilaian
pihak terkait kinerja pada pihak-pihak
terkait, misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP), distribusi
hasil RTM, distribusi hasil audit
internal, dsb
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja Hasil pembandingkan data
dibandingkan dengan acuan standar kinerja terhadap standar dan
atau jika dimungkinkan dilakukan kajibanding dengan Puskesmas
juga kajibanding lain, serta tindak lanjutnya
(benchmarking)dengan Puskesmas
lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan Bukti tindak lanjut penilaian
untuk memperbaiki kinerja kinerja dalam bentuk upaya
pelaksanaan kegiatan Puskesmas perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan Surveior melakukan pemanfaatan data
untuk perencanaan periode berikutnya pengecekan apakah penilaian kinerja untuk
RUK memuat data dan perencanaan
analisis penilaian
kinerja, sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja dan
lanjutnya dilaporkan kepada Dinas tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas yang mempertimbangkan tata pendirian Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang
mempertimbangkan tata ruang daerah daerah dalam pendirian
puskesmas

EP 3 3. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan rasio
mempertimbangkan rasio jumlah jumlah penduduk dan
penduduk dan ketersediaan pelayanan ketersediaan pelayanan
kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang Bukti izin operasional
berlaku puskesmas (SK Kepala
Daerah atau SK Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota)

Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas pengamatan
bangunan yang permanen. surveior terhadap
bangunan
puskesmas

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan Pengamatan
tempat tinggal atau unit kerja yang lain. surveior thd
Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat
tinggal atau unit
kerja yang lain

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan
persyaratan lingkungan yang sehat. fisik puskesmas dan tindak surveior terhadap
lanjutnya (jika ada) pemenuhan
bangunan
puskesmas thd
persyaratan
lingkungan sehat
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan
minimal dan kebutuhan pelayanan persyaratan minimal surveior thd
ketersediaan ruangan (jika ada) ketersediaan
ruangan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, Pengamatan
keamanan, dan kenyamanan. surveior thd
kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan
ruangan

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi Hasil identifikasi orang dengan Pengamatan
kepentingan orang dengan disabilitas, kebutuhan khusus dan tindak surveior thd
anak-anak, dan orang usia lanjut lanjut dalam pengaturan ruang pengaturan ruang
apakah
mengakomodasi
orang dengan
kebutuhan khusus

Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai Bukti evaluasi dan tindaklanjut Observasi surveior
kebutuhan terhadap kondisi prasaran thd ketersediaan
puskesmas apakah sesuai prasarana
dengan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan
terhadap prasarana Puskesmas pemeliharaan pemeliharaan prasarana
puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air,
gas medis, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring,
pemeliharaan prasarana Puskesmas hasil monitoring
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi Bukti monitoring fungsi
prasarana Puskesmas yang ada prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring Bukti tindak lanjut monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis Daftar inventaris peralatan Ketersediaan
sesuai jenis pelayanan yang disediakan medis dan non medis Bukti peralatan medis dan
evaluasi dan tindak lanjut non medis

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal Jadwal dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan Sampling simulasi
terhadap peralatan medis dan non medis pemeliharaan pemeliharaan peralatan medis pemeliharaan
dan non medis peralatan misal
dental unit,
peralatan lab, dsb

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap Bukti pelaksanaan monitoring, cek kondisi
pemeliharaan peralatan medis dan non hasil monitoring, dan tindak peralatan medis
medis lanjut puskesmas, sebagai
bukti bahwa
pemeliharaan
dilakukan dengan
baik

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis Bukti pelaksanaan monitoring
fungsi, hasil monitoring
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan Daftar peralatan yang perlu
medis dan non medis yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti
dikalibrasi pelaksanaan kalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin memiliki izin yang memerlukan izin
berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga Profil kepegawaian Kepala
kesehatan Puskesmas yang menunjukkan
bahwa kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Kebijakan tentang
Puskesmas Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Uraian tugas Kepala
Puskesmas Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan Dokumen profil kepegawaian
persyaratan penanggung jawab sesuai dan persyaratan Kepala
dengan yang ditetapkan. Puskesmas Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan persyaratan

Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga Bukti analisis kebutuhan
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan tenaga
yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi Regulasi tentang
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang Persyaratan kompetensi
dibutuhkan untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam bentuk
SK, dalam uraian
jabatan, atau dalam pola
ketenagaan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan Hasil evaluasi pemenuhan bagaimana rencana
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang kebutuhan tenaga terhadap pemenuhan kebutuhan
dipersyaratkan persyaratan, rencana tenaga
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name), lihat
5.3.1. EP 3

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga Kelengkapan surat izin sesuai
medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang dipersyaratkan dan
yang lain dipenuhi dimasukkan dalam file
kepegawaian

Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang Stuktur organisasi
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Puskesmas yang
Kabupaten/Kota ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
Penanggung jawab Program/Upaya tentang penetapan
Puskesmas Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
koordinasi pada posisi-posisi yang ada Kepala Puskesmas koordinasi antar koordinasi dan
pada struktur tentang penetapan unit kerja selama komunikasi dilaksanakan
penanggung jawab, pelaksanaan survei di puskesmas
diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan,
dan mekanisme
pengarahan, komunikasi
dan koordinasi antar
posisi dalam struktur dan
antara penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan SOP

Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan Uraian jabatan mulai dari
kewenangan yang berkait dengan struktur Kepala Puskesmas,
organisasi Puskesmas Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas, wewenang,
dan tanggung jawab
(lihat 5.3.1. EP 1 dan EP
2)

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan sosialisasi wawancara pada
jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan uraian tugas, bukti beberapa petugas ttg
memahami tugas, tanggung jawab dan pelaksanaan penjelasan uraian pemahaman thd uraian
peran dalam penyelenggaraan tugas kepada karyawan baru tugas
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur Bukti pertemuan dan hasil apakah pernah dilakukan
organisasi Puskesmas secara periodik kajian terhadap struktur pertemuan kajian thd
organisasi Puskesmas struktur organisasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
proses/mekanismenya

EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan Bukti tindak lanjut kajian
perubahan/ penyempurnaan struktur struktur organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas

Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar Persyaratan kompetensi
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Penanggung jawab
Pelaksana Kegiatan. program, dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala Puskesmas atau
pola ketenaggan

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan Rencana pengembangan
standar kompetensi. kompetensi
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang Pola ketenagaan,
disusun berdasarkan kebutuhan pemetaan kompetensi
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan, Kelengkapan file kepegawaian
pelatihan, keterampilan dan pengalaman untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan Bukti pelaksanaan rencana
hasil pengembangan pengelola dan
pengembangan kompetensi
pelaksana pelayanan (STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pengelola dan pelaksana lanjut terhadap penerapan hasil
pelayanan pelatihan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi SK Kepala Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab tentang kewajiban
Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan mengikuti program
yang baru untuk mengikuti orientasi dan orientasi bagi Kepala
pelatihan. Puskesmas, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
baru.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi Kerangka acuan program bukti pelaksanaan program wawancara pada
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, orientasi, orientasi karyawan baru ttg
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksanaan program
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia orientasi
kurikulum pelatihan orientasi.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Bukti sertifikat mengikuti dukungan kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya seminar, pendidikan, dan puskesmas dalam
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan pelatihan memberikan kesempatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan pada karyawan untuk
untuk meninjau pelaksanaan di tempat peningkatan kompetensi
lain.

Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan Bukti pelaksanaan lokakarya wawancara pada
pembahasan visi, misi, tujuan,
tata nilai Puskesmas yang menjadi acuan SK Kepala Puskesmas f karyawan ttg proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai penyusunan visi, misi,
Upaya/Kegiatan Puskesmas dan tata nilai Puskesmas tujuan, dan tata nilai
EP 2 2. Ada mekanisme untuk SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi pemahaman staf terhadap
mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan visi, misi, tujuan dan tata visi, misi, tujuan, dan tata tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, nilai Puskesmas nilai, flyer, brosur yang berisi puskesmas
dan masyarakat visi, misi, tujuan dan tata nilai

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang SOP tentang peninjauan pernahkan dilakukan
tata nilai dan tujuan, serta menjamin kembali tata nilai dan Bukti pelaksanaan peninjauan tinjauan ulang, kapan,
bahwa tata nilai dan tujuan relevan tujuan Puskesmas ulang tata nilai dan tujuan dan bagaimana
dengan kebutuhan dan harapan pengguna penyelenggaraan program dan mekanismenya
pelayanan pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah Kebijakan, panduan, dan Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana melakukan
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, SOP tentang penilaian kinerja yang dikaitkan dengan penilaian kinerja apakah
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas. kinerja (tahunan) yang visi, misi, tujuan dan tata nilai sejalan dengan visi, misi,
menjelaskan Catatan:Form penilaian kinerja tujuan, dan tata nilai
dilakukannya penilaian dapat juga ditambahkan kolom puskesmas
kesesuaian pencapaian capaian kinerja dan kesesuaian
kinerja puskesmas thd visi, thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, misi, dan thd tata nilai
tujuan, tata nilai
Puskesmas

Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa bukti pelaksanaan pengarahan bagaimana pengarahan
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan Kebijakan yang oleh kepala puskesmas dan dilakukan oleh pimpinan
mendukung Penanggung jawab Upaya mewajibkan penanggung jawab terhadap anak buah
Puskesmas dan pelaksana dalam dilaksanakan
menjalankan tugas dan tanggung jawab pengarahan, panduan dan
mereka. SOP pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan monitoring Bagaimaana proses
pelayanan untuk mencapai tujuan yang SOP monitoring kinerja dan evaluasi kinerja sesuai monitoring kinerja
ditetapkan. dan evaluasi kinerja dengan SOP yang disusun dilakukan
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1)
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
jawab Upaya Puskesmas yang efektif. organisasi pada tiap-tiap efektivitas struktur yang ada,
UKM dan unbit-unit dan tindak lanjutnya (lihat
pelayanan UKP 2.3.3. EP 2)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan Kebijakan, panduan, dan Bukti pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan. SOP pencatatan dan pelaporan.
pelaporan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Kebijakan yang
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab menjelaskan bahwa
Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan pimpinan puskesmas,
untuk memfasilitasi kegiatan penanggung jawab, dan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pelaksana wajib
pemberdayaan masyarakat mulai dari memfasilitasi kegiatan
perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi, pemahaman staf tentang
memfasilitasi peran serta masyarakat fasilitasi peran serta misalnya dalam pelaksanaan kewajiban untuk
dalam pembangunan berwawasan masyarakat dalam SMD, MMD, dalam memfasilitasi peran serta
kesehatan dan Upaya Puskesmas. pembangunan pembentukan UKBM, bukti masyarakat/pembanungan
berwawasan kesehatan pelayanan konsulatasi berwawasan kesehatan
kesehatan jika dibutuhkan oleh
masyarakat

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan bukti pelaksanaan komunikasi bagaimana penyampaian
masyarakat dalam penyelenggaraan dengan masyarakat ttg informasi dari puskesmas
Upaya Puskesmas. penyelenggaraan upaya kepada masyarakat, dan
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 sebaliknya bagaimana
dan bukti-bukti SMD/MMD puskesmas memperoleh
pd 2.3.8. EP 2) umpan balik dari
masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas

Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan penilaian bagaimana proses
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab instrumen tentang akuntabilitas kinerja para penilaian akuntabilitas
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan penilaian kinerja penanggung jawab dan tindak para penanggung jawab
Puskesmas untuk mengetahui apakah Penanggung jawab lanjutnya oleh pimpinan puskesmas
tujuan pelayanan tercapai dan tidak program dan Penanggung
menyimpang dari visi, misi, tujuan, jawab pelayanan sebagai
kebijakan Puskesmas, maupun strategi wujud akuntabilitas (bisa
pelayanan. menggunakan Sasaran
kinerja Pegawai)

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam bagaimana proses
pendelagasian wewenang dari Pimpinan pendelengasian
dan/atau Penanggung jawab Upaya wewenang para
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan manajerial dilakukan, dan
apabila meninggalkan tugas. Kebijakan Kepala apa kriteria yang
Puskesmas dan SOP ditunakan dalam
tentang pendelegasian pendelegasian wewenang
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan pertemuan
umpan balik dari pelaksana kegiatan SOP tentang evaluasi kinerja.
kepada Penanggung jawab Upaya penyampaian umpan Laporan/penyampaian umpan
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas balik (pelaporan) dari balik pelaksanaan program
untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut. pelaksana kepada kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.

Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan program dan lintas sektor (ditanyakan dalam
kegiatan pelayanan Puskesmas tentang identifikasi pihak- wawancara lintas sektor)
diidentifikasi. pihak terkait dalam dan bagaimana peran
penyelenggaran program dan lintas program
kegiatan Puskesmas (ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak SK penetapan peran Bukti identifikasi peran
ditetapkan. masing-masing pihak masing-masing pihak terkait
yang terkait (catatan SK
peran lintas sektor dapat
diminta ditetapkan oleh
Camat)

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan Bukti pelaksanaan koordinasi, bagaimana pelaksanaan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. pembinaan dan komunikasi pembinaan, koordinasi
melalui lokakarya mini dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta Bukti evaluasi thd peran pihak Apakah peran lintas
pihak terkait dalam penyelenggaraan terkait dalam upaya puskesmas sektor dan lintas program
Upaya Puskesmas. (evaluasi misalnya dilakukan dievaluasi, kapan
melalui forum rapat lokakarya dilakukan, dan bagaimana
mini) melakukannya

Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu Panduan (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan
penyelenggaraan untuk tiap Upaya kerja penyelenggaraan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan untuk masing-masing
Puskesmas. Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan Upaya
Puskesmas sesuai kebutuhan. Puskesmas baik UKM
maupun UKP
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur Kebijakan, Pedoman,
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan SOP pengendalian
dan pengendalian rekaman pelaksanaan dokumen dan SOP
kegiatan. pengendalian rekaman
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk bukti pelaksanaan penyusunan Bagaimana proses
menyusun pedoman dan prosedur. pedoman dan SOP sesuai penyusunan
Panduan penyusunan dengan prosedur yang disusun pedoman/panduan dan
pedoman, panduan, SOP
kerangka acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan Kebijakan Kepala
komunikasi internal di semua tingkat Puskesmas tentang
manajemen. komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
SOP komunikasi internal
(lihat 1.2.5. EP 1)
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk Dokumentasi pelaksanaan
koordinasi dan membahas pelaksanaan komunikasi internal dan
dan permasalahan dalam pelaksanaan bahasan yang dibahas
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Bukti pendokumentasian
didokumentasikan. pelaksanaan komunikasi
internal.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi internal. rekomendasi hasil komunikasi
internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif Hasil kajian dampak kegiatan
terhadap lingkungan. puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana
isinya)
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang Kebijakan Kepala
pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Puskesmas tentang
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan penerapan pengelolaan
Puskesmas. risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Hasil kajian dan tindak lanjut apakah pernah terjadi
gangguan/dampak negatif terhadap terhadap ganggung/dampak kejadian akibat
lingkungan, untuk mencegah terjadinya negatif thd lingkungan dan penyelenggaraan
dampak tersebut. pencegahannya, yang pelayanan yang
dituangkan dalam register berdampak negatif pada
risiko. Bukti dokumentasi jika lingkungan atau
terjadi kejadian yang masyarakat ? Bagaimana
berdampak negatif terhadap analisis dan tindak
lingkungan atau masyarakat lanjutnya
dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)

Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan Daftar jejaring dan jaringan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang Puskesma
ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap Perencanaan Program
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan pembinaan jaringan dan
kesehatan dengan jadual dan penanggung jejaring fasilitas
jawab yang jelas pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan (perencanaan
program pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan Bukti pelaksanaan kegiatan jika jejaring dan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan pembinaan jaringan dan ada yang diundang dalam
dilaksanakan sesuai rencana. jejaring wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah
dilakukan pembinaan
oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa,
dan kapan dilakukan,
bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti kegiatan evaluasi dan
pembinaan bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan
pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan pembinaan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
jaringan dan jejaring dan
pelayanan kesehatan
pelaporannya
Jumlah 0
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Bukti pelaksanaan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan minilokakarya perencanaan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran untuk penyusunan program
Puskesmas mulai dari perencanaan dan anggaran. Bukti
anggaran, penggunaan anggaran maupun keterlibatan penanggung jawab
monitoring penggunaan anggaran. UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan
pengelola keuangan Puskesmas. tanggung jawab
pengelola keuangan
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan Panduan penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya anggaran.
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan pembukuan
anggaran.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola
Puskesmas. keuangan. keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Hasil audit kinerja keuangan.
keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola SK penetapan dan uraian
Keuangan tugas dan tanggung
jawab pengelola
keuangan.

