LAPORAN FIELD LAB SEMESTER 4

PUSKESMAS II CILONGOK

Preseptor Fakultas :dr.Rizka Adi Nugraha Putra M.Sc

Preseptor Lapangan :dr. Amrina
Nama :Mohammad Dinung Adi Yunizar
NIM :1613010047

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018
 BAB I
KASUS
RESPONDEN I
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.I
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 22 tahun
Alamat : Panusupan
Pekerjaan : Karyawan Rias/Salon
Status : Belum menikah
Keluhan Utama : Gatal di daerah kelopak mata dan alis

2. Subjektif (Fundamental Four)

a. Riwayat Penyakit Sekarang (sacred seven)
Lokasi : Palpebra superior,supercilia dextra et sinistra
Onset : 3 hari yang lalu (sejak jumat 13 Juli 2018)
Kronologi : Pasien bekerja di tempat kerja sehari-hari dengan
menggunakan berbagai macam produk kosmetik.
Pada saat itu pasien mengaku sedang mencoba
produk baru kosmetik. Pada malam hari sebelum
istirahat,pasien mengaku lupa untuk membersihkan
bahan kosmetik yang masih ada pada wajah. Pasien
mulai mengalami keluhan di pagi harinya. Pasien
mengaku sudah pernah membeli obat “Insidel?” tapi
tidak membaik. Kemudian pasien datang ke
puskesmas II Cilongok dengan keluhan utama gatal
di kelopak mata dan alis.
Kualitas : Mata terasa gatal,tidak nyeri,sulitmembuka mata
seperti biasanya
Kuantitas : Sering mengganggu kebiasaan sehari-hari

1
 Modifikasi
- Faktor memperberat : Terkena debu,mengkucek mata
- Faktor memperingan : Istirahat
Keluhan tambahan : Badan nggreges dan demam
b. Riwayat Penyakit Dahulu : -
c. Riwayat Penyakit Keluarga : -
d. Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi
- Kebiasaan : Sering menggunakan produk kosmetik
- Asuransi : Menggunakan Kartu Indonesia Sehat
3. Objektif
Keadaan Umum : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 20 x/menit
Tinggi Badan : -
Berat Badan : -
Pemeriksaan Fisik :
-Status Generalis : Dalam batas normal
-Status Lokalis :
Dextra Sinistra
Palpebrae Edema (+) Edema (+)
Superior Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Ptosis (-) Ptosis (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Palpebrae Edema (+) Edema (+)
Inferior Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Ptosis (-) Ptosis (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Supercilia

2
 Conjunctiva

Sklera

Kornea Bentuk : Cembung Bentuk : Cembung

Permukaan : Licin Permukaan : Licin
Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Benda asing (-) Benda asing (-)
Bilik Mata Kedalaman : Dalam Kedalaman:Dalam
Depan Hifema (-) Hifema (-)
Iris Bentuk : Bulat,reguler Bentuk : Bulat Reguler
Refleks cahaya (+) Refleks cahaya (+)

4. Assessment
Diagnosis : Trauma bahan kimia et causa alergi

5. Plan
a. Medikamentosa
Ceftrizine 10 mg Tab No.X
Paracetamol 500 mg Tab No.X
Dexametasone 0,5 mg Tab No.X

b. Non medikamentosa
Edukasi :
- Lebih berhati-hati lagi dalam menggunakan bahan kosmetik,lebih
memperhatikan bahan-bahan yang terkandung dalam bahan
kosmetik dan Expired Date,untuk mencegah terjadinya alergi di
kemudian hari.
- Jangan lupa membersihkan bekas make up sebelum tidur.

