Sistem Sistem

Penghawaan Sistem Pencahayaan Pengendalian

(ventilasi) Kebisingan

Ruangan
administrasi/kantor,
kepala puskesmas,
rapat, pendaftaran
dan rekam medik, Intensitas
pemeriksaan umum, kebisingan
Jumlah bukaan KIA, KB dan equivalent (Leq)
ventilasi alami imunisasi, ruangan diluar bangunan
PERSYARATAN tidak kurang dari ASI, promkes, Puskesmas
NO PRASARANA 15% terhadap luas farmasi, pasca tidak lebih dari
PUSKESMAS lantai ruangan persalinan 55 dBA, dan di
yang (200 LUX) dalam
membutuhkan Laboratorium, UGD, bangunan
ventilasi (300 LUX) Puskesmas
Dapur, ruangan tidak lebih dari
tunggu, gudang 45 dBA.
umum, KM/WC,
ruangan sterilisasi,
ruangan cuci linen
(100LUX)

Tidak Tidak Tidak

Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai
Ruang

RUANG KANTOR

di isi hasil
RUANGAN
pengukur
1 ADMINISTRASI
an (-
KANTOR
...)

RUANGAN KEPALA
2
PUSKESMAS

3 RUANGAN RAPAT

RUANG PELAYANAN

RUANGAN
4 PENDAFTARAN DAN
REKAM MEDIK

5 RUANGAN TUNGGU

RUANGAN
6
PEMERIKSAAN UMUM

7 RUANGAN TINDAKAN
 RUANGAN KIA, KB,
8
DAN IMUNISASI

RUANGAN
9 KESEHATAN GIGI DAN
MULUT

10 RUANGAN ASI

RUANGAN PROMOSI
11
KESEHATAN

12 RUANGAN FARMASI
 RUANGAN
13
PERSALINAN

RUANGAN RAWAT
14
PASCA PERSALINAN

15 LABORATORIUM

RUANGAN
16
STERILISASI

RUANGAN
17 PENYELENGGARAAN
MAKANAN

KAMAR MANDI/ WC
PASIEN (LAKI-LAKI
18
DAN PEREMPUAN
TERPISAH)

KAMAR MANDI/ WC
19
UNTUK PERSALINAN
 KAMAR MANDI/ WC
20
PETUGAS
21 GUDANG UMUM

22 GUDANG OBAT

23 GUDANG ATK

PENDUKUNG

RUMAH DINAS
24
TENAGA KESEHATAN

PARKIR KENDARAAN
RODA 2 DAN 4 SERTA
25 GARASI UNTUK
AMBULANS DAN
PUSKESMAS KELILING

26

27

Dan seterusnya menyesuaikan dengan ruangan yang ada (berdasarkan ketentuan buku standar puskesm
 Sistem
Kelembaban Instalasi Listrik Genset
Komunikasi

1. Pengolahan,
penggunaan,
penyimpanan dan
pemeliharaan gas
medik harus
sesuai ketentuan
Alat komunikasi berlaku.
diperlukan untuk
hubungan/komuni
kasi di lingkup
dan keluar
Puskesmas,
Sumber daya dalam upaya
Sumber daya
listrik normal mendukung
40-60% dan suhu listrik darurat 75%
dengan daya pelayanan di
18-28 C (KMK no dari sumber daya
paling rendah Puskesmas. Alat
1405 th 2002 listrik normal.
2200VA; dan komunikasi dapat
berupa telepon
kabel, seluler,
radio komunikasi,
ataupun alat
komunikasi
lainnya.

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
uan buku standar puskesmas Prov Jatim)
 Sistem Gas Medik

2. Tabung/silinder 3. Tabung/silinder 4. Tabung/silinder 5. Tutup 6.

yang digunakan O2 harus di cat O2 pada saat pelindung katup Apabila
harus yang telah warna putih untuk digunakan, harus dipasang diperlukan,
dibuat, diuji, dan membedakan diletakkan di erat pada disediakan
dipelihara sesuai dengan samping tempat tempatnya ruangan khusus
spesifikasi dan tabung/silinder tidur pasien, dan bila penyimpanan
ketentuan dari gas medik lainnya harus tabung/silinder silinder gas
pihak yang sesuai ketentuan menggunakan sedang tidak medik.
berwenang. yang berlaku. alat digunakan. Tabung/silinder
pengaman seperti dipasang/diikat
troli tabung atau erat
dirantai. dengan
pengaman/rantai.