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab SK dan uraian tugas dan
pengelola keuangan. tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan keuangan.
standar, peraturan yang berlaku dan keuangan, dokumen Bukti pemeriksaan/audit
rencana anggaran yang disusun sesuai rencana anggaran, keuangan yang dilakukan oleh
dengan rencana operasional. dokumen proses Kepala Puskesmas (yang juga
pengelolaan keuangan. menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban Dokumen laporan dan
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan pertanggungjawaban
yang berlaku. keuangan.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan Bukti pelaksanaan dan tindak
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti. lanjut audit keuangan

Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan SK Kepala Puskesmas Bagaimana proses
informasi yang harus tersedia di tentang jenis data dan pengelolaan data dan
Puskesmas. informasi yang perlu informasi di puskesmas
disediakan di Puskesmas

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, Panduan pengelolaan
penyimpanan, dan retrieving (pencarian data/informasi, SOP
kembali) data. pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk SOP analisis data.
diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan SOP pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-pihak distribusi informasi
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak
terhadap pengelolaan data dan informasi. lanjut (kinerja) pengelolaann
data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban SK Kepala Puskesmas mintalah beberapa
pengguna Puskesmas. tentang hak dan karyawan untuk
kewajiban sasaran mensimulasikan
program dan pasien tindakan mereka
pengguna pelayanan ketika
Puskesmas. melaksanakan
kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan
hak
pasien/pengguna

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan tanyakan pada
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan pasien/masyarakat
kewajiban mereka. tentang
pemahaman
Brosur, leaflet, poster ttg hak mereka ttentang
dan kewajiban sasaran hak dan kewajiban
program dan pasien/pengguna mereka
jasa Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan yang
pemyelenggaraan Puskesmas menyatakan kewajiban
mencerminkan pemenuhan terhadap hak karyawan puskesmas
dan kewajiban pengguna. untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan
kewajiban pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan

Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
bersama oleh pimpinan Puskesmas, dan kesepakatan tentang menyusun dan menyepakati
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan peraturan internal yang peraturan internal
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya berisi peraturan bagi
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan karyawan dalam
Puskesmas. pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai Dalam notulen rapat dapat
dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan dibukti bahwa dalam
Puskesmas. pembahasan peraturan internal
karyawan mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas SK Penetapan Pengelola
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Kontrak Kerja
Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja SK, Panduan, SOP Dokumen kontrak/perjanjian
Sama yang jelas dan sesuai dengan tentang proses kerja sama dengan pihak
peraturan yang berlaku. penyelenggaraan ketiga.
kontrak/PKS

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Lakukan
Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang pemeriksaan thd
harus dilakukan, peran dan tanggung dokumen kontrak
jawab masing-masing pihak, personil apakah memenuhi
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, apa yang diminta
indikator dan standar kinerja, masa pada EP 3
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar Dokumen kontrak/PKS Cek dalam
kinerja pada pihak ketiga dalam dokumen kontrak
melaksanakan kegiatan. kejelasan
standar/indikator
Kejelasan indikator dan kinerja pihak ketiga
standar kinerja pada dokumen
kontrak.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
Bukti pelaksanaan
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
monitoringdan evaluasi kinerja
pihak ketiga
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang SK dan uraian tugas dan
inventaris Puskesmas. tanggung jawab
pengelola barang.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan Daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang digunakan peralatan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana Program pemeliharaan pemeriksaan
dan peralatan Puskesmas. dan bukti pelaksanaan fasilitas ke seluruh
program pemeliharaan unit pelayanan di
puskesmas

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan Bukti pelaksanaan program pemeriksaan
peralatan sesuai program kerja. pemeliharaan fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di
puskesmas

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan
sarana dan peralatan yang memenuhi pemenuhan persyaratan fasilitas ke seluruh
persyaratan. penyimpanan unit pelayanan di
puskesmas

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan Program kerja kebersihan pemeriksaan
lingkungan Puskesmas. lingkungan puskesmas fasilitas ke seluruh
unit pelayanan di
puskesmas

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Bukti pelaksanaan kebersihan pemeriksaan proses penanganan simulasi
Puskesmas sesuai dengan program kerja. lingkungan puskesmas fasilitas ke seluruh tumpahan dan B3 pelaksanaan
unit pelayanan di kebersihan,
puskesmas terutama pada
penanganan
tumpahan cairan
tubuh atau B3

EP 8 8. Ada program kerja perawatan Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan simulasi
kendaraan, baik roda empat maupun roda pemeliharaan kendaraan kendaraan, kendaraan pemeliharaan
dua. terutama ambulans kendaraan
dan puskesling terutama ambulans
dan puskesling,
cek kelengkapan
peralatan, cek
fungsi kendaraan
ambulans yang
siap pakai

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan Bukti pelaksanaan
sesuai program kerja pemeliharaan kendaraan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang Dokumen pencatatan dan
inventaris. pelaporan barang inventaris.

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu, dengan
kejelasan uraian
tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja Pedoman mutu dan bukti pertemuan proses penyusunan
disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen kinerja penyusunan pedoman mutu
mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung pedoman mutu
jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan mutu bukti pertemuan proses penyusunan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman dan tata nilai penyusunan kebijakan mutu dan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi kebijakan mutu dan tata nilai
dan tujuan Puskesmas. tata nilai
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan bentuk-bentuk
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan komitmen dan
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja komitmen keterlibatan dalam
secara konsisten dan berkesinambungan. Pernyataan upaya perbaikan
komitmen bersama. mutu dan kinerja
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana program
Puskesmas. perbaikan mutu dan
kinerja puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang program kegiatan upaya
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen perbaikan mutu dan perbaikan yang
yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan kinerja, bukti dilakukan
yang perlu dilaksanakan. pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan notulen pertemuan apa saja yang
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit tinjauan manajemen, dibahas dalam
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses bukti tindak lanjut pertemuan tinjauan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan terhadap manajemen
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan rekomendasi
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan pertemuan tinjauan
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi manajemen
untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen bukti rekomendasi
ditindaklanjuti dan dievaluasi. hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman tugas
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban untuk
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan meningkatkan mutu
kinerja Puskesmas. dan kinerja
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti keterlibatan peran lintas sektor

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. intas sektor dan dan lintas program
lintas program dalam peningkatan
dalam peningkatan mutu dan kinerja
mutu dan kinerja
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait bukti tindaklanjut ide-ide yang pernah
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas terhadap ide-ide dari disampaikan dan
ditindaklanjuti. lintas sektor dan tindak lanjutnya
lintas program
dalam peningkatan
mutu dan kinerja
Jumlah 0
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan bukti pengumpulan tampilan grafik
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Adanya SK tim bukti pelaksanaan

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya audit, Audit plan, audit dan tindak
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kerangka acuan lanjut audit dalam
kinerja yang ditetapkan. kegiatan audit bentuk perbaikan
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal laporan audit
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab internal kepada
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya kepala puskesmas,
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi png jwb mutu
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak proses tindak lanjut

rekomendasi dari hasil audit internal. lanjut audit hasil audit
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah bukti dilaksanakan ada atau tidak
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan rujukan untuk adanya masalah
sendiri oleh Puskesmas. masalah yang tidak yang dirujuk ke
dapat diselesaikan Dinas Kesehatan
sendiri Kabupaten/kota
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan, panduan, bagaimana
pengguna tentang kinerja Puskesmas. SOP untuk mekanisme untuk
mendapat umpan mendapat
balik dari masukan/umpan
penggunan (lihat balik dari pengguna
1.1.1. EP 3 dan
1.1.2. dan 1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum bukti pelaksanaan
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa survei, bukti adanya
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum bukti analisis dan
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan tindak lanjut
ditindaklanjuti. terhadap masukan
atau umpan balik
dari pengguna
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai indikator mutu dan
peningkatan kinerja pelayanan. kinerja (lihat 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai bukti tindak lanjut
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja hasil pengukuran
penyelenggaraan pelayanan indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan
korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan
preventif terhadap
masalah yang
berpotensi terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak bukti tindak lanjut
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan dalam bentuk
korektif, dan tindakan preventif. koreksi, tindakan
korektif, dan
tindakan preventif
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung rencana kajibanding bukti proses
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji penyusunan rencana
banding. kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen ada bukti proses

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun kajibanding penyusunan
instrumen kaji banding. instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan bukti pelaksanaan
rencana kaji banding. kajibanding
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis hasil
peluang perbaikan. kajibanding
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. rencana tindak
lanjut kajibanding
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding bukti pelaksanaan
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun tindak lanjut
dalam pelaksanaan program dan kegiatan. kajibanding
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji bukti evaluasi
banding, tindak lanjut dan manfaatnya. pelaksanaan
kajibanding
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Panduan/SOP Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara puskesmas
harapan masyarakat, kelompok identifikasi kebutuhan identifikasi kebutuhan dan (penanggung
masyarakat, dan individu yang dan harapan harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator program)
merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran masyarakat, dan individu yang melakukan identifikasi
terhadap kegiatan merupakan sasaran kegiatan kebutuhan dan harapan
UKM. UKM masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan Instrumen-instrumen yang

masyarakat, kelompok masyarakat, dan identifikasi kebutuhan digunakan untuk Analisis
individu yang merupakan sasaran dan harapan kebutuhan masyarakat
kegiatan dilengkapi dengan kerangka masyarakat/sasaran (instrumen pendataan keluarga,
acuan, metode dan instrumen, cara kegiatan UKM instrumen SMD, instrumen
analisis yang disusun oleh Penanggung survei, dsb)
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan Bukti Catatan hasil analisis dan
dianalisis sebagai masukan untuk identifikasi kebutuhan kegiatan
penyusunan kegiatan. UKM dan rencana kegiatan
UKM
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana (Kerangka
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas acuan) kegiatan
bersama dengan Penanggung jawab program UKM yang
UKM Puskesmas dengan mengacu ditetapkan oleh kepala
pada pedoman dan hasil analisis Puskesmas
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas

dikomunikasikan kepada masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, sektor/tokoh masyarakat
kelompok masyarakat, maupun kelompok masyarakat, dan
individu yang menjadi sasaran. sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut Pedoman/SOP Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara lintas
dikomunikasikan dan dikoordinasikan koordinasi dan dan koordinasi lintas program lapangan sektor
kepada lintas program dan lintas sektor komunikasi lintas dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman program dan lintas
pelaksanaan kegiatan UKM sektor.
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun Rencana Kegiatan Bukti dilakukannya analisis Bagaimana proses menyusun
dalam rencana kegiatan untuk tiap untuk tiap-tiap program kebutuhan masyarakat sebagai usulan rencana kegiatan tiap-
UKM Puskesmas. UKM (perhatikan dasar untuk menentukan jenis- tiap UKM, apakah kegiatan
dalam usulan jenis kegiatan yang diusulkan disusun berdasarkan analisis
perencanaan tiap-tiap pada tiap program UKM kebutuhan masyarakat
UKM yang menjadi
bahan penyusunan
RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung Kerangka acuan untuk
jawab UKM Puskesmas menyusun memperoleh umpan
kerangka acuan untuk memperoleh balik (asupan) dari
umpan balik dari masyarakat dan masyarakat tentang
sasaran program tentang pelaksanaan pelaksanaan program
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan tindak
lanjut terhadap hasil identifikasi Bagaimana proses identifikasi
umpan balik. dan penajasam umpan balik
dari masyarakat dan sasaran
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap Bukti pelaksanaan pembahasan,
umpan balik dari masyarakat maupun hasil pembahasan, tindak lanjut
sasaran oleh Kepala Puskesmas, pembahasan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk Bukti perbaikan rencana
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan
pelaksanaan kegiatan. UKM.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi Bukti tindak lanjut dan evaluasi
terhadap perbaikan rencana maupun terhadap perbaikan yang
pelaksanaan kegiatan. dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi masalah, Tanyakan bagaimana proses
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana perubahan regulasi/kebijakan identifikasi masalah dan
mengidentifikasi permasalahan dalam pemerintah, perubahan tehnologi, tindak lanjut jika terjadii
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan perubahan pedoman/acuan yang permasalahan dalam
UKM Puskesmas, perubahan regulasi, terkait dengan pelayanan penyelenggaraan UKM,
pengembangan teknologi, perubahan puskesmas (forum untuk perubahan regulasi,
pedoman/acuan. melakukan identifikasi misalnya pengembangan tehnologi,
dapat dilakukan dalam lokakarya maupun pedoman/acuan
mini perencanaan pada awal
tahun, maupun pertemuan
pembahasan yang lain) Catatan:
kriteria ini perlu dipahami dalam
konteks perencanaan
program/kegiatan UKM: dengan
adanya permasalahan, perubahan
regulasi,tehnologi,
pedoman/acuan, adakah peluang
inovatif/perbaikan yang perlu
dilakukan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses

jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana peluang perbaikan inovatif untuk identifikasi peluang perbaikan
melakukan identifikasi peluang-peluang mengatasi masalah atau tidak dan inovasi perbaikan, serta
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan tercapainya kinerja tindak lanjutnya
kegiatan untuk mengatasi permasalahan
tersebut maupun untuk menyesuaikan
dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan Bukti pembahasan melalui
dibahas melalui forum-forum forum-forum
komunikasi atau pertemuan komunikasi/pertemuan dengan
pembahasan dengan masyarakat, masyarakat, sasaran kegiatan
sasaran kegiatan, lintas program dan UKM, lintas program, dan lintas
lintas sektor terkait. sektor untuk membahasa inovasi
maupun upaya perbaikan.
Inovasi tidak harus diartikan
sebagai sesuatu yang benar-benar
baru (invention), tetapi upaya
perbaikan berdasar permasalahan
ataupun perubahan yang terjadi
terkait regulasi maupun
pedoman/acuan
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan program
UKM Puskesmas direncanakan, inovasi, monitoring dan
dilaksanakan, dan dievaluasi. evaluasinya
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
terhadap inovasi kegiatan komunikasi hasil-hasil program Tanyakan pada kepala
dikomunikasikan kepada lintas inovasi. puskesmas, penanggung
program, lintas sektor terkait, dan jawab/koordinator program
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. UKM, lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
komunikasi hasil-hasil
pelaksanaan dan evaluasi
program inovasi
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program
ditetapkan sesuai dengan rencana. kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh Jadual pelaksanaan kegiatan
pelaksana yang kompeten. dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan penyampaian Tanyakan pada kader/tokoh

diinformasikan kepada sasaran. jadual kegiatan masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Bukti evaluasi ketepatan waktu
jadwal yang ditetapkan. pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kegiatan. terhadap pelaksanaan kegiatan
tiap-tiap UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas
disampaikan kepada masyarakat, kepada masyarakat, kelompok sektor
kelompok masyarakat, individu yang masyarakat dan sasaran kegiatan
menjadi sasaran. UKM
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi Check pada saat wawancara
disampaikan kepada lintas program kepada lintas program terkait pimpinan bagaimana proses
terkait. penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas

disampaikan kepada lintas sektor kepada lintas sektor terkait sektor
terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi tentang pemberian
kejelasan informasi yang disampaikan informasi kepada sasaran, lintas
kepada sasaran, lintas program, dan program, dan lintas sektor terkait
lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian informasi. evaluasi penyampaian informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
kegiatan UKM Puskesmas memastikan lanjutnya terhadap pelaksanaan penanggung
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM untuk jawab/koordinator program
yang mudah diakses oleh masyarakat. memastikan ketepatan waktu dan bagaimana memastikan waktu
pelaksanaan UKM Puskesmas, dan tempat pelaksanaan
kemudahan akses terhadap kegiatan UKM
kegiatan UKM Puskesmas
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan Hasil evaluasi tentang metode
dengan metode dan teknologi yang dan teknologi dalam pelaksanaan
dikenal oleh masyarakat atau sasaran. program, dan tindak lanjutnya.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada sasaran/tokoh