3
RESPONDEN II
1. Identitas Pasien
Nama : …….
Jenis Kelamin : …….
Usia : … tahun
Alamat : ……
Pekerjaan : ……
Status : (pernikahan)
Keluhan Utama :……

2. Subjektif (Fundamental Four)

e. Riwayat Penyakit Sekarang (sacred seven)
Lokasi : ……
Onset : ……
Kronologi : (ceritakanperjalanankeluhan)
Kualitas : (mengganggu/ tidak + sepertiapa?
tertusukapa, terbakardll)
Kuantitas : skala/ aktivitasberat, ringan, sedang
Modifikasi
- Faktor memperberat : ……
- Faktor memperingan : ……
Keluhan tambahan :keluhan yang berhubungandengankeluhan
Utama (tidakberhubungan = another
keluhanutama)
f. Riwayat Penyakit Dahulu : dirawat/keluhanserupa/
penyakitlainnya
g. Riwayat Penyakit Keluarga : …..
h. Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi
- Kebiasaan : ……
- Asuransi : ……

4
3. Objektif
Keadaan Umum : Compos Mentis/ somnolen/ sopour/ dll
Tekanan Darah : ….. mmHg
Nadi : ….. x/menit
Tinggi Badan : ….. cm
Berat Badan : ….. kg
Pemeriksaan Fisik : …..

4. Assessment
Diagnosis : dx rekammedis

5. Plan
a. Medikamentosa
Rekammedis/saran

b. Non medikamentosa
Edukasi :
- saran

5
 BAB II
DASAR TEORI & PEMBAHASAN

1. DASAR TEORI
A. DEFINISI

B. FAKTOR RESIKO

C. PATOFISIOLOGI

D. MANIFESTASI KLINIS

E. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik:
3. Pemeriksaan penunjang:

F. PENATALAKSANAAN

G. KOMPLIKASI

H. PROGNOSIS

2. PEMBAHASAN
Pada field lab kali ini yang dilakukan di Puskesmas II Sokaraja selama 1
minggu, didapatkan berbagai macam kasus diantaranya adalah kasus blok
cardiologi dengan diagnosis hipertensi. Dimana pada field lab kali ini
praktikan melakukan anamnesis kepada pasien yang sebelumnya sudah
dilakukan pemeriksaan oleh dokter yang sedang berjaga. Setelah dilakukan
anamnesis dan pemeriksaan singkat oleh dokter serta ditegakan diagonis dan

6
diberikan penatalaksanaan, kami sebagai praktikan meminta izin untuk
melihat rekam medis pasien dan meminta izin untuk melakukan anamnesis
secara rinci kepada pasien. Setelah diizinkan oleh dokter praktikan meminta
izin kepada pasien untuk melakukan anamnesis. Selanjutnya praktikan
melakukan anamnesis sehingga dapat melengkapi data yang sebelumnya
sudah tertera pada rekam medis pasien. Yang kemudian dibuat dalam bentuk
laporan sementara. Kemudian dibandingkan teori dengan hasil yang didapat
baik dari keluhan, diagnosis maupun penatalaksanaan yang diberikan oleh
dokter.

Berdasarkan anamnesis yang telah dilakukan didapatkan hasil pada pasien

pertama datang dengan keluhan gatal gatal karena kutu air pada kakinya,
tetapi setelah dilakukan pemeriksaan tekanan darah pasien baru mengetahui
bahwa menderita hipertensi. Saat dilakukan anamnesis lebih lanjut pasien
mengeluhkan pegal atau kaku pada bagian leher belakang atau tengkuknya
sudah sejak lama. Hal ini sangat mengganggu aktivitas sehari harinya yang
bekerja sebagai tukang jahit. Untuk keluhan gatal gatal akan semakin
memburuk saat terkena air dan untuk keluhan kaku pada tengkuk semakin
memburuk ketika pasien sedang banyak pikiran, mengkonsumsi makanan
asin dan makanan pedas. Keluhan ini berkurang ketika beristirahat dan pasien
selalu beristirahat ketika sudah merasakan keluhan pada tengkuknya. Pasien
juga mengeluhkan pinggangnya merasa sakit karena kurang konsumsi air
putih sejak 1 minggu yang lalu. Hal ini terjadi karena pasien tidak sempat
banyak minum dikarenakan perjalanan jauh untuk mengunjungi anaknya
yang berada pada kota yang berbeda.

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga,
tetapi pasien memiliki kebiasaan konsumsi gorengan, konsumsi makanan
asin, makanan pedas, dan kurang minum. Pasien datang berobat
menggunakan fasilitas BPJS.

