LAPORAN FIELD LAB SEMESTER …..

PENYAKIT
DI PUSKESMAS ……..

Preseptor Fakultas : ……..

Preseptor Lapangan : ……..
Nama : ……..
NIM : ……..

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018
 BAB I
KASUS
RESPONDEN I
1. Identitas Pasien
Nama : …….
Jenis Kelamin : …….
Usia : … tahun
Alamat : ……
Pekerjaan : ……
Status : (pernikahan)
Keluhan Utama : ……

2. Subjektif (Fundamental Four)

a. Riwayat Penyakit Sekarang (sacred seven)
Lokasi : ……
Onset : ……
Kronologi : (ceritakan perjalanan keluhan)
Kualitas : (mengganggu/ tidak + seperti apa?
tertusuk apa, terbakar dll)
Kuantitas : skala/ aktivitas berat, ringan, sedang
Modifikasi
- Faktor memperberat : ……
- Faktor memperingan : ……
Keluhan tambahan : keluhan yang berhubungan dengan keluhan
Utama (tidak berhubungan = another
keluhan utama)
b. Riwayat Penyakit Dahulu : dirawat/keluhan serupa/
penyakit lainnya
c. Riwayat Penyakit Keluarga : …..
d. Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi
- Kebiasaan : ……

1
 - Asuransi : ……

3. Objektif
Keadaan Umum : Compos Mentis/ somnolen/ sopour/ dll
Tekanan Darah : ….. mmHg
Nadi : ….. x/menit
Tinggi Badan : ….. cm
Berat Badan : ….. kg
Pemeriksaan Fisik : …..

4. Assessment
Diagnosis : dx rekam medis

5. Plan
a. Medikamentosa
Rekam medis/saran

b. Non medikamentosa
Edukasi :
- saran

2
RESPONDEN II
1. Identitas Pasien
Nama : …….
Jenis Kelamin : …….
Usia : … tahun
Alamat : ……
Pekerjaan : ……
Status : (pernikahan)
Keluhan Utama : ……

2. Subjektif (Fundamental Four)

e. Riwayat Penyakit Sekarang (sacred seven)
Lokasi : ……
Onset : ……
Kronologi : (ceritakan perjalanan keluhan)
Kualitas : (mengganggu/ tidak + seperti apa?
tertusuk apa, terbakar dll)
Kuantitas : skala/ aktivitas berat, ringan, sedang
Modifikasi
- Faktor memperberat : ……
- Faktor memperingan : ……
Keluhan tambahan : keluhan yang berhubungan dengan keluhan
Utama (tidak berhubungan = another
keluhan utama)
f. Riwayat Penyakit Dahulu : dirawat/keluhan serupa/
penyakit lainnya
g. Riwayat Penyakit Keluarga : …..
h. Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi
- Kebiasaan : ……
- Asuransi : ……

3
3. Objektif
Keadaan Umum : Compos Mentis/ somnolen/ sopour/ dll
Tekanan Darah : ….. mmHg
Nadi : ….. x/menit
Tinggi Badan : ….. cm
Berat Badan : ….. kg
Pemeriksaan Fisik : …..

4. Assessment
Diagnosis : dx rekam medis

5. Plan
a. Medikamentosa
Rekam medis/saran

b. Non medikamentosa
Edukasi :
- saran

4
 BAB II
DASAR TEORI & PEMBAHASAN

1. DASAR TEORI
A. DEFINISI

B. FAKTOR RESIKO

C. PATOFISIOLOGI

D. MANIFESTASI KLINIS

E. PENEGAKKAN DIAGNOSIS
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik:
3. Pemeriksaan penunjang:

F. PENATALAKSANAAN

G. KOMPLIKASI

H. PROGNOSIS

2. PEMBAHASAN
Pada field lab kali ini yang dilakukan di Puskesmas II Sokaraja selama 1
minggu, didapatkan berbagai macam kasus diantaranya adalah kasus blok
cardiologi dengan diagnosis hipertensi. Dimana pada field lab kali ini praktikan
melakukan anamnesis kepada pasien yang sebelumnya sudah dilakukan
pemeriksaan oleh dokter yang sedang berjaga. Setelah dilakukan anamnesis
dan pemeriksaan singkat oleh dokter serta ditegakan diagonis dan diberikan

5
penatalaksanaan, kami sebagai praktikan meminta izin untuk melihat rekam
medis pasien dan meminta izin untuk melakukan anamnesis secara rinci kepada
pasien. Setelah diizinkan oleh dokter praktikan meminta izin kepada pasien
untuk melakukan anamnesis. Selanjutnya praktikan melakukan anamnesis
sehingga dapat melengkapi data yang sebelumnya sudah tertera pada rekam
medis pasien. Yang kemudian dibuat dalam bentuk laporan sementara.
Kemudian dibandingkan teori dengan hasil yang didapat baik dari keluhan,
diagnosis maupun penatalaksanaan yang diberikan oleh dokter.