dikomunikasi dengan jelas kepada kegiatan, dan bukti masyarakat/kader bagaimana
masyarakat. penyamppaian informasi kepada alur/tahapan kegiatan
lintas sektor terkait. Lihat juga dikomunikasikan kepada
jadwal sosialisasi, daftar hadir, mereka
notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan UKM
dengan masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses Hasil evaluasi terhadap akses.
masyarakat dan/atau sasaran terhadap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut thd evaluasi
evaluasi akses masyarakat dan/atau akses
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
jika terjadi perubahan diberikan dengan tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
jelas dan mudah diakses oleh jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan kegiatan,
masyarakat dan sasaran kegiatan UKM Bukti evaluasi tentang kejelasan termasuk jika terjadi
dan kemudahan perubahan. Bagaimana
masyarakat/sasaran mengakses Penanggung
informasi dari puskesmas tentang jawab/koordinator program
kegiatan UKM, waktu dan mengetahui bahwa informasi
tempat pelaksanaan kegiatan yang disampaikan jelas dan
UKM mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara
untuk menyepakati waktu dan tempat SOP tentang
pelaksanaan kegiatan dengan penyusunan jadual dan
masyarakat dan/atau sasaran. tempat pelaksanaan
kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara SOP tentang
untuk menyepakati waktu dan tempat penyusunan jadual dan
pelaksanaan kegiatan dengan lintas tempat pelaksanaan
program dan lintas sektor terkait. kegiatan yang
mencerminkan
kesepakatan bersama
dengan lintas program
dan lintas sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat monitoring ketepatan waktu,
waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan sasaran, dan tempat
tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan evaluasi terhadap ketepatan
Bukti dan hasil pelaksanaan
waktu, ketepatan sasaran dan tempat
evaluasi ketepatan waktu,
pelaksanaan.
sasaran, dan tempat pelaksanaan
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
evaluasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana hambatan pelaksanaan kegiatan Puskesmas, penanggung
mengidentifikasi permasalahan dan UKM. jawab/koordinator program
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. UKM bagaimana identifikasi,
analisis, dan tindak lanjut jika
terjadi masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan
UKM
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan analisis
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana masalah dan hambatan, rencana
melakukan analisis terhadap tindak lanjut. (bukti PDCA)
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana tindak lanjut perbaikan
dan Pelaksana merencanakan tindak terhadap masalah yang dianalisis
lanjut untuk mengatasi masalah dan (bukti PDCA)
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan tindak lanjut
dan Pelaksana melaksanakan tindak perbaikan (bukti PDCA)
lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dilaksanaakannya evaluasi
dan Pelaksana mengevaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan
keberhasilan tindak lanjut yang (bukti PDCA)
dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Ketetapan tentang
media komunikasi untuk menangkap Media komunikasi yang
keluhan masyarakat/sasaran. digunakan untuk
menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM
ditetapkan dalam
kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Ketetapan tentang
media komunikasi untuk memberikan Media komunikasi yang
umpan balik terhadap keluhan yang digunakan untuk umpan
disampaikan. balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti analisis keluhan. (bukti
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana PDCA), lihat 4.2.5
melakukan analisis terhadap keluhan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan tindak lanjut
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana terhadap keluhan. (bukti PDCA),
melakukan tindak lanjut terhadap lihat 4.2.5
keluhan.
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti penyampaian informasi Tanyakan pada Kepala
jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana tentang umpan balik dan tindak Puskesmas dan para
memberikan informasi umpan balik lanjut terhadap keluhan. (lihat penanggung jawab bagaimana
kepada masyarakat atau sasaran 1.2.6) menyampaikan umpan balik
tentang tindak lanjut yang telah kepada masyarakat/sasaran
dilakukan untuk menanggapi keluhan. ttg tindak lanjut thd keluhan
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK Kepala Puskesmas
indikator dan target pencapaian tentang indikator dan
berdasarkan pedoman/acuan. target pencapaian
kinerja UKM.(lihat
1.3.1)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil pengumpulan data
dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang
berdasarkan indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM (lihat
1.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil analisis pencapaian
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana indikator pencapaian untuk
melakukan analisis terhadap capaian kegiatan tiap UKM.(lihat 1.3.1)
indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana (lihat 4.2.5)
menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan
didokumentasikan. tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0 0.00%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK/Kebijakan persyaratan
persyaratan kompetensi Penanggung kompetensi Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai jawab UKM Puskesmas.
dengan pedoman penyelenggaraan Catatan: penetapan ini
UKM Puskesmas. dapat juga dilihat pada
pola ketenagaan, atau
uraian jabatan (jika dalam
uraian jabatan juga
memuat persyaratan
jabatan)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK penetapan Penanggung
Penanggung jawab UKM Puskesmas jawab UKM (lihat 2.3.2)
sesuai dengan persyaratan
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan Hasil analisis kompetensi para
analisis kompetensi terhadap penanggung jawab/koordinator
Penanggung jawab UKM program UKM (lihat 2.3.4. EP
Puskesmas. 1)

EP 4 4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan
menindaklanjuti hasil analisis kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung

Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas Puskesmas tentang
maupun Pelaksana yang baru kewajiban mengikuti
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan program orientasi.
orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Kerangka acuan program
kerangka acuan kegiatan orientasi orientasi yang ditetapkan
untuk Penanggung jawab maupun oleh Kepala Puskesmas.
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Kerangka Acuan Kegiatan Bukti pelaksanaan orientasi Tanyakan pada penanggung
Penanggung jawab dan Pelaksana orientasi penanggung (laporan pelaksanaan orientasi). jawab atau pelaksana yang
yang baru ditugaskan dilaksanakan jawab dan pelaksana yang (lihat 2.3.5) baru ditempatkan/ditunjuk
sesuai dengan kerangka acuan. baru ditugaskan (jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi yang dia
ikuti
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan Hasil evaluasi dan tindak lanjut Tanyakan pada kepala

evaluasi terhadap pelaksanaan terhadap pelaksanaan orientasi. puskesmas bagaimana
kegiatan orientasi Penanggung jawab (lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi thd
UKM Puskesmas dan Pelaksana kegiatan orientasi
yang baru ditugaskan.

Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan Ketetapan tentang Tujuan,
tata nilai dari tiap-tiap UKM sasaran, tata nilai UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Puskesmas yang
Kepala Puskesmas. dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau dapat
juga ditetapkan dalam SK
(lihat 2.3.6 EP 1) Catatan:
Tata nilai tidak harus
dibuat untuk tiap program
UKM, gunakan tata nilai
Puskesmas
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat wawancara lintas

tersebut dikomunikasikan kepada tujuan, sasaran dan tata nilai sektor
pelaksana, sasaran, lintas program kepada pelaksana, sasaran,
dan lintas sektor terkait. lintas program, dan lintas
sektor. (lihat 1.2.2 EP 1)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut Lakukan cross check pada

penyampaian informasi yang terhadap sosialisasi tujuan, saat wawancara lintas sektor
diberikan kepada sasaran, pelaksana, sasaran, dan tata nilai.(lihat apakah informasi yang
lintas program dan lintas sektor 1.2.2 EP 2) disampaikan oleh puskesmas
terkait untuk memastikan informasi dapat dipahami dengan baik
tersebut dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan pada pelaksana
Puskesmas melakukan pembinaan bagaimana pembinaan
kepada pelaksana dalam dilakukan oleh penanggun
melaksanakan kegiatan. jawab
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan Bukti pembinaan yang berisi: Tanyakan pada pelaksana
tentang tujuan, tahapan pelaksanaan penjelasan tentang tujuan, pembinaan meliputi apa saja
kegiatan, dan teknis pelaksanaan tahapan pelaksanaan kegiatan,
kegiatan berdasarkan pedoman yang dan tehnis pelaksanaan
berlaku. kegiatan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara Bukti pelaksanaan pembinaan Tanyakan kapan waktu
periodik sesuai dengan jadwal yang dan jadwal pelaksanaan pelaksanaan pembinaan
disepakati dan pada waktu-waktu pembinaan. dilakukan
tertentu sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Rencna/tahapan pelaksanaan,
Puskesmas mengkomunikasikan jadwal kegiatan UKM, dan
tujuan, tahapan pelaksanaan bukti sosialisasi.
kegiatan, penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan koordinasi Lakukan cross chek pada

Puskesmas melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor. penangung jawab program
dalam pelaksanaan kegiatan kepada bagaimana pelaksanaan
lintas program dan lintas sektor koordinasi lintas program.
terkait. Tanyakan pada saat
wawancara lintas sektor
bagaimana pelaksanaan
koordinasi
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas Bukti adanya kesepakatan
program dan lintas sektor terkait peran lintas program dan lintas
yang disepakati bersama dan sesuai sektor yang dibahas pada
pedoman penyelenggaraan UKM lokmin lintas program dan
Puskesmas. lokmin lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Bukti hasil evaluasi dan tindak
Puskesmas melakukan evaluasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan dan koordinasi lintas program
komunikasi dan koordinasi lintas dan lintas sektor.
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi risiko Bagaimana proses
Puskesmas melakukan identifikasi terhadap lingkungan dan identifikasi risiko dalam
kemungkinan terjadinya risiko masyarakat akibat pelaksanaan pelaksanaan kegiatan UKM
terhadap lingkungan dan masyarakat kegiatan UKM, yang
dalam pelaksanaan kegiatan. dituangkan dalam register
risiko, dan mengidentifikasi
jika terjadi kejadian tidak
diharapkan. Catatan: yang
dimaksud dengan risiko adalah
risiko yang mungkin terjadi
akibat dilaksanakannya
kegiatan UKM, maupun risiko
yang diakibatkan oleh ketidak
berhasilan capaian
program/kegiatan UKM
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil analisis risiko, yang
Puskesmas dan pelaksana melakukan dituangkan dalam register
analisis risiko. risiko, atau analisis jika terjadi
kejadian tidak diharapkan Bagaimana proses analisis
risiko dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Rencana pencegahan dan Bagaimana merencanakan
Puskesmas dan pelaksana minimalisasi risiko yang upaya untuk mencegah dan
merencanakan upaya pencegahan dituangkan dalam register meminimalkan risiko
dan minimalisasi risiko. risiko, atau rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko jika
terjadi kejadian
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Rencana upaya pencegahan Bagaimana melaksanakan

Puskesmas dan pelaksana melakukan risiko dan minimalisasis risiko upaya untuk mencegah dan
upaya pencegahan dan minimalisasi dengan bukti pelaksanaan. meminimalkan risiko
risiko.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi terhadap upaya Bagaimana evaluasi terhadap
Puskesmas melakukan evaluasi pencegahan dan minimalisasi upaya mencegah dan
terhadap upaya pencegahan dan risiko meminimalkan risiko
minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak Bukti pelaporan dan tindak Pernahkan terjadi kejadian
diharapkan akibat risiko dalam lanjut jika terjadi kejadian tidak yang tidak diharapkan,
pelaksanaan kegiatan, dilakukan diharapkan. bagaimana upaya yang
minimalisasi akibat risiko, dan dilakukan dan pelaporannya
kejadian tersebut dilaporkan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

kebijakan yang mewajibkan tentang kewajiban
Penanggung jawab dan Pelaksana Penanggung jawab UKM
UKM Puskesmas untuk Puskesmas dan pelaksana
memfasilitasi peran serta masyarakat untuk memfasilitasi peran
dan sasaran dalam survei mawas diri, serta masyarakat.
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Rencana, kerangka acuan,
Puskesmas menyusun rencana, SOP pemberdayaan
kerangka acuan, dan prosedur masyarakat. (lihat juga
pemberdayaan masyarakat. 2.3.8)
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat Dokumentasi pelaksanaan Tanyakan pada saat

dalam survey mawas diri, SMD, dan hasil SMD. Bukti wawancara lintas
perencanaan, pelaksanaan, keterlibatan masyarakat dalam sektor/tokoh
monitoring, dan evaluasi SMD, kegiatan perencanaan, masyarakat/kader bagaimana
pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan, monitoring dan keterlibatan masyarakat
evaluasi pelaksanaan kegiatan dalam kegiatan SMD dan
UKM (lihat bukti-bukti kegiatan UKM
pelaksanaan SMD, MMD, bukti
keikut sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam lokmin
perencanaan, dalam monitoring
dan evaluasi kegiatan UKM)
EP 4 4. Penanggung jawab UKM SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan komunikasi

Puskesmas melakukan komunikasi masyarakat dan sasaran dengan masyarakat
dengan masyarakat dan sasaran, UKM Puskesmas, dalam
melalui media komunikasi yang SK tersebut memuat
ditetapkan. media komunikasi yang
digunakan (lihat 1.1.1 EP
3)
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam Bukti-bukti adanya kegiatan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas yang
bersumber dari swadaya masyarakat bersumber dari swadaya
serta kontribusi swasta. masyarakat/swasta.
Jumlah 0 #DIV/0!
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang RUK Puskesmas dengan
terintegrasi dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap UKM.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan
terintegrasi dalam RPK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap UKM.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan RUK dan RPK, check sumber
baik pada RUK maupun RPK yang pembiayaan untuk tiap kegiatan
bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Kerangka acuan kegiatan
Puskesmas disusun oleh Penanggung tiap program UKM.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Jadwal kegiatan tiap program
Penanggung jawab UKM Puskesmas UKM.
dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat Hasil kajian kebutuhan
(community health analysis) masyarakat.(lihat 4.1.1 dan
dilakukan. 4.1.2)
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan Hasil kajian kebutuhan dan
sasaran dilakukan harapan sasaran.
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil analisis kajian kebutuhan Tanyakan pada saat
jawab membahas hasil kajian dan harapan masayarakat dan wawancara pimpinan
kebutuhan masyarakat, dan hasil sasaran bagaimana melakukan kajian
kajian kebutuhan dan harapan kebutuhan masyarakat
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti lokakarya mini
jawab UKM Puskesmas membahas penyusunan RPK yang salah
hasil kajian kebutuhan masyarakat, satu agendanya adalah
dan hasil kajian kebutuhan dan pembahasan hasil kajian
harapan sasaran dalam penyusunan kebutuhan masyarakat sebagai
RPK. dasar penyusunan RPK
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan kegiatan Tanyakan pada penanggung

dilaksanakan dengan memperhatikan apakah sesuai dengan usulan jawab/koordinator UKM
usulan masyarakat atau sasaran. masyarakat/sasaran.(lihat 4.2.1) Bagaimana proses
penyusunan jadual
pelaksanaan kegiatan UKM,
bagaimana mangakomodasi
usulan dari masyarakat
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan monitoring Tanyakan pada para
Puskesmas melakukan monitoring kegiatan UKM penanggung jawab bagaiman
pelaksanaan kegiatan. melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan Kebijakan, panduan, SOP Bukti pelaksanaan monitoring.
dengan prosedur yang jelas. monitoring (lihat 1.1.5 EP
1)
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap Bukti pembahasan,
hasil monitoring oleh Kepala rekomendasi hasil monitoring
Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana Bukti pelaksanaan lokakarya
kegiatan oleh Kepala Puskesmas, mini bulanan dan lintas sektor
Penanggung jawab UKM untuk melakukan penyesuaian
Puskesmas, lintas program dan lintas rencana kegiatan berdasar hasil
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring dan jika ada
monitoring, dan jika ada perubahan perubahan yang perlu
yang perlu dilakukan untuk dilakukan
menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan Kebijakan, SOP perubahan Bukti perubahan rencana Bagaimana proses jika perlu

rencana kegiatan dilakukan rencana kegiatan (1.1.5 EP kegiatan dilakukan perubahan rencana
berdasarkan prosedur yang jelas. 4) kegiatan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring.
monitoring didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana pembahasan jika terjadi
kegiatan didokumentasikan. perubahan rencana kegiatan
(lihat dokumentasi lokakarya
mini)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung Dokumen uraian jabatan
jawab UKM Puskesmas yang Penanggung jawab. (lihat
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 2.3.2)
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang Dokumen uraian jabatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2)
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, Kelengkapan isi uraian jabatan
tanggung jawab, dan kewenangan. (lihat 2.3.2)
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok Kelengkpan isi uraian tugas
dan tugas integrasi. tiap karyawan yang berisi
pokok dan tugas integrasi (lihat
2.3.1)
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Check pemahaman tugas,
kepada pengemban tugas uraian tugas. pada karyawan yang
disampling oleh surveior
EP 6 6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian
didistribusikan kepada pengemban tugas.
tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan Bukti pelaksanaan
kepada lintas program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian tugas
pada lintas program.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan Hasil monitoring terhadap Bagaimana kepala
monitoring terhadap Penanggung penanggung jawab/koordinator puskesmas melakukan
jawab UKM Puskesmas dalam UKM dalam pelaksanaan montoring terhadap
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas mereka (lihat penanggung
uraian tugas. 2.3.9. EP 1) jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan uraian
tugas
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Hasil monitoring terhadap para Bagaimana penanggung

Puskesmas melakukan monitoring pelaksana dalam pelaksanaan jawab/koordinator UKM
terhadap pelaksana dalam uraian tugas mereka (lihat 2.3.2 melakukan monitoring
melaksanakan tugas berdasarkan EP 3) terhadap pelaksana dalam
uraian tugas. pelaksanaan uraian tugas
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan Bukti tindak lanjut jika terjadi apa yang dilakukan jika

terhadap pelaksanaan uraian tugas penyimpangan terhadap terjadi ketidak sesuaian
oleh Penanggung jawab UKM penanggung jawab/koordinator terhadap uraian tugas
Puskesmas, Kepala Puskesmas program UKM dalam
melakukan tindak lanjut terhadap pelaksanaan urain tugas
hasil monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan Bukti tindak lanjut jika terjadi
terhadap pelaksanaan uraian tugas penyimpangan terhadap para
oleh pelaksana, Penanggung jawab pelaksana dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas melakukan tindak uraian tugas
lanjut terhadap hasil monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana proses
ulang terhadap uraian tugas tentang periode kajian kajian ulang uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. ulang uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang Bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian sesuai dengan waktu thd uraian tugas dan Hasil
yang ditetapkan oleh penangung tinjauan ulang.
jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian tugas, jika
dilakukan perubahan terhadap uraian diperlukan
tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan Penetapan uraian tugas
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan yang sudah direvisi
usulan dari Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama Hasil identifikasi pihak terkait,
dengan Penanggung jawab UKM baik lintas program maupun
Puskesmas mengidentifikasi pihak- lintas sektor dan peran masing-
pihak terkait baik lintas program masing. (lihat 2.3.10)
maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Uraian peran lintas program
Puskesmas bersama dengan lintas untuk tiap program Puskesmas.
program mengidentifikasi peran (lihat 2.3.10)
masing-masing lintas program
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Uraian peran lintas sektor
Puskesmas bersama dengan lintas untuk tiap program Puskesmas.
sektor mengidentifikasi peran (lihat 2.3.10)
masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas Kerangka acuan program
sektor didokumentasikan dalam memuat peran lintas
kerangka acuan. program dan lintas sektor.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan Bukti pelaksanaan pertemuan
lintas sektor dilakukan melalui lintas program dan lintas sektor.
pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
kebijakan dan prosedur komunikasi Puskesmas tentang
dan koordinasi program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1, dan
2.3.10)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan komunikasi Tanyakan bagaimana proses
Puskesmas melakukan komunikasi lintas program dan lintas sektor. koordinasi dan komunikasi
kepada pelaksana, lintas program dilakukan baik pada
terkait, dan lintas sektor terkait. penanggung jawab maupun
pada saat wawancara lintas
sektor
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan koordinasi. sda

