Bed Side Teaching

By:
Muhammad Atmam
Rizal Irwan Syah
 Anamnesis
Keluhan Utama: Dyspnea
Anamnesis Khusus:
Seorang laki-laki tua, datang dengan keluhan
dyspnea sejak 2 minggu SMRS, awalnya
dyspnea on effort, kemudian menjadi dyspnea
at rest. Dsypnea tidak berkurang dengan
perubahan posisi. chronic productive cough(+),
sputum (+) mucoid. Fever (-), Wheezing (+),
pleuritic pain (-), sweating (+).
 Riwayat kontak maupun pengobatan TB (-),
night sweat (-), weight loss (-).
Angina (-), PND (+), orthopnea (+), palpitasi (-),
peripheral edema(+), fatique(-).
Riwayat ikterik(-). BAB tidak ada kelainan.
Riwayat urgensi dan frequensi (-), hematuria (-
).
 Sejak 1 bulan SMRS, asites (+) pasien merasakan
celana menjadi semakin sempit, menyebar ke
skrotal (-). Peripheral edema tidak diperhatikan
pasien. Preorbital edema(-).
Sejak 6 bulan SMRS, riwayat dypnea on effort (+),
dirawat di RS Cibabat dan didiagnosis PPOK dan
hipertensi . Tensi tertinggi 200/.. mmHg. Pasien
kontrol teratur ke RS Cibabat. Diberi captopril
3x1.
Riwayat merokok selama 30thn 40 batang sehari
dan berhenti sejak 6 bulan SMRS karena keluhan
dypnea.
 Pasien dirawat di RSHS selama 2 hari dan telah
diberikan Furosemid 1x2 amp, HCT 1x12,5 mg,
KSR 1x600 mg, Valsartan 1x40 mg, Combivent
5x1 amp, Dexamethasone 3x2 mg, Captopril
3x25 mg, Ranitidine 2x1 mg.
Riwayat DM,asma pada pasien dan keluarga(-
), riwayat penyakit jantung, ginjal (-), alergi (-).
 Pemeriksaan Fisik (09-02-2010)
Pasien compos mentis tampak sakit sedang,
dyspnea (-), cyanosis (-), ascites (+).
Kesan gizi cukup.
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Nadi 88 x/ menit reguler, equel, isi cukup
Respirasi 24 x / menit, abdominotorakal,
ekspirasi memanjang.
Suhu 36,5 C
 Status Presen ( 09-02-2010)
Kepala :
Allopecia (-), edema palpebra (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik,
PCH (-), pursed lip breathing (-), SPO (-),
Puffy Face (-), frenulum tidak ikterik.
Leher : JVP 5+2 cmH2O, KGB : (-), spider nevi (-), deviasi trakea (-)
Thoraks :
Bentuk & gerak simetris, sudut epigastrium >90 retraksi intercostal (-), sela iga
melebar (+), barrel chest (+),
spider nevi(-), allopecia pectoralis (-), gynaecomastia (-).
Cor :
Batas kanan: linea sternalis dextra. Batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra.
Batas atas ICS III linea midclavicularis sinistra. Bunyi jantung S1-S2 normal
reguler, murmur (-)
Pulmo: BPH ICS V, peranjakan 2 cm. ICS IV kanan: vokal fremitus menurun,
dull, vokal resonans menurun, VBS ka menurun dan ICS IV ronki basah halus(+)
Wheezing (-/-)
 Abdominal :
Caput medussae (-)
Asites (+), NT (-), PS/PP (+/+), Hepar/Lien (-/-) Ruang
Traube (terisi)
Genitalia: allopecia pubis (-), edema skrotal (-)
Ekstremitas :
Edema peritibial (+/+), edema dorsum pedis (+/+)
non-pitting. Sianosis (-/-) CRT < 2 , clubbing finger (+),
liver nail (-), palmar eritema (-), purpura/echymosis (-
).
Status Neurologikus dalam batas normal
 Diagnosis Banding
1. PPOK + CPC + hipertensi dalam terapi
2. Asma + CPC + hipertensi dalam terapi
3. PPOK + Dekompensatio cordis kanan kiri FC II
+ hipertensi dalam terapi
 Diagnosis
PPOK + CPC + hipertensi dalam terapi
 Usul Pemeriksaan
Laboratorium:
Darah rutin (Hb, Ht, Leko, Trombo)
Urine Rutin (Protein)
Protein Total (Albumin)
Profil Lipid (LDL, VLDL, Trigliserida)
Ureum Kreatinin Darah
Gula Darah Sewaktu, gula darah puasa, HbA1c
FotoThorak PA
EKG
Echocardiografi
Spirometri
 Penatalaksanaan
Umum
Diet
Diet rendah garam <2gr/ hari
Monitor tanda vital, input dan output cairan
Oksigen 3L/menit bila sesak
Khusus
Furosemid 3x40mg, PO
Captopril 3x12,5mg, PO
Prednisolon 1x40mg,PO
Combivent 3x1amp, nebu