Berdasarkan anamnesis yang telah dilakukan didapatkan hasil pada pasien

pertama datang dengan keluhan gatal gatal karena kutu air pada kakinya, tetapi
setelah dilakukan pemeriksaan tekanan darah pasien baru mengetahui bahwa
menderita hipertensi. Saat dilakukan anamnesis lebih lanjut pasien
mengeluhkan pegal atau kaku pada bagian leher belakang atau tengkuknya
sudah sejak lama. Hal ini sangat mengganggu aktivitas sehari harinya yang
bekerja sebagai tukang jahit. Untuk keluhan gatal gatal akan semakin
memburuk saat terkena air dan untuk keluhan kaku pada tengkuk semakin
memburuk ketika pasien sedang banyak pikiran, mengkonsumsi makanan asin
dan makanan pedas. Keluhan ini berkurang ketika beristirahat dan pasien selalu
beristirahat ketika sudah merasakan keluhan pada tengkuknya. Pasien juga
mengeluhkan pinggangnya merasa sakit karena kurang konsumsi air putih
sejak 1 minggu yang lalu. Hal ini terjadi karena pasien tidak sempat banyak
minum dikarenakan perjalanan jauh untuk mengunjungi anaknya yang berada
pada kota yang berbeda.

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga,
tetapi pasien memiliki kebiasaan konsumsi gorengan, konsumsi makanan asin,
makanan pedas, dan kurang minum. Pasien datang berobat menggunakan
fasilitas BPJS.

6
Pada pemeriksaan objektif didapatkan hasil tekanan darah 180/90 mmHg yang
termasuk hipertensi derajat 2. Dengan keadaan umum tidak tampak sakit dan
kesadaran umum composmentis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan lesi
verukosa pada punggung telapak kakinya.

Berdasarkan anamnesis tersebut dokter mendiagnosis hipertensi dan

memberikan penatalaksanaan medikamentosa maupun non medikamentosa.
Sedangkan praktikan hanya memberikan edukasi yang termasuk kedalam
penatalaksanaan non medikamentosa.

Dokter memberikan resep obat yang teridiri dari, miconazole salep dengan
pemberian topikal 2 kali sehari untuk menghambat dari aktivitas jamur yang
menyebabkan gatal pada punggung telapak kaki pasien. Chlorfeniramin maleat
dengan pemberian 3 kali sehari sesudah makan untuk mengatasi alergi atau
urtikaria dengan sediaan 4mg/tablet. Antalgin dengan pemberian 3 kali sehari
sebagai anti nyeri dengan sediaan 500mg/tablet. Dan diberikan amlodipin
10mg dengan pemberian 1 kali sehari untuk menurunkan tekanan darahnya.

Praktikan memberikan edukasi yang bertujuan dapat merubah kebiasaan buruk

pasien seperti konsumsi gorengan, makanan asin, makanan pedas dan kurang
minum air putih. Sehingga pasien dapat lebih memperhatikan kesehatannya
dengan memmbatasi asupan makan minumnya serta melakukan olahraga untuk
menjaga kebugaran tubuh.

Sedangkan pada pasien kedua yang datang dengan keluhan gatal diseluruh
tubuh, pegal dan kesemutan pada kaki kanannya yang dirasakan sudah sejak 1
tahun yang lalu. Hal ini sangat mengganggu aktivitas sehari harinya sebagi ibu
rumah tangga. Keluhan ini semakin memburuk ketika pasien memiliki banyak
pikiran dan mengkonsumsi makanan asin. Keluhan ini akan membaik ketika
pasien mengkonsumsi obat hipertensi yaitu amlodipin.

7
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga maupun riwayat penyakit
dahulu. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan asin, pedas dan
gorengan. Pasien datang dengan menggunakana fasilitas BPJS.

Pada pemeriksaan objektif didapatkan kesadaran umum compos mentis tidak

tampak sakit. Tekanan darah 150/100 mmHg yang termasuk hipertensi derajat
1.

Berdasarkan hasil anamnesis tersebut dokter mendiagnosis hipertensi dan

memberikan resep berupa, amlodipin 5mg dengan pemberian 1 kali sehari
sesudah makan untuk menurunkan tekanan darah tingginya. Meloxicam
dengan pemberian 2 kali sehari sesudah makan sebagai anti nyeri dengan
sediaan 15mg/ tablet. Vitamin B complex dengan pemberian 2 kali sehari
sesudah makan dengan sediaan 500mg/tablet. Dan chlorfeniramin maleat yang
diberikan 2 kali sehari sesudah makan untuk mengobati urtikaria dengan
sediaan 4mg/tablet.

8
 BAB III
KESIMPULAN & SARAN
A. KESIMPULAN
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg
dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali pengukuran
dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup istirahat/tenang.
Peningkatan tekanan darah yang berlangsung dalam jangka waktu lama
dapat menyebabkan kerusakan pada ginja, jantung, dan otak bila tidak
dideteksi secara dini dan mendapat pengobatan yang memadai. Dimana
manifestasi pada setiap orang dapat berbeda beda dipengaruhi oleh faktor
resiko yang terdapat pada orang tersebut.

B. SARAN

Praktikan diharapkan mampu untuk mempelajari bagaimana cara

berkomunikasi yang baik kepada pasien agar terjalin komunikasi yang efektif
sehingga dapat melakukan anamnesis secara maksimal dan menunjang
diagnosis. Selain itu, praktikan juga harus menerapkan 5s yaitu senyum,
salam, sapa, sopan dan santun, yang mana dalam hal ini akan lebih membuat
pasien merasa nyaman dan dihargai. Dan praktikan diharuskan menjaga
etitude dimana pun berada.

9
DAFTAR PUSTAKA

10