Puskesmas dan pelaksana melakukan
koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Hasil evaluasi, rencana tindak
Puskesmas melakukan evaluasi lanjut, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan koordinasi terhadap pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan. koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK dan SOP Kepala
peraturan, kebijakan, dan prosedur Puskesmas tentang
yang menjadi acuan pengelolaan dan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. pelaksanaan masing-
masing UKM Puskesmas.
(lihat 2.3.11)
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, Panduan Pengendalian
dan format-format dokumen yang dokumen Kebijakan dan
digunakan dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11)
EP 3 3. Peraturan perundangan dan SOP Pengendalian
pedoman-pedoman yang menjadi dokumen eksternal.(lihat
acuan dikendalikan sebagai dokumen 2.3.11)
eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang Bukti Penyimpanan dan
merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan
kegiatan disimpan dan dikendalikan. dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
Jumlah 0

kebijakan monitoring kesesuaian tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas terhadap peraturan, pelaksanaan UKM
pedoman, kerangka acuan, rencana Puskesmas. (lihat 1.1.5).
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan Monitoring pada EP ini
kegiatan. arahnya adalah monitoring
kepatuhan terhadap
regulasi baik eksternal
maupun internal
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP monitoring,
prosedur monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Pemahaman Penanggung
Puskesmas memahami kebijakan dan jawab/koordinator UKM
prosedur monitoring. terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Jadwal monitoring dan bukti Tanyakan pada para
Puskesmas melaksanakan monitoring pelaksanaan monitoring (chek penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang bukti monitoring untuk tiap bagaimana pelaksanaan
berlaku. program UKM) dan Hasil monitoring
monitoring: kesesuaian
terhadap rencana, jadual,
pedoman/panduan/kerangka
acuan, SOP.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur Bukti pelaksanaan evaluasi dan
monitoring dievaluasi setiap tahun. hasil evaluasi terhadap
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang evaluasi
kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM kinerja UKM (lihat 1.3.1)
Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SOP evaluasi kinerja.
prosedur evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM
Puskesmas memahami kebijakan dan memahami kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja. prosedur evaluasi kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti, hasil evaluasi kinerja. Tanyakan pada para
Puskesmas melaksanakan evaluasi (lihat 1.3.1), perhatikan hasil penanggung jawab
kinerja secara periodik sesuai dengan evaluasi untuk tiap program bagaimana pelaksanaan
ketentuan yang berlaku. UKM evaluasi kinerja dilakukan
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi Hasil evaluasi terhadap
terhadap UKM Puskesmas tersebut kebijakan dan prosedur
dievaluasi setiap tahun. evaluasi UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan monitoring, Tanyakan pada kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas monitoring pelaksanaan cocokan dengan panduan/SOP puskesmas, penanggung
melakukan monitoring sesuai dengan program kegiatan UKM. monitoring yang disusun oleh jawab/koordinator program
prosedur yang ditetapkan. (LIHAT 1.1.5). Catatan: Puskesmas UKM bagaimana proses
untuk kriteria 5.6.1 sesuai monitoring pelaksanaan
dengan yang ada pada kegiatan UKM
pokok pikiran, monitoring
difokuskan pada
pengelolaan (manajemen)
dari tiap-tiap program
UKM
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti Hasil dan bukti tindak lanjut
untuk perbaikan dalam pengelolaan hasil monitoring pelaksanaan
dan pelaksanaan kegiatan. kegiatan tiap program UKM.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil monitoring
perbaikan didokumentasikan. dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan pengarahan Tanyakan pada pelaksana
Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana. (lihat 2.3.7. bagaimana pengarahan oleh
kepada pelaksana untuk pelaksanaan EP 1) penanggung jawab dilakukan
kegiatan.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan monitoring
Puskesmas melakukan kajian secara dan evaluasi kinerja tiap-tiap
periodik terhadap pencapaian program UKM (lihat 1.3.1 dan
kinerja. 1.3.2)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas bersama pelaksana lanjut.
melakukan tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan
didokumentasikan dan dilaporkan pelaksanaan tindak lanjut.
kepada Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk Bukti pelaksanaan pertemuan
membahas hasil penilaian kinerja penilaian kinerja.
bersama dengan Kepala Puskesmas.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Bukti hasil penilaian kinerja:
Penanggung jawab UKM Puskesmas dapat dilihat pada laporan
melakukan penilaian kinerja sesuai kinerja, lokmin evaluasi kinerja
dengan kebijakan dan prosedur semester, rapat tinjauan
penilaian kinerja. manajeman, lokmin evaluasi
tahunan
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian Bukti pelaksanaan pertemuan
kinerja paling sedikit dua kali penilaian kinerja: lokmin
setahun. penilaian kinerja semester/rapat
tinjauan manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut hasil
ditindaklanjuti, didokumentasikan, penilaian kinerja dan pelaporan
dan dilaporkan. ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK hak dan kewajiban
hak dan kewajiban sasaran sesuai sasaran.
dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak dan Check pemahaman hak dan
dikomunikasikan kepada sasaran, kewajiban sasaran. kewajiban kepada sasaran
pelaksana, lintas program dan lintas program UKM
sektor terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan SK aturan, tata nilai,
aturan, tata nilai dan budaya dalam budaya dalam pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas yang UKM Puskesmas (tata
disepakati bersama dengan nilai yang ditetapkan di
Penanggung jawab UKM Puskesmas puskesmas dapat
dan Pelaksana. digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Sosialisasi aturan internal dan Check pemahaman

Puskesmas dan Pelaksana tata nilai Penanggung jawab dan
memahami aturan tersebut. Pelaksana tentang aturan,
tata nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Bukti penilaian perilaku Selama survei Bagaimana penilaian kinerja
Puskesmas dan Pelaksana karyawan dalam melaksanakan lakukan juga tiap-tiap karyawan dalam
melaksanakan aturan tersebut. aturan/tata nilai (kaitkan observasi melaksankan aturan/tata nilai
dengan evaluasi karyawan thd bagaimana aturan dalam pelaksanaan tugas
uraian tugas pada 5.3.2) tata nilai
diterapkan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Bukti tindak lanjut thd
Puskesmas melakukan tindak lanjut penilaian perilaku karyawan
jika pelaksana melakukan tindakan dalam melaksanakan aturan/tata
yang tidak sesuai dengan aturan nilai
tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0 0.00%
REKOMENDASI
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Bukti pertemuan Peran dalam peningkatan
Penanggung jawab UKM Puskesmas penggalangan mutu dan kinerja UKM
dan Pelaksana untuk meningkatkan komitmen, bukti
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan pernyataan komitemen,
kegiatan UKM Puskesmas secara bukti keterlibatan dalam
berkesinambungan. kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja UKM
(lihat 3.1.1. EP 5)
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan SK kebijakan
kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan UKM UKM (lihat 1.3.1. &
Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata SK penetapan tata nilai
nilai dalam pengelolaan dan (lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)
pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Pemahaman tentang Simulasi penerapan
dan Pelaksana memahami upaya program perbaikan mutu tata nilai dalam
perbaikan kinerja dan tata nilai yang dan kinerja dan penyelenggaraan
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan pemahaman terhadap tata UKM
UKM Puskesmas. nilai dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana program mutu
menyusun rencana perbaikan kinerja dan kinerja yang
yang merupakan bagian terintegrasi dari memuat rencana
perencanaan mutu Puskesmas. program peningkatan
mutu dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti pelaksanaan Wawancara pada kepala
memberikan peluang inovasi kepada PDCA dan hasil-hasil puskesmas bagaimana cara
pelaksana, lintas program, dan lintas kegiatan inovatif yang memberikan peluang
sektor terkait untuk perbaikan kinerja dilakukan (lihat juga inovasi. Wawancara kepada
pengelolaan dan pelaksanaan UKM 4.1.3) karyawan dan lintas sektor
Puskesmas. tentang ide-ide perbaikan
yang diusulkan, tanggapan
dan tindak lanjutnya
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan pertemuan pembahasan
pertemuan membahas kinerja dan capaian kinerja dan
upaya perbaikan yang perlu dilakukan. tindak lanjutnya
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan Kebijakan evaluasi Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
berdasarkan indikator-indikator kinerja kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam menyusun
yang ditetapkan untuk masing-masing evaluasi kinerja, SOP indikator penilaian kinerja
UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK
Standar Pelayanan Minimal indikator kinerja UKM
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti keterlibatan
dan Pelaksana menunjukkan komitmen dalam peningkatan
untuk meningkatkan kinerja secara kinerja (PDCA)
berkesinambungan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti adanya pertemuan
bersama dengan Pelaksana menyusun penyusunan rencana
rencana perbaikan kinerja berdasarkan perbaikan kinerja dan
hasil monitoring dan penilaian kinerja. tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti kegiatan PDCA
bersama dengan pelaksana melakukan yang dilakukan oleh
perbaikan kinerja secara masing-masing program
berkesinambungan. UKM
Jumlah 0
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas Bukti pelaksanaan
sektor terkait dalam pertemuan lokmin lintas program
monitoring dan evaluasi kinerja. dan lintas sektor (lihat
5.1.4)
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor Notulen rapat lokakarya Cross check pada saat
terkait memberikan saran-saran inovatif mini, perhatikan usulan- wawancara lintas sektor
untuk perbaikan kinerja. usulan yang maupun wawancara
disampaikan dalam rapat pimpinan
lintas sektor
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor Bukti-bukti keteribatan sda

terkait berperan aktif dalam penyusunan lintas program dan lintas
rencana perbaikan kinerja. sektor dalam lokakarya
mini monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor Bukti bukti keterlibatan sda

terkait berperan aktif dalam lintas program dan lintas
pelaksanaan perbaikan kinerja. sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh Bukti pelaksanaan
masukan dari tokoh masyarakat, survei, dan bukti
lembaga swadaya masyarakat dan/atau masukan dari LSM
sasaran dalam upaya untuk perbaikan maupun sasaran program
kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama Bukti pelaksanaan
dengan tokoh masyarakat, lembaga pertemuan dengan tokoh
swadaya masyarakat dan/atau sasaran masyarakat> LSM, dan
untuk memberikan masukan perbaikan sasaran untuk
kinerja. memberikan masukan
perbaikan kinerja UKM
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Bukti kehadiran dan
lembaga swadaya masyarakat dan/atau keterlibatan tokoh
sasaran dalam perencanaan perbaikan masyarakat, LSM, dan
kinerja. wakil dari sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja UKM
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, Bukti keterlibatan tokoh
lembaga swadaya masyarakat dan/atau masyarakat, LSM, dan
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan sasaran dalam
perbaikan kinerja. pelaksanaan perbaikan
kinerja UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan, dan SOP
kebijakan dan prosedur dokumentasi kegiatan
pendokumentasian kegiatan perbaikan perbaikan kinerja (lihat
kinerja. 2.3.11 dan 5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja Bukti-bukti dokumentasi
didokumentasikan sesuai prosedur yang perbaikan kinerja
ditetapkan. (PDCA)
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja Bukti sosialisasi apakah kegiatan perbaikan

disosialisasikan kepada pelaksana, lintas perbaikan kinerja kepada kinerja disosialisasikan
program dan lintas sektor terkait. pelaksana, lintas kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas program dan lintas sektor
sektor
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas (lihat 3.1.7)
menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding
kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti analisis hasil
bersama dengan Pelaksana kajibanding
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Tindak lanjut
bersama dengan Pelaksana melakukan kajibanding
perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji evaluasi kajibanding
banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan evaluasi terhadap tindak
kinerja setelah dilakukan kaji banding. lanjut pebrikan kinerja
yang dilakukan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan), Panduan
pendaftaran, SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur pendaftaran Bagan alur pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti Observasi thd proses pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut. pelaksanaan monitoring kepatuhan pasien yang dilakukan oleh petugas
thd prosedur pendaftaran pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan Papan alur pasien, brosur, leaflet,
mengikuti alur yang ditetapkan. poster, dsb
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedur survey pelanggan Hasil-hasil survey
pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika Bukti pelaksanaan pertemuan
pelanggan tidak puas pembahasan hasil survey dan
complain pelanggan, rencana tindak
lanjut, dan bukti pelaksanaan tindak
lanjut
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin SOP pendaftaran, SOP identifikasi Pengamatan terhadap proses
di tempat pendaftaran. pasien pendaftaran, yang memperhatikan
keselamatan pasien: terutama pada
proses identifikasi pasien, dan
keamanan pada waktu proses
pendaftaran
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi di tempat Ketersediaan media informasi di
pendaftaran di tempat pendaftaran pendaftaran tempat pendaftaran.
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan Hasil evaluasi terhadap penyampaian
informasi pendaftaran memperoleh informasi di tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster, ketersediaan Pengamatan terhadap komunikasi
informasi lain tentang sarana pasien/masyarakat (lihat 1.1.1) informasi tentang sarana pelayanan, petugas dan pasien pada saat
pelayanan, antara lain tarif, jenis antara lain tarif, jenis pelayanan, pendaftaran
pelayanan, rujukan, ketersediaan rujukan, ketersediaan tempat tidur
tempat tidur untuk Puskesmas untuk Puskesmas perawatan/rawat
perawatan/rawat inap dan informasi inap dan informasi lain yang
lain yang dibutuhkan dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan Logbook (catatan) tanggapan petugas Pengamatan terhadap komunikasi

sesuai yang dibutuhkan ketika ketika diminta informasi oleh petugas dan pasien pada saat
meminta informasi kepada petugas pelanggan. Hasil evaluasi terhadap pendaftaran
tanggapan petugas atas permintaan
informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang Ketersediaan informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan fasilitas rujukan, MOU dengan
lain tempat rujukan
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk Ketersediaan informasi tentang
kerjasama dengan fasilitas rujukan bentuk kerjasama dengan fasilitas
lain rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban Ketersediaan media informasi ttg hak
pasien/keluarga diinformasikan dan kewajiban pasien
selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban Bukti sosialisasi hak dan kewajiban proses pelayanan rawat jalan/rawat

pasien/keluarga diperhatikan oleh pasien/pelanggan pada petugas inap yang memperhatikan hak dan
petugas selama proses pendaftaran kewajiban pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar bukti-bukti pelaksanaan
pasien/keluarga dan petugas penyampaian informasi ttg hak dan
memahami hak dan kewajiban kewajiban pasien
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh pemenuhan persyaratan kompetensi
petugas yang terlatih dengan petugas pendaftaran, bukti
memperhatikan hak-hak pasien/ pelatihan/sosialisasi ttg hak dan
keluarga pasien kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi petugas, pola
bertugas di ruang pendaftaran ketenagaan, dan kesesuaian terhadap
persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan observasi proses pendaftaran:
efisien, ramah, dan responsif keramahan, sikap tanggap, dan
terhadap kebutuhan pelanggan efisiensi dalam proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi Kebijakan, panduan, SOP koordinasi bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan koordinasi

petugas di ruang pendaftaran dengan dalam pelayanan klinis
unit lain/ unit terkait agar pasien/
keluarga pasien memperoleh
pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas Bukti sosialisasi hak dan kewajiban Proses pemberian pelayanan yang
memenuhi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal memperhatikan hak dan kewajiban
pasien/keluarga, dan petugas dalam brosur, leaflet, poster) maupun pasien
proses pemberian pelayanan di karyawan (misal melalui rapat)
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur SOP alur pelayanan pasien Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan.
pelayanan klinis yang dipahami oleh Hasil evaluasi pemahaman petugas
petugas tentang alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga Bukti penyampaian informasi ttg
memperoleh informasi dan paham tahapan pelayanan klinis kepada
terhadap tahapan dan prosedur pasien
pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Brosur, papan pengumuman tentang
Puskesmas berserta jadwal jenis dan jadwal pelayanan
pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja sama dengan sarana Bukti-bukti pelaksanaan
kesehatan lain untuk menjamin kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan.pelayanan klinis dengan
kelangsungan pelayanan klinis rujukan diganostik, dan rujukan fasiltas pelayanan kesehatan yang
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, konsultatif, bekerjasama
dan rujuakn konsultatif)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti pelaksanaan pertemuan dan
mengidentifikasi hambatan bahasa, hasil identifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang budaya, bahasa, kebiasaan dan
yang paling sering terjadi pada penghalang lain.
masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk Bukti upaya tindak lanjut untuk
mengatasi atau membatasi hambatan mengatasi jika ada pasien dengan
pada waktu pasien membutuhkan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan,
pelayanan di Puskesmas. dan penghalang lain dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah Bukti adanya pelaksanaan tindak Pengamatan proses pelayanan jika
dilaksanakan. lanjut untuk mengatasi jika ada ada pasien dengan kebutuhan khusus
pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian SOP pengkajian awal klinis
awal yang paripurna (meliputi (screening), yang meliputi kajian
anamesis/alloanamnesis, pemeriksan medis, kajian penunjang medis,
fisik dan pemeriksaan penunjang misalnya kajian gizi, dan kajian
serta kajian sosial) untuk keperawatan
mengidentifikasi berbagai kebutuhan
dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga yang
tenaga yang kompeten untuk ketenagaan, dan kondisi ketenagaan ada dengan persyaratan kompetensi
melakukan kajian yang memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses pelayanan klinis,
mengacu pada standar profesi dan keperawatan, dan asuhan profesi telaah rekam medis tertutup maupun
standar asuhan kesehatan yang lain terbuka
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada Dalam kebijakan pelayanan klinis telaah rekam medis tertutup maupun