7
Pada pemeriksaan objektif didapatkan hasil tekanan darah 180/90 mmHg
yang termasuk hipertensi derajat 2. Dengan keadaan umum tidak tampak sakit
dan kesadaran umum composmentis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan lesi
verukosa pada punggung telapak kakinya.

Berdasarkan anamnesis tersebut dokter mendiagnosis hipertensi dan

memberikan penatalaksanaan medikamentosa maupun non medikamentosa.
Sedangkan praktikan hanya memberikan edukasi yang termasuk kedalam
penatalaksanaan non medikamentosa.

Dokter memberikan resep obat yang teridiri dari, miconazole salep dengan
pemberian topikal 2 kali sehari untuk menghambat dari aktivitas jamur yang
menyebabkan gatal pada punggung telapak kaki pasien. Chlorfeniramin
maleat dengan pemberian 3 kali sehari sesudah makan untuk mengatasi alergi
atau urtikaria dengan sediaan 4mg/tablet. Antalgin dengan pemberian 3 kali
sehari sebagai anti nyeri dengan sediaan 500mg/tablet. Dan diberikan
amlodipin 10mg dengan pemberian 1 kali sehari untuk menurunkan tekanan
darahnya.

Praktikan memberikan edukasi yang bertujuan dapat merubah kebiasaan

buruk pasien seperti konsumsi gorengan, makanan asin, makanan pedas dan
kurang minum air putih. Sehingga pasien dapat lebih memperhatikan
kesehatannya dengan memmbatasi asupan makan minumnya serta melakukan
olahraga untuk menjaga kebugaran tubuh.

Sedangkan pada pasien kedua yang datang dengan keluhan gatal diseluruh
tubuh, pegal dan kesemutan pada kaki kanannya yang dirasakan sudah sejak 1
tahun yang lalu. Hal ini sangat mengganggu aktivitas sehari harinya sebagi
ibu rumah tangga. Keluhan ini semakin memburuk ketika pasien memiliki
banyak pikiran dan mengkonsumsi makanan asin. Keluhan ini akan membaik
ketika pasien mengkonsumsi obat hipertensi yaitu amlodipin.

8
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga maupun riwayat penyakit
dahulu. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan asin, pedas dan
gorengan. Pasien datang dengan menggunakana fasilitas BPJS.

Pada pemeriksaan objektif didapatkan kesadaran umum compos mentis tidak

tampak sakit. Tekanan darah 150/100 mmHg yang termasuk hipertensi
derajat 1.

Berdasarkan hasil anamnesis tersebut dokter mendiagnosis hipertensi dan

memberikan resep berupa, amlodipin 5mg dengan pemberian 1 kali sehari
sesudah makan untuk menurunkan tekanan darah tingginya. Meloxicam
dengan pemberian 2 kali sehari sesudah makan sebagai anti nyeri dengan
sediaan 15mg/ tablet. Vitamin B complex dengan pemberian 2 kali sehari
sesudah makan dengan sediaan 500mg/tablet. Dan chlorfeniramin maleat
yang diberikan 2 kali sehari sesudah makan untuk mengobati urtikaria dengan
sediaan 4mg/tablet.

9
 BAB III
KESIMPULAN & SARAN
A. KESIMPULAN
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg
dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran
dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat/tenang.
Peningkatan tekanan darah yang berlangsung dalam jangka waktu lama
dapat menyebabkan kerusakan pada ginja, jantung, dan otak bila tidak
dideteksi secara dini dan mendapat pengobatan yang memadai. Dimana
manifestasi pada setiap orang dapat berbeda beda dipengaruhi oleh faktor
resiko yang terdapat pada orang tersebut.

B. SARAN

Praktikan diharapkan mampu untuk mempelajari bagaimana cara

berkomunikasi yang baik kepada pasien agar terjalin komunikasi yang
efektif sehingga dapat melakukan anamnesis secara maksimal dan
menunjang diagnosis. Selain itu, praktikan juga harus menerapkan 5s yaitu
senyum, salam, sapa, sopan dan santun, yang mana dalam hal ini akan lebih
membuat pasien merasa nyaman dan dihargai. Dan praktikan diharuskan
menjaga etitude dimana pun berada.

10
DAFTAR PUSTAKA

11