STATUS PASIEN

Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Usia : 48 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 05 Februari 2018

Anamnesis
Keluhan utama : Benjolan di payudara kanan
Sejak dua tahun SMRS pasien mengeluhkan munculnya benjolan pada payudara kanan.
Benjolan pertama kali disadari pasien sebesar kelereng, kemudian benjolan dirasakan
membesar sampai seukuran telur ayam. Benjolan hanya terasa satu buah. Keluhan benjolan
tidak disertai dengan nyeri atau demam. Keluhan keluar cairan dari putting susu tidak ada.
Keluhan kulit yang tampak seperti gambaran kulit jeruk tidak ada, keluhan benjolan-benjolan
kecil kemerahan di dinding dada tidak ada. Keluhan borok diatas benjolan pada payudara tidak
ada. Keluhan muncul benjolan di ketiak tidak ada. keluhan benjolan muncul diatas tulang
selangka tidak, Keluhan sesak napas tidak ada. Keluhan nyeri tulang pada daerah punggung
tidak ada, keluhan kulit menjadi kuning, rasa penuuh di ulu hati, mual, muntah, cepat kenyang
tidak ada. Keluhan nyeri kepala, kejang-kejang, kelumpuhan anggota gerak tidak ada.
Pasien sebelumnya memiliki riwayat biopsi tumor payudara kanan di RSHS pada bulan
Agustus 2017, riwayat kemoterapi enam kali hingga bulan Januari 2017. Riwayat merokok
tidak ada, riwayat keluarga menderita keluhan serupa tidak ada, riwayat radiasi di daerah dada
tidak ada. Riwayat penggunaan kontrasepsi pil dan suntik selama empat tahun. Pasien memiliki
3 anak dan menyusui anaknya. Anak pertama pasien saat ini berusia 20 tahun, anak kedua 17
tahun, dan anak ketiga berusia 12 tahun. Karena keluhannya, pasien berobat ke RSHS.

Pemeriksaan fisik
Status generalis
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/m

1
 Suhu : 37o C

Pernafasan : 22x / menit

Kepala : Simetris, Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik
Leher : JVP tidak meningkat
Dada : Bentuk dan gerak napas simetris
Paru-paru : VBS kanan = kiri, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1, S2 Murni regular, Murmur (-)
Perut : Datar lembut, Nyeri tekan (-)
Hati : Tidak teraba
Ekstremitas atas & bawah: Akral hangat, CRT <2 detik
Foto klinis

2
Status lokalis
a/r mammae dekstra:
Inspeksi : tampak ukuran payudara membesar, peau d’ orange (-), retraksi puting (-),
skin dimpling (-), dan ulkus (-).
Palpasi : teraba massa permukaan berbenjol, batas tidak tegas, konsistensi keras,
mobile,ukuran 6x5x2cm.

3
a/r mammae sinistra :
Inspeksi :tidak tampak massa, peau d’ orange (-), retraksi puting (-), skin dimpling (-),
dan ulkus (-).
Palpasi : tidak teraba massa
a/r axilla dekstra:
Inspeksi : tampak pembesaran kgb
Palpasi : teraba pembesaran kgb ukuran 3x2x1 cm batas tegas, konsistensi keras, mobile
a/r axilla sinistra :
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran kgb
Palpasi : tidak teraba pembesaran kgb

Resume
Perempuan, 48 tahun, dengan keluhan utama benjolan di payudara kanan yang awalnya
sebesar kelereng bertambah besar sampai seukuran telur ayam. Tidaka dametastasis pada KGB
aksila maupun supraklavikula. Metastasis jauh belum diketahui.
Riwayat paparan estrogen lebih dari 15 tahun: (+).
Telah dilakukan biopsi dan kemoterapi CMF enam siklus pada pasien hingga bulan
Januari 2017.
Status lokalis pasien:
Mammae asimmetris. Terdapat massa tumor, tidak ditemukan peau d’orange, tidak
ditemukan skin dimpling, tidak ditemukan ulkus, dan tidak ditemukan nipple inverted. Pada
palpasi teraba massa permukaan berbenjol, batas tidak tegas, konsistensi keras, mobile,ukuran
6x5x2cm. Pada aksila kanan, teraba pembesaran kgb ukuran 3x2x1 cm batas tegas, konsistensi
keras, mobile

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
- Hemoglobin : 12,4 - Ureum : 11
- Hematocrit : 35,7 - Kreatinin : 0,69
- Leukosit : 5,53 - Natrium : 142
- Trombosit : 374.000 - Kalium : 4,0
- PT/INR/aPTT : 9,50/2,4/18,7 - Protein total : 6,5
- GDP : 124 - Albumin : 3,8
Foto Thoraks

4
 Tidak tampak metastasis intrapulmonal. Cor tidak membesar.
USG Hepar
Tidak tampak massa pada hepar
IHC
ER : Positif sedang pada 50-80% sel tumor.
PR : Positif kuat pada >80% sel tumor.
Her 2 Neu : Negatif.
Ki-67 : positif pada >20% sel tumor.
High proliferation.

Diagnosa akhir
Invasive ductal carcinoma mammae dextra T3N1M0.

Tata laksana
R/ Simple mastektomi dekstra

Prognosis
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : ad malam