menjamin tidak terjadi pengulangan agar tercantum keharusan praktisi terbuka: dilihat pencatatan yang
yang tidak perlu klinis untuk tidak melakukan tertib thd pemeriksaan penunjang
pengulangan yang tidak perlu baik dtindakan dan pengobatan yang
dalam pemeriksaan penunjang diberikan
maupun pemberian terapi. SOP
pengkajian mencerminkan
pencegahan pengulangan yang tidak
perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi Kebijakan yang menetapkan Bukti pelaksanaan pertemuan dan
apa saja yang dibutuhkan dalam informasi yang harus ada pada rekam kesepakatan isi rekam medis
pengkajian dan harus dicatat dalam medis
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis tertutup maupun

informasi yang dibutuhkan untuk informasi apa saja yang harus terbuka:Isi rekam medis meliputi
kajian medis, kajian keperawatan, diperoleh selama proses pengkajian informasi untuk kajian medis, kajian
dan kajian lain yang diperlukan keperawatan, dan kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan Kebijakan, panduan, SOP koordinasi Koordinasi dan komunikasi dalam pengamatan proses koordinasi dalam

petugas kesehatan yang lain untuk dan komunikasi tentang informasi pelayanan tercatat dalam rekam pemberian pelayanan, telaah rekam
menjamin perolehan dan kajian kepada petugas/unit terkait medis medis tertutup dan telaah rekam
pemanfaatan informasi tersebut medis terbuka
secara tepat waktu
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan triase di ruang
Puskesmas melaksanakan proses gawat darurat/ruang pelayanan
triase untuk memprioritaskan pasien
dengan kebutuhan emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih Bukti pelaksanaan pelatihan dan
menggunakan kriteria ini. bukti sertifikat kompetensi petugas
yang melayanai di gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar proses pelaksanaan triase
urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan SOP rujukan pasien emergensi (yang Bukti resume medis pasien yang

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai memuat proses stabilisasi, dan dirujuk yang menunjukkan kondisi
kemampuan Puskesmas sebelum memastikan kesiapan tempat rujukan stabil pada saat dirujuk (telaah rekam
dirujuk ke pelayanan yang untuk menerima rujukan) medis)
mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga bukti kelengkapan STR, SIP, SIK proses pelaksanaan kajian oleh
kesehatan yang profesional dan petugas pemberi asuhan pelayanan tenaga yang kompeten
kompeten klinis. Bukti pelaksanaan kajian
dalam rekam medis dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar Dalam SK Ka Puskesmas tentang Bukti rekam medis pada kasus yang

profesi yang profesional untuk kebijakan SOP penangan kasus yang ditangani antar profesi
melakukan kajian jika diperlukan membutuhkan penanganan secara tim
penanganan secara tim antar profesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care)
pelayanan klinis memuat :”jika
diperlukan pananganan secara tim
wajib dibentuk tim kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses SOP pendelegasian wewenang klinis
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan Persyaratan pelatihan yang harus Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
telah mengikuti pelatihan yang diikuti oleh petugas, jika tidak kerangka acuan pelatihan
memadai, apabila tidak tersedia tersedia tenaga kesehatan profesional
tenaga kesehatan profesional yang yang memenuhi syarat
memenuhi persyaratan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat Daftar inventaris peralatan klinis di
pemeriksaan yang memadai untuk Dokumen eksternal: Standar
melakukan pengkajian awal pasien peralatan klinis di Puskesmas
secara paripurna Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap SOP pemeliharaan peralatan, SOP Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi
peralatan di tempat pelayanan sterilisasi peralatan yang perlu Bukti pelaksanaan pemeliharaan alat
disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat dan kalibrasi
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan SOP pemeliharaan sarana (gedung), Bukti pelaksanaan pemeliharaan

yang digunakan menjamin jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi sarana, dan peralatan.Bukti
keamanan pasien dan petugas peralatan yang perlu disterilkan. pengecekan peralatan yang telah
Kebijakan pemeliharaan sarana dan disterilisasi.ukti monitoring
peralatan, dan kebijakan menjamin penggunaan peralatan disposable
keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan
ulang (reuse) peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis
yang jelas untuk menyusun rencana memuat Kebijakan penyusunan
layanan medis dan rencana layanan rencana layanan. SOP penyusunan
terpadu jika diperlukan penanganan rencana layanan medis. SOP
secara tim. penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara
tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam Bukti Sosialisasi tentang kebijakan
pelayanan klinis mengetahui pelayanan klinis, dan prosedur
kebijakan dan prosedur tersebut penyusunan rencana layanan medis,
serta menerapkan dalam penyusunan dan layanan terpadu
rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian Kebijakan, panduan, dan SOP audit Bukti evaluasi kesesuaian layanan

pelaksanaan rencana terapi dan/atau klinis klinis dengan rencana terapi/rencana
rencana asuhan dengan kebijakan asuhan (bukti pelaksanaan audit
dan prosedur klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut terhadap hasil
terjadi ketidaksesuaian antara evaluasi/audit klinis
rencana layanan dengan kebijakan
dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
pelaksanaan dan hasil tindak lanjut. tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim proses penyusunan rencana asuhan:
kesehatan melibatkan pasien dalam keterlibatan pasien dalam
menyusun rencana layanan penyusunan rencana asuhan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk Bukti SOAP pada rekam medis kelengkapan SOAP pada telaah
setiap pasien dengan kejelasan rekam medis baik tertutup maupun
tujuan yang ingin dicapai terbuka
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan Dalam kebijakan pelayanan klinis Bukti kajian kebutuhan biologis,

tersebut mempertimbangkan memuat bagaimana proses psikologis, social, spiritual, dan tata
kebutuhan biologis, psikologis, penyusunan rencana layanan nilai dalam rekam medis pasien
sosial, spiritual dan tata nilai budaya dilakukan dengan mempertimbangkan
pasien kebutuhan biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Form kajian kebutuhan biologis,
psikologis, social, spiritual, dan tata
nilai dalam rekam medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala Puskesmas tentang hak
pasien/keluarga pasien dan kewajiban pasien yang di
diperbolehkan untuk memilih dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga/ profesi kesehatan tenaga kesehatan jika dimungkinkan
Jumlah 0
EP 1 1. Layanan dilakukan secara SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan layanan dengan
paripurna untuk mencapai hasil yang pelayanan dengan pendekatan tim pendekatan tim
diinginkan oleh tenaga kesehatan
dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun Dokumentasi SOAP dari berbagai bukti SOAP pada telaah rekam medis

dengan tahapan waktu yang jelas disiplin praktisi klinis yang terkait dan kejelasan tahapan waktu
dalam rekam medis pelayanan, misalnya: kapan tindakan
akan dilakukan, kapan pasien harus
kontrol
EP 3 3. Rencana layanan tersebut Dokumentasi pelaksanaan asuhan
dilaksanakan dengan sesuai dengan berbagai disiplin
mempertimbangkan efisiensi praktisi klinis yang terkait dalam
pemanfaatan sumber daya manusia rekam medis
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada Bukti identifikasi risiko pada saat Proses asesmen risiko pada saat

pasien dipertimbangkan sejak awal kajian pasien kajian awal pasien
dalam menyusun rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko Bukti catatan risiko pengobatan Proses edukasi pasien ttg efek

pengobatan diinformasikan dalam rekam medis. Bukti edukasi samping dan risiko pengobatan
pasien ttg efek samping dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi SOAP pada rekam
didokumentasikan dalam rekam medis
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun Bukti catatan pendidikan pasien pada
juga memuat pendidikan/penyuluhan rekam medis
pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien Bukti pelaksanaan informed consent Proses pelaksanaan informed consent
memperoleh informasi mengenai
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan Daftar tindakan yang memerlukan formulir informed consent

tindakan medis/pengobatan tertentu informed consent,
yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan dan SOP
memperoleh persetujuan tersebut informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
lanjut terhadap pelaksanaan pelaksanaan informed consent (audit
informed consent. thd pelaksanaan informed consent)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan
jelas serta jejaring fasilitas rujukan (dalam panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan Bukti rujukan pasien (cocokan Lakukan observasi proses rujukan,
berdasarkan kebutuhan pasien untuk dengan kriteria rujukan jika pada saat survei ada pasien yang
menjamin kelangsungan layanan dirujuk ke faskes yang lain
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan SOP periapan pasien/keluarga untuk
pasien/ keluarga pasien untuk rujukan
dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan Bukti pelaksanaan komunikasi
fasilitas kesehatan yang menjadi dengan faskes yang menjadi tujuan
tujuan rujukan untuk memastikan rujukan
kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan Lakukan observasi proses rujukan,
disampaikan dengan cara yang jika pada saat survei ada pasien yang
mudah dipahami oleh dirujuk ke faskes yang lain,
pasien/keluarga pasien perhatikan cata penyampaian kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup SOP rujukan yang di dalamnya Bukti catatan rujukan dalam rekam sda, perhatikan isi informasi

alasan rujukan, sarana tujuan memuat informasi apa saja yang harus medis apakah meliputi yang diminta
rujukan, dan kapan rujukan harus disampaikan pada EP 2
dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan Bukti perjanjian kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain untuk fasilitas rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau Bukti resume klinis pada pasien
resume klinis pasien dikirim ke rujukan
fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi sda, periksa isi resume klinis apakah
pasien. memuat kondisi pasien
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur sda, periksa isi resume klinis apakah
dan tindakan-tindakan lain yang memuat prosedur dan tindakan yang
telah dilakukan telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan Perhatikan pada kebijakan/panduan sda, periksa isi resume klinis apakah
pasien akan pelayanan lebih lanjut rujukan apakah mengatur isi resume memuat kebutuhan pasien akan
klinis pelayanan lebih lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti dalam rekam medis kegiatan
langsung semua pasien selalu rujukan apakah ada ketentuan untuk monitoring pasien pada rujukan
dimonitor oleh staf yang kompeten. melakukan monitoring kondisi pasien langsung
pada pasien yang dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti bahwa monitoring dilakukan

monitor sesuai dengan kondisi rujukan apakah ada persyaratan oleh staf yang kompeten
pasien. kompetensi untuk petugas klinis yang
mendampingi selama proses rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP
pelayanan klinis klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan Acuan yang digunakan untuk
rencana layanan mengacu pada menyusun PPK maupun SOP klinis
pedoman dan prosedur yang berlaku

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai Bukti pelaksanaan audit/compliance
dengan pedoman dan prosedur yang thd SOP
berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan Bukti kelengkapan SOAP pada Observasi pada saat pelayanan pasien
rencana layanan rekam medis, cocokan kesesuaian
dengan kondisi pasien (pada saat
telaah rekam medis tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada Bukti dokumentasi SOAP pada
pasien didokumentasikan rekam medis
EP 6 6. Perubahan rencana layanan Catatan dalam rekam medis tentang
dilakukan berdasarkan perkembangan pasien,
perkembangan pasien. perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam Catatan dalam rekam medis tentang
rekam medis perkembangan pasien,
perubahanrencana layanan, dan
pelaksanaan layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan informed consent
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang
akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang biasa darurat/berisiko tinggi yang biasa
terjadi diidentifikasi ditangani. Bukti pelaksanaan
pertemuan untuk mengidentifikasi
kasus-kasus gawat darurat dan
berisiko tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat
penanganan pasien gawat darurat kebijakan tentang penanganan pasien
(emergensi) gawat darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan klinis memuat
penanganan pasien berisiko tinggi kebijakan tentang penanganan pasien
berisiko tinggi.SOP penanganan
pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan sarana kesehatan
kesehatan yang lain, apabila tidak lain, jika tidak tersedia pelayanan
tersedia pelayanan gawat darurat 24 gawat darurat 24 jam
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan, panduan, dan SOP
(kewaspadaan universal) terhadap kewaspadaan universal thd infeksi dan
terjadinya infeksi yang mungkin penanganan pasien berisiko tinggi
diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan Kebijakan, panduan, dan SOP
pemberian obat/cairan intravena pemberian obat/cairan intravena
diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan Amati Proses pemberian obat/cairan
sesuai kebijakan dan prosedur intravena (jika ada pasien yang
mendapat terapi atau cairan
intravena)
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk SK ttg indikator untuk monitoring dan
memantau dan menilai pelaksanaan evaluasi pelayanan klinis (dapat
layanan klinis. disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian Bukti pelaksanaan monitoring dan
terhadap layanan klinis dilakukan evaluasi terhadap layanan klinis
secara kuantitatif maupun kualitatif dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan Bukti data hasil pengumpulan
untuk mengetahui pencapaian tujuan indikator
dan hasil pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap Bukti analisis thd indikator yang
indikator yang dikumpulkan dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut terhadap hasil
hasil analisis tersebut untuk analisis hasil monitoring/evaluasi
perbaikan layanan klinis pelayanan klinis
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan. panduan dan SOP
untuk mengidentifikasi keluhan identifikasi keluhan pasien dan
pasien/keluarga pasien sesuai penanganan keluhan (lihat 1.2.6. EP
dengan kebutuhan dan hak pasien 1)
selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk Kebijakan, panduan, dan SOP untuk
menangani dan menindaklanjuti analisis dan tindak lanjut terhadap
keluhan tersebut keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut terhadap kelihan
ditindaklanjuti (lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang Bukti dikumentasi dan tindak lanjut
keluhan dan tindak lanjut keluhan thd keluhan pelanggan
pasien/keluarga pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang
untuk menghindari pengulangan kebijakan pelayanan klinis/pedoman
yang tidak perlu dalam pelaksanaan pelayanan kinis memuat kewajiban
layanan untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu, antara lain dengan cara:
penulisan lengkap dalam rekam
medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan
kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan
pada dokter jika terjadi pengulangan
yang tidak perlu. Dalam SOP layanan
klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang
diagnostik, tindakan, atau pemberian
obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur SK Kepala Puskesmas tentang
untuk menjamin kesinambungan pelayanan klinis, pedoman pelayanan
pelayanan klinis juga memuat kewajiban untuk
menjamin kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan klinis
yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan Kelengkapan pendokumentasian
penunjang yang dibutuhkan rekam medis baik tindakan,
dipadukan dengan baik, sehingga pengobatan maupun pemeriksaan
tidak terjadi pengulangan yang tidak penunjang sebagai upaya untuk
perlu. mencegah pengulangan yang tidak
perl
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, panduan, SOP Form penyampaian informasi jika
memberitahukan pasien dan penolakan/tidak melanjutkan menolak atau tidak melanjutkan
keluarganya tentang hak mereka pengobatan pengobatan dan form penolakan atau
untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan pengobatan, dan
melanjutkan pengobatan. bukti form yang terisi jika ada pasien
yang menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi penyampaian
memberitahukan pasien dan informasi jika pasien menolak/tidak
keluarganya tentang konsekuensi melanjutkan pengobatan
dari keputusan mereka.
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan sda
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan sda
memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal Ketersediaan pelayanan sesuai
dan sedasi sesuai kebutuhan di dengan kebijakan
Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan bukti pelaksana adalah petugas yang
sedasi dilakukan oleh tenaga kompeten
kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan Kebijakan dan SOP pemberian
sedasi dipandu dengan kebijakan anestesi lokal dan sedasi di
dan prosedur yang jelas Puskesmas. SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang persyaratan
tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal bukti pelaksanaan monitoring dalam Amati proses pemberian anestesi dan