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
 PEMERINTAH KABUP
DINAS KESEHATAN KAB
UPT PUSKESMAS
Jl.dr. Soebandi No. 183 Mumbul
KODE POS .6

IDENTIFIKASI KETERSEDIAN RUANGAN (PERMENKES

Sistem Proteksi
Pencegahan Da
Petir

7. Hanya 8. Tidak 9. 1. Bangunan

tabung/silinder boleh menyimpan Dilarang Puskesmas harus
gas medik dan bahan mudah melakukan menyiapkan alat
perlengkapannya terbakar pengisian ulang pemadam
yang berdekatan tabung/silinder O2 kebakaran untuk
boleh disimpan dengan ruang dari memproteksi
dalam ruangan penyimpanan gas tabung/silinder kemungkinan
penyimpanan gas medik. gas medik besar terjadinya
medik. ke tabung/silinder Sistem proteksi kebakaran.
gas medik kecil. petir harus dapat
melindungi semua
bagian dari
bangunan
Puskesmas,
termasuk
manusia yang ada
di dalamnya, dan
instalasi serta
peralatan lainnya
terhadap
kemungkinan
bahaya sambaran
petir.

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
RINTAH KABUPATEN JEMBER
SEHATAN KABUPATEN JEMBER
USKESMAS MUMBULSARI
andi No. 183 Mumbulsari Telf. ( 0331) 324636
KODE POS .68174

NGAN (PERMENKES 75 2014 / BUKU STANDART PKM PROV JATIM)

Pencegahan Dan Penangguangan Kebakaran Sistem Transportasi Vertikal dalam Puskesmas

2. Alat 3. Pemasangan 4. Apabila a. Tangga b. Ram Tangga merupakan

pemadam alat pemadam bangunan merupakan fasilitas bagi pergerakan
kebakaran kebakaran Puskesmas fasilitas bagi vertikal yang dirancang
kapasitas minimal diletakkan pada menggunakan pergerakan dengan mempertimbangkan
2 kg, dan dinding dengan generator sebagai vertikal yang ukuran dan kemiringan
dipasang 1 buah ketinggian antara sumber daya dirancang dengan pijakan dan tanjakan
untuk setiap 15 15 cm – 120 cm listrik utama, mempertimbangk dengan lebar yang
m2. dari permukaan maka pada an ukuran dan memadai.
lantai, dilindungi ruangan kemiringan Kemiringan suatu ram di
sedemikian rupa generator harus pijakan dan dalam bangunan tidak
untuk mencegah dipasangkan Alat tanjakan dengan boleh melebihi 70,
kemungkinan Pemadam lebar yang perhitungan kemiringan
kerusakan atau Kebakaran jenis memadai. tersebut tidak termasuk
pencurian. CO2. awalan dan akhiran ram
(curb ramps/landing).
b) Panjang mendatar dari
satu ram (dengan
kemiringan 70) tidak boleh
lebih dari 9 m.
c) Lebar minimum dari ram
adalah 120 cm dengan tepi
pengaman.
d) Muka datar (bordes)
pada awalan atau akhiran
dari suatu ram harus bebas
dan datar sehingga
memungkinkan sekurang-
kurangnya untuk memutar
kursi roda dan stretcher,
dengan ukuran minimum
180 cm.
Tidak Tidak Tidak Tidak
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
Sesuai Sesuai Sesuai Sesuai
si Vertikal dalam Puskesmas Kendaraan Pusling Sistem Tata Udara

b. Ram Tangga merupakan Ketentuan mengenai kendaraan

fasilitas bagi pergerakan Puskesmas keliling dan ambulans
vertikal yang dirancang mengikuti ketentuan teknis yang
dengan mempertimbangkan berlaku.
ukuran dan kemiringan
pijakan dan tanjakan
dengan lebar yang
memadai.
Kemiringan suatu ram di
dalam bangunan tidak
boleh melebihi 70,
perhitungan kemiringan
tersebut tidak termasuk
awalan dan akhiran ram
(curb ramps/landing).
b) Panjang mendatar dari
satu ram (dengan
kemiringan 70) tidak boleh
lebih dari 9 m.
c) Lebar minimum dari ram
adalah 120 cm dengan tepi
pengaman.
d) Muka datar (bordes)
pada awalan atau akhiran
dari suatu ram harus bebas
dan datar sehingga
memungkinkan sekurang-
kurangnya untuk memutar
kursi roda dan stretcher,
dengan ukuran minimum
180 cm.
Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai Sesuai
Sistem Tata Udara Selasar Pagar

Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai Sesuai

Pagar Rumah Dinas

KETERANGAN (diisi
yang kurang standar)

Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai

 kode formulir

RTL TL EVALUASI
 Mengetahui,
Plt.KEPALA UPT. PUSKESMAS ...

dr. ...

NIP. ...