dan sedasi petugas melakukan rekam medis monitoring selama pemberian
monitoring status fisiologi pasien anestesi (jika ada kasus)
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik bukti pencatatan dalam rekam medis
anestesi lokal dan sedasi ditulis memuat jenis anestesi/sedasi, dan
dalam rekam medis pasien tehnis anestesi/sedasi yang dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada rekam medis yang
melakukan pembedahan minor membuktikan pelaksanaan kajian
melakukan kajian sebelum sebelum dilakukan pembedahan
melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor membuktikan adanya rencana asuhan
merencanakan asuhan pembedahan tindakan bedah
berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor membuktikan adanya penjelasan oleh
menjelaskan risiko, manfaat, dokter ttg risiko, manfaat, komplikasi
komplikasi potensial, dan alternatif postensial, dan alternatif kepada
kepada pasien/keluarga pasien pasien/keluarga
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan bukti informed consent pada kasus
harus mendapatkan persetujuan dari pembedahan (lihat pada saat telaah
pasien/keluarga pasien rekam medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan SOP-SOP tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan Bukti catatan rekam medis berisi
dalam rekam medis laporan operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor Bukti catatan rekam medis berisi
terus menerus selama dan segera monitoring selama dan setelah
setelah pembedahan dan dituliskan pembedahan
dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan Kebijakan/pedoman pelayanan klinis Bukti catatan dalam rekam medis thd
layanan mencakup aspek memuat kewajiban praktisi klinis pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
penyuluhan kesehatan untuk melakukan penyuluhan dan pasien/keluarga
pasien/keluarga pasien pendidikan pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan Bukti catatan dalam rekam medis thd
kesehatan mencakup informasi pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
mengenai penyakit, penggunaan pasien/keluarga yang berisi
obat, peralatan medik, aspek etika di sebagaimana diminta pada EP 2
Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan panduan, dan cek lakukan observasi pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan kesehatan catatan ttg metoda yang digunakan pendidikan/penyuluhan pada pasien,
bagi pasien dan keluarga dengan dalam memberikan perhatikan metoda dan media yang
memperhatikan kondisi penyuluhan/pendidikan pada pasien digunakan
sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap Bukti evaluasi thd efektivitas
efektivitas penyampaian informasi penyampaian
kepada pasien/keluarga pasien agar informasi/pendidikan/penyuluhan
mereka dapat berperan aktif dalam pada pasien (cek dalam rekam medis
proses layanan dan memahami apakah ada catatan petugas
konsekuensi layanan yang diberikan menanyakan pemahaman thd apa
yang disampaikan)
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai Lihat: Catatan pemberian nutrisi Lakukan observasi proses
untuk pasien tersedia secara reguler pada pasien (dalam rekam medis atau penyediaan makanan pada pasien
buku/form catatan khusus) rawat inap: perhatikan apakah
disediakan secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada SOP penyediaan makanan pada pasien bukti catatan pemesanan diit pasien
pasien, makanan telah dipesan dan
dicatat untuk semua pasien rawat
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan bukti catatan asesmen status gizi
atas status gizi dan kebutuhan pasien pasien pada rekam medis (ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan sda: cek apakah jika disediakan
makanan, maka makanan yang variasi menu, disesuaikan dengan
diberikan konsisten dengan kondisi kebutuhan dan kondisi pasien/hasil
dan kebutuhan pasien asesmen status gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga Bukti catatan dalam rekam medis ttg
tentang pembatasan diit pasien, bila edukasi pasien terkait dengan
keluarga ikut menyediakan makanan pembatasan diit (pada kasus-kasus
bagi pasien. yang memerlukan pembatasan diit),
jika keluarga menyediakan makanan
sendiri
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara SOP penyiapan makanan dan proses penyiapan makanan apakah
yang baku mengurangi risiko distribusi makanan mencerminkan mengurangi risiko kontaminasi dan
kontaminasi dan pembusukan upaya mengurangi risiko terhadap pembusukan, perhatikan higiene
kontaminsasi dan pembusukan dalam penyiapan makanan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara proses penyimpanan makanan
yang baku mengurangi risiko apakah mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan kontaminasi dan pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat Jadual pelaksanaan distribusi
waktu, dan memenuhi permintaan makanan, catatan pelaksanaan
dan/atau kebutuhan khusus kegiatan distribusi makanan
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
berada pada risiko nutrisi, mendapat pasien dengan risiko nutrisi
terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada
untuk merencanakan, memberikan pasien dengan risiko nutrisi
dan memonitor pemberian asuhan
gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan Bukti pelaksanaan monitoring status
gizi dimonitor gizi pada rekam medis
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan Bukti catatan dalam rekam medis ttg
gizi dicatat dalam rekam medis respons pasien thd asuhan gizi yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan SOP pemulangan dan tindak lanjut
dan/tindak lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam Kebijakan pelayanan klinis juga
pelaksanaan proses pemulangan memuat siapa yang
dan/tindak lanjut tersebut berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan Kebijakan pelayanan klinis yang
untuk menetapkan saat pemulangan memuat kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien dan/tindak lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap SOP tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan tindak lanjut

umpan balik pada pasien yang balik dari sarana kesehatan rujukan rujukan balik
dirujuk kembali sesuai dengan yang merujuk balik
prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif penanganan pasien Bukti penyampaian informasi tentang

penanganan bagi pasien yang yang memerlukan rujukan tetapi tidak (dan penyediaan) alternative
memerlukan tindak lanjut rujukan mungkin dilakukan pelayanan pada pasien yang
akan tetapi tidak mungkin dilakukan semestinya dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan Bukti pemberian informasi tentang
mengenai tindak lanjut layanan tindak lanjut layanan pada saat
diberikan oleh petugas kepada pemulangan atau rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan
rujukan ke sarana kesehatan yang
lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa Bukti bahwa pasien paham tentang
informasi yang disampaikan informasi yang diberikan (dapat
dipahami oleh pasien/keluarga berupa paraf pada form informasi
pasien yang disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd pelaksanaan
terhadap prosedur pelaksanaan didalamnya memuat penyampaian prosedur penyampaian informasi
penyampaian informasi tersebut informasi tindak lanjut pada saat tindak lanjut pada saat
pemulangan atau rujukan pemulangan/rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan Kebijakan/panduan/SOP rujukan Bukti dilakukan identifikasi
dan pilihan pasien (misalnya memuat kewajiban dilaksanakan kebutuhan/pilihan pasien pada saat
kebutuhan transportasi, petugas identifikasi kebutuhah/pilihan pasien rujukan
kompeten yang mendampingi, selama proses rujukan
sarana medis dan keluarga yang
menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu Catatan dalam rekam medis yang
sarana yang dapat menyediakan menyatakan informasisebagaimana
pelayanan rujukan tersebut, diminta pada EP 2 sudah diberikan
pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan rujukan sesuai

dengan SOP rujukan memuat kriteria rujukan kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan bukti pelaksanaan rujukan sesuai
dari pasien/keluarga pasien kriteria rujukan yang ditandatangani
pasien atau keluarga
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
pemahaman petugas ttg prosedur
pendaftaran
pemahaman pasien ttg prosedur
pendaftaran
Bagaimana proses pendaftaran simulasi proses
pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi
pasien, dan
proses
pengambilan
rekam medis
agar tidak terjadi
kesalahan
identitas
wawancara pada pasien: apakah
pasien mendapatkan informasi sesuai
yang mereka butuhkan
wawancara pada pasien: apakah
mudah mendapat informasi seperti
yang diminta pada EP 3
Pemahaman petugas ttg hak dan simulasi petugas
kewajiban pasien ttg pelayanan
yang
memperhatikan
hak dan
kewajiban pasien
pemahaman petugas pendaftaran ttg simulasi petugas
hak dan kewajiban pasien pendaftaran
dalam pelayanan
pemahaman petugas ttg prosedur
pelayanan klinis
wawanara pasien ttg pemahaman thd
tahapan/prosedur pelayanan
wawancara pada petugas: acuan
dalam memberikan pelayanan/asuhan
proses koordinasi antar petugas
pemberi pelayanan klinis dan dengan
petugas kesahatan yang lain
pemahaman thd proses triasi simulasi
pelaksanaan
triase
pemahaman bagaimana simulasi
memprioritaskan pasien berdasar pelaksanaan
urgensi triase
proses rujukan pasien, bagaimana
proses rujukan jika pasien dalam
kondisi tidak stabil
wawancara pada petugas bagaimana
penanganan pasien yang memerlukan
pendekatan tim, misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
pemahaman petugas tentang
kbeijakan dan prosedur penyusunan
rencana asuhan
Wawancara pada pasien: bagaimana
pasien dilibatkan dalam asuhan
apakah ada pilihan bagi pasien untuk
memilih tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan dengan pendekatan
tim
Wawancara pada pasien/praktisi
klinis ttg pelaksanaan informed
consent
Wawancara pada praktisi klinis ttg
bagaimana proses rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan bagaimana
memastikan pasien akan diterima di
tempat rujukan
Mintalah praktisi
klinis untuk
mensimulasikan
proses rujukan
(berikan skenario
kasus)
sda (perhatikan
isi informasi)
Bagaimana proses rujukan pada
pasien kritis
Siapa petugas yang mendampingi,
adakah kriteria tertentu untuk petugas
yang boleh mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas selama
mendampingi
Tanyakan acuan yang digunakan
dalam proses pelayanan baik pada
dokter, bidan, perawat, dan praktisi
klinis yang lain
Tanyakan bagaimana proses
pemberian obat/cairan intravena
Tanyakan bagaimana proses
monitoring dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana proses/upaya
untuk mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
Tanyakan bagaimana proses/upaya
untuk menjamin kesinambungan
pelayanan pada pasien
Tanyakan bagaimana integrasi
pelayanan klinis dan penunjang
untuk mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak perlu
Menanyakan bagaiaman proses jika Simulasi ttg apa
pasien menolak/tidak melanjutkan yang dilakukan
pengobatan oleh petugas, jika
pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan
(berikan skenario
kasus)
tanyakan informasi apa saja yang sda
disampaikan petugas pada
pasien/keluarga jika menlak atau
tidak melanjutkan pengobatan
sda sda
sda sda
tanyakan bagaimana pelaksanaan
anestesi dan monitoringnya
Tanyakan pada dokter bagaimana
proses asesmen, rencana
pembedahan, tindakan pembedahan,
dan penyampaian informasi pada
pasien
Tanyakan bagaimana melakukan Mintalah
penyuluhan/pendidikan pada pasien simulasi
jika pasien mempunyai pelaksanaan
keterbatasan/kendala (bahasa, edukasi pasien
pendengaran, penglihatan, dsb) (surveior dapat
memberikan
skenario kasus)
Lakukan wawancara pada
pasien/keluarga dan petugas gizi:
apakah dan bagaimana edukasi
tentang diit diberikan pada
pasien/keluarga, jika pasien/keluarga
membawa makanan sendiri
Tanyakan pada pasien dan petugas
gizi, jika ada permintaan khusus atau
pasien dengan kebtuhan khusus
tanyakan pada petugas apakah
tersedia peluang untuk memilih
sarana rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb disampaikan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang tersedia, SOP
dapat dilakukan di Puskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
pelayanan laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas Pola ketenagaan, persyaratan
kesehatan yang kompeten sesuai kompetensi, ketentuan jam buka
kebutuhan dan jam buka pelayanan pelayanan: perhatikan apakah jenis dan
jumlah tenaga sesuai dengan yang ada
pada pola ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium Persyaratan kompetensi analis/petugas Pemenuhan persyaratan kompetensi
dilakukan oleh analis/petugas yang laboratorium (cek profil kepegawaian petugas
terlatih dan berpengalaman laboratorium apakah memenuhi
persyaratan kompetensi yang
ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan pelayanan
untuk permintaan pemeriksaan, laboratorium dan SOP permintaan
penerimaan spesimen, pengambilan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
dan penyimpan spesimen pengambilan dan penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara Bukti monitoring kepatuhan terhadap
berkala terhadap pelaksanaan prosedur pelayanan lab, dan tindak
prosedur tersebut lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut
ketepatan waktu penyerahan hasil hasil evaluasi
pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
pemeriksaan di luar jam kerja (pada termasuk kebijakan pelayanan di luar
Puskesmas rawat inap atau pada jam kerja) dan SOP pelayanan di luar
Puskesmas yang menyediakan jam kerja
pelayanan di luar jam kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab (didalamnya
untuk pemeriksaan yang berisiko termasuk kebijakan pemeriksaan lab
tinggi (misalnya spesimen sputum, yang berisiko tinggi) SOP pemeriksaan
darah dan lainnya) laboratorium yang berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan lab (didalamnya bukti ketersediaan

keselamatan kerja, dan alat termasuk kebijakan keselamatan kerja, APD di laboratorium
pelindung diri bagi petugas dan kewajiban penggunaan APD) SOP
laboratorium kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring penggunaan APD dan
penggunaan alat pelindung diri dan tindak lanjutnya
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan SOP pengelolaan bahan berbahaya dan
bahan berbahaya dan beracun, dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
limbah medis hasil pemeriksaan pemeriksaan laboratorium
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan SOP pengelolaan reagen
reagen di laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan SOP pengelolaan limbah Bukti monitoring dan tindak lanjut thd lakukan observasi

tindak lanjut terhadap pengelolaan pengelolaan limbah pembuangan limbah
limbah medis apakah sesuai dengan lab
prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Kebijakan pelayanan lab memuat waktu
waktu yang diharapkan untuk penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laporan hasil pemeriksaan. laboratorium dan pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil
hasil pemeriksaan yang urgen/gawat pemeriksaan lab yang urgen/gawat
darurat diukur. darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan Bukti Hasil pemantauan pelaporan hasil
dalam kerangka waktu guna pemeriksaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan SOP pelaporan hasil pemeriksaan Bukti pertemuan kolaboratif untuk
untuk mengembangkan prosedur laboratorium yang kritis, menentukan kriteria hasil lab yang
untuk pelaporan hasil yang kritis krities, dan menyusun prosedur
dan pemeriksaan diagnostik pelaporan hasil lab kritis
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan panduan/SOP pelaporan hasil
nilai ambang kritis untuk setiap tes pemeriksaan laboratorium yang kritis
memuat nilai ambang kritis untuk tiap
tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan Panduan/SOP pelaporan hasil
oleh siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
yang kritis dari pemeriksaan memuat siapa dan kepada siapa hasil
diagnostik harus dilaporkan kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan Panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis
apa yang dicatat di dalam rekam menyebutkan bagaimana pencatatan
medis pasien hasil lab kritis tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk Bukti monitoring pemeriksaan hasil lab
memenuhi ketentuan dan kritis, tindak lanjut monitoring, rapat-
dimodifikasi berdasarkan hasil rapat mengenai monitoring pelaksanaan
monitoring pelayanan laboratorium
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan Kebijakan pelayana lab memuat juga
bahan lain yang harus tersedia kebijakan tentang jenis reagensia
esensial dan bahan lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan pelayanan lab memuat juga
tersedia, dan ada proses untuk tentang menyatakan kapan reagensia
menyatakan jika reagen tidak tidak tersedia (batas buffer stock untuk
tersedia melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan SOP penyimpanan dan distribusi Bukti peletakan
didistribusi sesuai pedoman dari reagensia reagen sesuai dengan
produsen atau instruksi prosedur
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis untuk evaluasi bukti evaluasi dan tindak lanjut thd
dilaksanakan untuk mengevaluasi reagensi, pengelolaan reagen
semua reagensia agar memberikan
hasil yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan Kelengkapan Pelabelan reagensia sesuai Kelengkapan

diberi label secara lengkap dan prosedur Pelabelan reagensia
akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang rentang nilai yang
nilai/rentang nilai rujukan untuk menjadi rujukan hasil pemeriksaan
setiap pemeriksaan yang laboratorium
dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus bukti form laporan hasil pemeriksaan
disertakan dalam catatan klinis lab mencantumkan rentang nilai
pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang bekerja sama Laporan hasil pemeriksaan laboratorium
laboratorium luar harus untuk mencantumkan rentang nilai (lihat luar
mencantumkan rentang nilai pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan Bukti pelaksanaan dan Hasil evaluasi
direvisi berkala seperlunya rentang nilai dan tindak lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan pelayanan lab
pengendalian mutu pelayanan memuat ketentuan tentang pengendalian
laboratorium mutu laboratorium. SOP pengendalian
mutu laboratorium (prosedur PMI,
prosedur PME, dan Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan kalibarasi dan catatan
instrumen/alat ukur tepat waktu dan validasi instrumen
oleh pihak yang kompeten sesuai
prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti catatan/dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau validasi, pelaksanaan kalibrasi atau validasi
dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan Bukti pelaksanaan perbaikan
penyimpangan dilakukan tindakan
perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan SOP rujukan laboratorium Bukti pelaksanaan rujukan lab
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi bukti pelaksanaan PMI dan PME
dilakukannya pemantapan mutu
internal dan eksternal
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat program Kerangka acuan/rencana program Bukti pelaksanaan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan laboratorium,
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari Program mutu puskesmas dan
program keselamatan di Puskesmas Keselamatan Pasien di Puskesmas
didalamnya memuat program
keselamatan/keamanan laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan SOP pelaporan program keselamatan bukti pelaporan pelaksanaan program
kegiatan pelaksanaan program dan SOP pelaporan insiden keselamatan keselamatan pelayanan lab
keselamatan kepada pengelola pasien di laboratorium,.
program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali
dan bila terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan lab didalamnya
tertulis tentang penanganan dan memuat kebijakan penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya pembuangan bahan berbahaya. SOP
tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis Bukti pelaksanaan manajemen risiko di
dan tindak lanjut risiko keselamatan laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA
di laboratorium dan adanya risk register pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan Bukti pelaksanaan orientasi untuk
orientasi untuk prosedur dan praktik prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan pendidikan dan
pelatihan/pendidikan untuk pelatihan bagi petugas lab jika ada
prosedur baru dan penggunaan prosedur baru atau penggunaan bahan
bahan berbahaya yang baru, berbahaya atau peralatan yang baru
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan Kebijakan/Panduan pelayanan farmasi,
untuk menilai dan mengendalikan yang didalamnya memuat metoda untuk
penyediaan dan penggunaan obat menilai, mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat.SOP penilaian dan
pengendalian penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur SOP penyediaan dan penggunaan obat
penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan obat
bertanggung jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan farmasi yang
menjamin ketersediaan obat-obat didalamnya memuat kebijakan untuk
yang seharusnya ada menjamin ketersediaan obat. SOP
tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat (contoh: dalam SOP
menyebutkan bila stok minimal
mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai
obat tidak ada dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan Kebijakan pelayanan farmasi yang di
selama tujuh hari dalam seminggu dalamnya memuat jam buka pelayanan
dan 24 jam pada Puskesmas yang farmasi. Untuk puskesmas dengan
memberikan pelayanan gawat pelayanan gawat darurat buka
darurat pelayanan obat 24 jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Tersedia formularium obat
Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak Hasil evaluasi dan tindak lanjut
lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium
dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti Hasil evaluasi dan tindak lanjut
lanjut kesesuaian peresepan dengan kesesuain peresepan thd formularium
formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi yang
berhak memberikan resep didalamnya memuat ketentuan tentang
siapa saja petugas yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan farmasi yang
menyediakan obat dengan didalamnya memuat tentang petugas
persyaratan yang jelas yang berhak menyediakan obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang Kebijakan pelayanan faramasi yang
diberi kewenangan dalam didalamnya memuat ketentuan tentang
penyediaan obat tidak dapat petugas yang diberi kewenangan dalam
dipenuhi, petugas tersebut mendapat penyediaan obat jika petugas yang
pelatihan khusus memenuhi persyaratan tidak ada, dan
kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses Kebijakan pelayanan farmasi memuat
peresepan, pemesanan, dan ketentuan tentang peresepan,
pengelolaan obat pemesanan, dan pengelolaan obat. SOP
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan
obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga Kebijakan pelayanan farmasi yang
tidak terjadinya pemberian obat didalamnya memuat tentang larangan
yang kedaluwarsa kepada pasien memberikan obat kadaluwarsa, dan
upaya untuk meminalkan adanya obat
kadaluwarsa dengan system FIFO dan
FEFO.SOP penyiapan obat/pemberian
obat pada pasien,memuat: dilakukan
pengecekan apakah obat yang diberikan
kadaluwarsa atau tidak untuk menjaga
tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan pengawasan dan
penggunaan dan pengelolaan obat tindak lanjut puskesmas thd hasil
oleh Dinas Kesehatan pengawasan
Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang Kebijakan pelayanan faramasi yang
berhak menuliskan resep untuk didalamnya memuat ketentuan yang
obat-obat tertentu (misal berhak meresepkan obat-obat
psikotropika dan narkotika) psikotropika dan narkotika. SOP
peresepan psikotropika dan narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan farmasi yang
penggunaan obat-obatan pasien didalamnya memuat ketentuan tentang
rawat inap, yang dibawa sendiri rekonsiliasi obat.SOP penggunaan obat
oleh pasien/ keluarga pasien yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan pengendalian bukti pelaporan penggunaan obat lakukan observasi
psikotropika/narkotika dan obat- penggunaan psikotropika dan narkotika psiktropika dan narkotika penyimpanan
obatan lain yang berbahaya diawasi psikotropika dan
dan dikendalikan secara ketat narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan Kebijakan pelayanan farmasi yang
penyimpanan obat didalamnya memuat tenteng persyaratan
penyimpanan obat. SOP penyimpanan
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai obat lakukan observasi
dengan persyaratan penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien cek bukti pelabelan obat yang memuat
disertai dengan label obat yang jelas sebagaimana diminat pada EP 3
(mencakup nama, dosis, cara
pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan lakukan observasi
informasi penggunaan obat yang pada saat pemberian
memadai dengan bahasa yang dapat obat pada pasien
dimengerti oleh pasien/keluarga apakah disertai
pasien penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan lakukan observasi
tentang kemungkinan terjadi efek pada saat pemberian
samping obat atau efek yang tidak obat pada pasien
diharapkan apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk lakukan observasi
tentang penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan, SOP penanganan
penanganan obat yang obat kadaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola bukti penanganan obat
sesuai kebijakan dan prosedur. kadaluwaras/rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek SOP pelaporan efek samping obat
samping obat
EP 2 2. Efek samping obat Bukti catatan efek samping obat dalam
didokumentasikan dalam rekam rekam medis
medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan farmasi yang
untuk mencatat, memantau, dan didalamnya memuat ketentuan tentang
melaporkan bila terjadi efek pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
samping penggunaan obat dan samping obat, dan KTD. SOP
KTD, termasuk kesalahan pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
pemberian obat samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan Bukti tindak lanjut terhdap kejadian
KTD ditindaklanjuti dan efek samping obat dan KTD
didokumentasikan
Jumlah 0
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk SOP identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan Laporan kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu KNC
menggunakan prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan SK Penanggung jawab tindak lanjut
yang bertanggung jawab mengambil terhadap pelaporan insiden kesalahan
tindakan untuk pelaporan pemberian obat (lihat juga pada Bab 9
diidentifikasi ttg pelaporan insiden keselamatan
pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan Laporan dan bukti perbaikan jika terjadi
pemberian obat dan KNC kesalahan pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada bukti ketersediaan
unit-unit dimana akan diperlukan obat emergensi pada
atau dapat terakses segera untuk unti pelayanan
memenuhi kebutuhan yang bersifat
EP 2 emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan farmasi
bagaimana obat emergensi didalamnya memuat ketentuan tentang
disimpan, dijaga dan dilindungi dari penyediaan dan penyimpanan,
kehilangan atau pencurian monitoring dan penggantian obat
emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring, dan
penggantian obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit
pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan bukti pelaksanaan monitoring dan
diganti secara tepat waktu sesuai penggantian obat emergensi
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik Kelengkapan berkas perijinan yang
memenuhi standar nasional, diminta oleh peraturan perundangan.
undang-undang dan peraturan yang Dokumen eksternal:Peraturan
berlaku. perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik Kebijakan pelayanan radiodiagnostik Bukti evaluasi thd pelayanan
dilakukan secara adekuat, teratur, (yang didalamnya memuat juga tentang radiodiagnostik, termasuk di dalamnya:
dan nyaman untuk memenuhi jenis-jenis pelayanan yang disediakan). monitoring compliance rate prosedur
kebutuhan pasien. SOP pelayanan radiodiagnostik pelayanan radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan Kerangka acuan/panduan program dan Bukti pelaksanaan program pengamanan
radiasi yang mengatur risiko SOP pengamanan radiasi radiasi
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan Cek apakah program keamanan dan Bukti pelaksanaan
bagian dari program keselamatan di keselamatan pelayanan radiodiagnotik program
Puskesmas, dan wajib dilaporkan masuk dalam program mutu puskesmas
sekurang-kurangnya sekali setahun dan keselamatan pasien
atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
yang mengatur dan memenuhi dan SOP pelayanan radiodiagnostik
standar terkait, undang-undang dan yang sesuai dengan peraturan
peraturan yang berlaku. perundangan yang berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis SK dan SOP penangan dan pembuangan
yang mengatur penanganan dan bahan infeksius dan berbahaya
pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang SOP manajemen risiko pelayanan Bukti pelaksanaan FMEA dan
diidentifikasi diimbangi dengan radiodiagnostik, SOP penggunaan penyusunan register risiko pelayanan
prosedur atau peralatan khusus peralatan khusus untuk mengurangi radiodiagnostik
untuk mengurangi risiko (seperti risiko radiasi
apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan program orientasi bukti pelaksanaan program orientasi

radiodiagnostik diberi orientasi pelayanan radiodiagnostik
tentang prosedur dan praktik
keselamatan
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan pendidikan/pelatihan
radiodiagnostik mendapat jika ada prosedur baru atau bahan
pendidikan untuk prosedur baru dan berbahaya baru yang digunakan
bahan berbahaya
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
melakukan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten Bukti pelaksanaan pemeriksaan oleh
dan pengalaman yang memadai tenaga yang kompeten (cek file
melaksanakan pemeriksaan kepegawaian, cocokan dengan pola
radiodiagnostik ketenagaan/persyaratan petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan Bukti interpertasi oleh petugas yang
pengalaman yang memadai kompeten
menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang Bukti verifikasi dan laporan oleh
memadai, memverifikasi dan petugas yang kompeten
membuat laporan hasil pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang Bukti pemenuhan kebutuhan staf (cek
adekuat untuk memenuhi kebutuhan dengan pola ketenagaan)
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang ketetapan kerangka waktu
tentang harapan waktu pelaporan pelaporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan tindak lanjut
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan monitoring thd ketepatan waktu
ditindak lanjuti pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi sda: lihat hasil monitoring apakah
dilaporkan dalam kerangka waktu memenuhi kerangka waktu yang
untuk memenuhi kebutuhan pasien ditetapkan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan Rencana program pemeliharan peralatan bukti pelaksanaan
peralatan radiologi dan radiologi
dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi Cek isi program apakah termasuk cek bukti pelaksanaan inventarisasi:
peralatan inventarisasi daftar inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan cek isi program apakah termasuk bukti inspeksi dan testing

testing peralatan inspeksi dan testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan cek isi program apakah termasuk bukti kalibrasi dan perawatan
perawatan peralatan kalibrasi dan perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring Cek isi program apakah termasuk bukti monitoring dan tindak lanjut thd
dan tindak lanjut monitoring dan tindak lanjut program pemeliharaan
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat dokumentasi pelaksanaan testing,
untuk semua testing, perawatan dan perawatan, dan kalibrasi
kalibrasi peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film, reagensia, dan
perbekalan penting ditetapkan perbekalan yang harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan Hasil evaluasi terhadap ketersediaan X- Ketersediaan film,

perbekalan penting lain tersedia ray film, reagensia dan perbekalan yang reagensia, dan
lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan Bukti monitoring penyimpanan dan cek penyimpanan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman distribusi sesuai dengan SOP distribusi perbekalan
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi hasil monitoring.evaluasi, dan tindak
secara periodik untuk akurasi dan lanjut
hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label Pemberian label pada semua perbekalan
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah Kebijakan pelayanan radiodiagnostik
pimpinan seseorang yang kompeten didalamnya memuat persyaratan
penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik tentang persyaratan. SK
penetapan penanggung jawab pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan bukti profil kepegawaian petugas
oleh petugas yang kompeten. radiodiagnostik sesuai persyaratan
kompetensi
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan Kebijakan pelayanan radiodiagnostik. Bukti pelaksanaan monitoring
radiologi mengembangkan, Pedoman pelayanan radiodiagnostik. pelayanan radiodiagnostik, hasil
melaksanakan, mempertahankan SOP-SOP pelayanan radiodiagnostik monitoring dan tindak lanjut
kebijakan dan prosedur, ditetapkan yang disediakan
dan dilaksanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan Bukti pelaksanaan monitoring ketertiban
radiologi melakukan pengawasan adminstrasi radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan
dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan Rencana program pengendalian mutu Bukti pelaksanaan program
radiologi mempertahankan program pelayanan radiodiagnostik (yang pengendalian mutu, pelaporan, tindak
kontrol mutu ditetapkan dan terintegrasi dengan rencana program lanjut
dilaksanakan. mutu puskesmas dan keselamatan
pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan Hasil pemantauan dan review pelayanan
memantau dan me-review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil
radiologi yang disediakan pemantauan dan review
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Rencana program pengendalian mutu Bukti pelaksanaan program control
pelayanan radiodiagnostik, dan radiodiagnostik mutu
dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam rencana program Bukti pelaksanaan program control

validasi metode tes. pengendalian mutu termasuk validasi mutu
metoda tes
pengawasan harian hasil pengendalian mutu termasuk mutu
pemeriksaan. pengawasan harian hasil pemeriksaan

perbaikan cepat bila ditemukan pengendalian mutu termasuk perbaikan mutu
kekurangan. cepat bila ditemukan kekurangan

pendokumentasian hasil dan termasuk pendokumentasian hasil dan mutu
langkah-langkah perbaikan. langkah-langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis (pada waktu
klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi yang telaah rekam medis, bagaimana
terminologi lain yang konsisten dan digunakan penggunaan kode klasifikasi diagnosis
sistematis dan terminologi yang digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode SK tentang standarisasi kode klasifikasi
klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi yang
terminologi yang disusun oleh digunakan
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan- Keputusan tentang pembakuan
singkatan yang digunakan dalam singkatan
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan rekam medis
prosedur akses petugas terhadap yang didalamnya berisi tentang
informasi medis ketentuan akses terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan rekam mdis, dan
SOP tentang akses terhadap rekam
medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi Ketetapan tentang pemberian hak akses
yang dibutuhkan dilaksanakan kepada praktisi kesehatan yang boleh
sesuai dengan tugas dan tanggung mengakses
jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang
dilaksanakan sesuai dengan dapat mengakses
kebijakan dan prosedur rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi Cek apakah dalam kebijakan atau sda

tersebut mempertimbangkan tingkat pedoman pengelolaan rekam medis
kerahasiaan dan keamanan bahwa ada ketentuan bahwa hak akses
informasi mempertimbangkan kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam Kebijakan pengelolaan rekam medis lakukan observasi
medis bagi setiap pasien dengan yang didalamnya berisi ketentuan bagaimana cara
metoda identifikasi yang baku tentang keharus tiap pasien mempunyai identifikasi rekam
satu rekam medis dan metode medis. Lakukan
identifikasi pasien (minimal dua cara observasi apakah
identifikasi yang relative tidak berubah) setiap pasien
mempunyai rekam
medis
EP 2 2. Sistem pengkodean, Cek apakah dalam Kebijakan
penyimpanan, dan dokumentasi pengelolaan rekam medis didalamnya
memudahkan petugas untuk memuat tentang sistem pengkodean,
menemukan rekam pasien tepat penyimpanan, dokumentasi rekam
waktu maupun untuk mencatat medis
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur Cek apakah dalam Kebijakan
penyimpanan berkas rekam medis pengelolaan rekam medis didalamnya
dengan kejelasan masa retensi berisi tentang ketentuan penyimpanan
sesuai peraturan perundangan yang rekam medis, dan SOP penyimpanan
berlaku. rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup Cek apakah dalam Kebijakan Cek pada telaah rekam medis,
diagnosis, pengobatan, hasil pengelolaan rekam medis didalamnya kelengkapan diagnosis, pengobatan,
pengobatan, dan kontinuitas asuhan memuat tentang ketentuan tentang isi hasil pengobatan, dan kontinuitas
yang diberikan rekam medis asuhan (SOAP)
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak bukti pelaksanaan penilaian
lanjut kelengkapan dan ketepatan isi kelengkapan dan ketepatan isi rekam
rekam medis medis, hasil dan tindak lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam
kerahasiaan rekam medis medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Program/jadual pemantauan fisik Bukti pelaksanaan pemantauan
Puskesmas dipantau secara rutin. lingkungan puskesmas. SOP lingkungan fisik puskesmas
pemantauan fisik lingkungan puskesmas
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, Program/jadual pemantauan sistem Bukti pelaksanaan pemantauan sistem

ventilasi, gas dan sistem lain yang utilitas/prasarana. SOP pemantauan utilitas/prasarana
digunakan dipantau secara periodik
oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani Program pelatihan penanggulangan Adanya pelatihan
masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran. SOP penanggulangan penanggulangan
kebakaran kebakaran kebakaran.
Ketersediaan APAR
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan,
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan perbaikan sarana dan peralatan
dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, Program/jadual pemeliharaan alat Pelaksanaan inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan alat pemeliharaan, dan perbaikan alat sesuai
dilakukan sesuai dengan prosedur prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi Dokumen pelaksanaan pemantauan
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut pemeliharaan dan perbaikan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan pengelolaan bahan
prosedur inventarisasi, pengelolaan, berbahaya dan SOP inventarisasi,
penyimpanan dan penggunaan pengelolaan, penyimpanan dan
bahan berbahaya penggunaan bahan berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan SK, Panduan, dan SOP pengendalian
prosedur pengendalian dan dan pembuangan limbah berbahaya
pembuangan limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi Bukti pelaksanaan penanganan bahan Lakukan observasi:
dan tindak lanjut terhadap berbahaya.Bukti pemantauan terhadap peletakan/penyimpan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur pelaksanaan penanganan bahan an bahan berbahaya
penanganan bahan berbahaya berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi Bukti pelaksanaan penanganan limbah Cek pelaksanaan

dan tindak lanjut terhadap berbahaya. Bukti pemantauan, evaluasi pembuangan limbah
pelaksanaan kebijakan dan prosedur dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan berbahaya
penanganan limbah berbahaya kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk Rencana program keamanan lingkungan
menjamin lingkungan fisik yang fisik Puskesmas
aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab pengelolaan
bertanggung jawab dalam keamanan lingkungan fisik Puskesmas
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup Cek apakah Rencana program keamanan
perencanaan, pelaksanaan, lingkungan fisik Puskesmas memuat:
pendidikan dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
pemantauan, dan evaluasi dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi Bukti pelaksanaan program.Bukti
dan tindak lanjut terhadap monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan program tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pengelolaan alat yang habis
prosedur untuk memisahkan alat digunakan, yang didalamnya berisi
yang bersih dan alat yang kotor, alat ketentuan tentang pemilahan alat yang
yang memerlukan sterilisasi, alat bersih dan kotor, sterilisasi alat,
yang membutuhkan perawatan lebih peralatan yang membutuhkan
lanjut (tidak siap pakai), serta alat- penanganan khusus, dan penempatan
alat yang membutuhkan persyaratan alat.SOP memisahkan alat yang bersih
khusus untuk peletakannya dan alat yang kotor, SOP sterilisasi, SOP
penanganan alat yang membutuhkan
perawatan khusus. SOP penyimpanan
alat. SOP penyimpanan alat yang
membutuhkan persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat- Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi
alat yang perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan pemantauan, hasil Amati proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, tindak lanjut pemantauan pelaksanaan sterilisasi
alat
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan SOP tentang penanganan bantuan Jika puskesmas memperoleh bantuan

peralatan, persyaratan-persyaratan peralatan alat, cek dokumentasi apakah
fisik, tehnis, maupun petugas yang persyaratan-perayaratan yang diminta
berkaitan dengan operasionalisasi pada EP 4 dipenuhi baik persyaratan
alat tersebut dapat dipenuhi fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk petugasnya
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi Daftar inventaris peralatan klinis di
peralatan yang ada di Puskesmas Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab SK penanggung jawab pengelolaan
pengelola alat ukur dan dilakukan peralatan dan kalibrasi
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol Rencana/Jadual pengendalian alat,
peralatan, testing, dan perawatan testing, dan perawatan secara rutin. SOP
secara rutin kontrol peralatan, testing, dan perawatan
secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut Bukti pelaksanaan perawatan dan uji
didokumentasikan fungsi. Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan Kebijakan pemeliharaan alat yang
prosedur penggantian dan perbaikan didalamnya berisi ketentuan sesuai
alat yang rusak agar tidak dengan yang ada pada pokok pikiran
mengganggu pelayanan antara lain termasuk ketentuan
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak.SOP penggantian alat yang rusak
dan SOP perbaikan alat yang rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan Pola ketenagaan dan persyaratan Bukti penghitungan/analisis kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas dengan kompetensi tenaga yang memberi tenaga
persyaratan kompetensi dan pelayanan klinis
kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi Kebijakan, panduan, dan SOP penilaian
tenaga untuk memberikan kualifikasi tenaga dan penetapan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan (Kebijakan, panduan, dan
kewenangan SOP proses kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan kredensial, bukti
mencakup sertifikasi dan lisensi bukti sertifikasi dan lisensi tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana pengembangan/peningkatan bukti pelaksanaan diklat untuk

kompetensi tenaga klinis agar sesuai kompetensi staf klinis meningkatkan kompetensi klinis
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja tenaga klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
kesehatan yang memberikan Instrumen penilaian kinerja tenaga tenaga klinis
pelayanan klinis secara berkala klinis
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak Bukti analisis, bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil evaluasi terhadap hasil evaluasi kinerja tenaga
klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang Bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis
memberikan pelayanan klinis dalam kegiatan mutu puskesmas dan
berperan aktif dalam meningkatkan keselamatan pasien. Bukti-bukti
mutu pelayanan klinis pelaksanaan perbaikan mutu
berkesinambungan di unit masing-
masing (PDCA)
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi tentang
peluang pendidikan dan pelatihan peluang pendidikan dan pelatihan
bagi tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Bukti-bukti dukungan manajemen untuk
Puskesmas bagi tenaga kesehatan pendidikan dan pelatihan: memberi
untuk memanfaatkan peluang kesempatan untuk mengikuti
tersebut diklat/seminar/workshop
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
mengikuti pendidikan atau lanjut
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat
kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian Bukti-bukti dokumen pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan pendidikan pendidikan dan pelatihan. Cek file
dan pelatihan yang dilakukan oleh kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat
tenaga kesehatan. pelatihan, seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi pelayanan
memberikan pelayanan klinis klinis dan kewenangan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan
EP 2 dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian kewenangan
kesehatan yang memenuhi khusus jika tidak tersedia tenaga
persyaratan untuk menjalankan kesehatan yang memenuhai persyaratan.
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas kesehatan
dengan persyaratan tertentu untuk
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut
diberi kewenangan khusus Cek dalam kebijakan/panduan Bukti pelaksanaan penilaian (kredensial)
diberi kewenangan khusus, kredensial apakah juga mengatur pengetahuan dan keterampilan bagi
dilakukan penilaian terhadap pemberian kewenangan khusus untuk petugas yang diberi kewenangan khusus
pengetahuan dan keterampilan yang tenaga kesehatan yang diberi
terkait dengan kewenangan khusus kewenangan khusus karena tidak
yang diberikan tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd pengetahuan dan
keterampilan yang bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
lanjut terhadap pelaksanaan uraian terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
tugas dan wewenang bagi setiap wewenagn setiap tenaga kesehatan
tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Tanyakan siapa petugas
yang melakukan
interpertasi hasil, apakah
sesuai dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
tanyakan pada petugas
bagaimana proses
pengelolaan limbah lab
tanyakan bagaimana proses
rujukan lab ke luar
Lakukan wawancara:
bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam pelayanan
radiodiganostik
Tanyakan pada petugas
rekam medis tentang siapa
saja yang berhak
mengakses rekam medis,
dan bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda
Tanyakan pada petugas
rekam medis bagaimana
cara/metoda identifikasi
rekam medis
Mintalah
simulasi
penggunaan
APAR
Mintalah
simulasi
bagaimana
penanganan jika
terjadi
tumpahan, ada
jika terjadi
paparan thd
bahan
berbahaya
Tanyakan proses sterilisasi
alat dilakukan
Lakukan wawancara,
bagaimana peran petugas
dalam peningkatan mutu
layanan klinis
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis Kebijakan kepala puskesmas yang Bukti pertemuan dengan agendanya.
dalam merencanakan dan mewajibkan semua praktisi klinis Bukti kegiatan perbaikan mutu di tiap-
mengevaluasi mutu layanan klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan tiap unit pelayanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan mutu mulai dari perencanaan
pasien. pelaksanaan, monitorin dan evaluasi.
(lihat pada pokok pikiran)
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar SK penetapan indicator-indikator
mutu klinis untuk monitoring dan mutu/kinerja klinis
penilaian mutu klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti analisis,
analisis, dan pelaporan mutu klinis dan pelaporan berkala indikator mutu
dilakukan secara berkala. klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama Bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut
tenaga klinis melakukan evaluasi thd hasil monitoring dan penilaian
dan tindak lanjut terhadap hasil mutu/kinerja klinis
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan Bukti identifikasi, dokumentasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian pelaporan kasus KTD, KTC, KPC,
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian KNC, analisis dan tindak lanjutnya
Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SOP penanganan KTD, KTC,
prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD,
dilakukan analisis dan tindak lanjut. KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin Bukti identifikasi risiko, analisis, dan
terjadi dalam pelayanan klinis tindak lanjut risiko pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan (minimal dilakukan FMEA untuk satu
ditindaklanjuti. kasus), disusun register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk meminimalkan meminimalkan risiko, disusun register
risiko pelayanan klinis risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, Bukti analisis dan Tindak lanjut
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, terhadap insiden keselamatan pasien,
dan KNC, upaya peningkatan dan monitoring serta evaluasi terhadap
keselamatan pasien direncanakan, tindak lanjut yang dilakukan
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri Pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
perilaku dalam pelayanan klinis oleh dan rekan (self evaluation, peer review) dalam pelayanan klinis, bukti
tenaga klinis dalam pelayanan klinis terhadap perilaku petugas klinis pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan Kebijakan yang menetapkan tata nilai
pasien diterapkan dalam pelayanan budaya mutu dan keselamatan pasien
klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
dalam kegiatan peningkatan mutu menyusun indicator perilaku petugas
yang ditunjukkan dalam penyusunan klinis
indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan klinis
Jumlah dan ide-ide perbaikan 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang Rencana program peningkatan mutu
cukup untuk kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien dengan
mutu layanan klinis dan upaya kejelasan alokasi dan kepastian
keselamatan pasien. ketersediaan sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan Program peningkatan mutu klinis dan Bukti pertemuan penyusunan program
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, peningkatan mutu klinis yang
keselamatan pasien yang disusun melibatkan praktisi klinis
dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut Bukti Pelaksanaan, evaluasi, tindak
dilaksanakan sesuai rencana, lanjut program peningkatan mutu klinis
dievaluasi, dan ditindak lanjuti dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan Kebijakan penetapan area prirotias Bukti penghitungan dengan kriteria 3 H
proses pelayanan yang prioritas dengan mempertimbangkan 3 H + 1 P + 1 P untuk menentukan area prirotias
untuk diperbaiki dengan kriteria Hasil identifikasi pemilihan area
yang ditetapkan prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang Dokumentasi penggalangan komitmen,
komitmen dan pemahaman terhadap Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
peningkatan mutu dan keselamatan tentang mutu klinis dan keselamatan
secara berkesinambungan pasien yang dilaksanakan secara
ditingkatkan dalam organisasi periodik
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan Bukti Sosialisasi dan pelatihan
manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu klinis dan
peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien
dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama Keputusan Kepala Puskesmas tentang Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
dengan tenaga klinis menetapkan area prirotias proses penetapan area prioritas
pelayanan prioritas yang akan pelayanan klinis
diperbaiki
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama Rencana program peningkatan mutu Bukti keterlibatan praktisi klinis dalam
dengan tenaga klinis menyusun klinis pada area prioritas proses penyusunan program
rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu pada area priroitas,
prioritas yang ditetapkan dengan termasuk di dalamnya bukti
sasaran yang jelas implementasi FMEA pada area prioritas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan
dengan tenaga klinis melaksanakan mutu klinis dan keselamatan pasien
kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan program yang disusun,
sesuai dengan rencana dan pelaksanaan PDCA di tiap-tiap unit
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan perbaikan program mutu klinis dan keselamatan
pelayanan klinis pasien, dan evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA di tiap unit
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis SOP klinis (medis, keperawatan, Pertemuan-pertemuan penyusunan sop
disusun dan dibakukan didasarkan kebidanan, farmasi, gizi, dsb) klinis
atas prioritas fungsi dan proses
pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun Referensi yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang jelas menyusun sop.Dokumen SOP
mencantumkan referensi yang menjadi
acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi Referensi yang digunakan untuk
acuan dalam penyusunan standar menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur Bukti proses penyusunan
layanan klinis sesuai dengan standar/prosedur layanan klinis
prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator SK tentang indikator mutu layanan Bukti pertemuan penyusunan indiaktor
mutu layanan klinis yang telah klinis
disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran SK tentang sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana keselamatan pasien
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu Bukti pengukuran mutu layanan klinis
layanan klinis mencakup aspek yang mencakup aspek penilaian pasien,
penilaian pasien, pelayanan pelayanan penunjang diagnosis,
penunjang diagnosis, penggunaan penggunaan obat antibiotika, dan
obat antibiotika, dan pengendalian pengendalian infeksi nosokomial, bukti
infeksi nosokomial monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap Bukti pengukuran sasaran keselamatan
indikator-indikator keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak
pasien sebagaimana tertulis dalam lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu SK Penetapan target yang akan dicapai
layanan klinis dan keselamatan dari tiap indikator mutu klinis dan
pasien yang akan dicapai keselamatan pasien
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan Bukti pertemuan penyusunan indikator
mempertimbangkan pencapaian dan dasar penetapan target pada
mutu klinis sebelumnya, pencapaian pertemuan tersebut
optimal pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut Bukti pertemuan penyusunan indikator
melibatkan tenaga profesi kesehatan melibatkan praktisi klinis
yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan Bukti pengumpulan data mutu layanan
keselamatan pasien dikumpulkan klinis dan keselamatan pasien secara
secara periodik periodik
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan Bukti dokumentasi pengumpulan data
keselamatan pasien layanan klinis
didokumentasikan
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan Bukti analisis, penyusunan strategi dan
keselamatan pasien dianalisis untuk rencana peningkatan mutu layanan
menentukan rencana dan langkah- klinis dan keselamatan pasien
langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang Penetapan penanggung jawab mutu
bertanggung jawab untuk klinis dan keselamatan pasien dengan
peningkatan mutu layanan klinis dan kejelasan uraian tugas
keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu SK pembentukan tim peningkatan mutu Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan tim

layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan pasien. mutu
pasien yang berfungsi dengan baik Uraian tugas, program kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan Uraian tugas dan tanggung jawab
tanggung jawab tim masing-masing anggota tim
EP 4 4. Ada rencana dan program Rencana dan program tim peningkatan Bukti-bukti pelaksanaan program
peningkatan mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis dan keselamatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien yang pasien, bukti pelaksanaan program keselamatan pasien
dilaksanakan sesuai dengan rencana kerja, monitoring, dan evaluasi
yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan Bukti pengumpulan data monitoring
klinis dan keselamatan dikumpulkan mutu/kinerja pelayanan klinis dan
secara teratur keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil Bukti analisis terhadap masalah mutu
kesimpulan untuk menetapkan klinis dan keselamatan pasien
masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab Bukti analisis penyebab masalah
masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program Rencana program perbaikan mutu klinis
perbaikan mutu yang dituangkan dan keselamatan pasien
dalam rencana perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan
disusun dengan mempertimbangkan
peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab Kejelasan penanggung jawab untuk tiap
untuk melaksanakan kegiatan kegiatan program peningkatan mutu
perbaikan yang direncanakan klinis dan keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab SK penanggung jawab untuk memantau
untuk memantau pelaksanaan pelaksanaan kegiatan perbaikan
kegiatan perbaikan (auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil audit internal
pemantauan upaya peningkatan terhadap pelayanan klinis
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan Bukti dokumentasi pelaksanaan
setelah pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil bukti pelaksanaan evaluasi penilaian
penilaian dengan menggunakan kinerja pelayanan klinis dan
indikator-indikator mutu layanan keselamatan pasien
klinis dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti bukti tindak lanjut terhadap hasil
untuk perubahan standar/prosedur penilaian kinerja pelayanan klinis dan
pelayanan. keselamatan pasien dalam bentuk
perubahan/perbaikan SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian bukti dokumentasi pelaksanaan
terhadap keseluruhan upaya kegiatan peningkatan mutu klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan SK, panduan, SOP pendisribusian
prosedur distribusi informasi dan informasi hasil-hasil peningkatan mutu
komunikasi hasil-hasil peningkatan klinis dan keselamatan pasien
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan Bukti pelaksanaan sosialiasiasi
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disosialisasikan
dan dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap
pelaksanaan sosialisasi dan kegiatan sosialisasi
komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil Bukti pelaporan hasil peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis dan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
MPK).
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Bagaimana peran saudara sebagai
tenaga klinis dalam peningkatan
mutu
Penerapan tata nilai dalam Tata nilai dalam pelayanan klinis, Penerapan tata
proses pelayanan klinis dan bagaimana penerapannya nilai dalam
pelayanan
klinis
Bagaimana proses penetapan area
prioritas
Pemahaman pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan klinis
Proses penyusunan SOP klinis
Pertimbangan dalam menetapkan
target untuk tiap indikator
simulasi
identifikasi
pasien,
simulasi cuci
tangan,
simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan
gelang, dsb
simulasi
identifikasi
pasien,
simulasi cuci
tangan,
simulasi
asesmen jatuh,
simulasi
pemasangan
gelang, dsb
Pertimbangan-perteimbangan
dalam menyusun program mutu
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis
SKOR
NO BAB TOTAL SKORMAKSIMU
M E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangg:
Surve :
1
2
3
4
5
6
7
kan muncul otomatis
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

RDOWS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

Kriteria 1.1.5. SKOR

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

Kriteria 1.2.4. SKOR

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan tata Bukti pendokumentasian

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana Bukti pelaksanaan konsultasi bagaimana proses

Kriteria 1.2.6. SKOR

Kriteria 1.3.1. SKOR

Kriteria 1.3.2. SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan mutu bukti pertemuan proses penyusunan

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam bukti keterlibatan peran lintas sektor

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap Adanya SK tim bukti pelaksanaan

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak proses tindak lanjut

KRITERIA 3.1.5. SKOR

KRITERIA 3.1.6. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Instrumen ada bukti proses

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan Kerangka acuan Instrumen-instrumen yang

EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara lintas

KRITERIA 4.1.2. SKOR

KRITERIA 4.1.3. SKOR

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi peluang- Tanyakan bagaimana proses

KRITERIA 4.2.1. SKOR

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan penyampaian Tanyakan pada kader/tokoh

KRITERIA 4.2.2. SKOR

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara lintas

KRITERIA 4.2.3. SKOR

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada sasaran/tokoh

KRITERIA 4.2.4. SKOR

KRITERIA 4.2.5. SKOR