NO DOKUMEN : SPO-DKS-

STANDAR PROSEDUR YMD-RA-01

OPERASIONAL TANGGAL TERBIT :

NOMOR REVISI : 00
SURAT IZIN PRAKTEK
DINAS KESEHATAN TENAGA MEDIS DAN BIDAN HALAMAN :½
KABUPATEN SLEMAN
Ditetapkan
Kepala Bidang Pelayanan Medis
Dinas Kesehatan

Dra. Dwi Andayani, Apt

NIP
Surat Ijin Praktik Tenaga Medis adalah bukti tertulis yang diberikan Dinas
Kesehatan Kabupaten kepada tenaga medis yang akan menjalankan praktik yang
memenuhi persyaratan.
PENGERTIAN
Surat Izin Praktik Bidan adalah bukti tertulis yang diberikan kepada Bidan yang
sudah memenuhi persyaratan untuk menjalankan praktik mandiri.

Prosedur ini mencakup penerimaan berkas permohonan, pemeriksaan kelengkapan

persyaratan, pencatatan dalam buku agenda, meminta nomor ke bagian umum
RUANG LINGKUP dengan menggunakan kartu kendali surat keluar sampai dengan penandatanganan
izin oleh kepala Dinas Kesehatan dan Pengiriman Surat Ijin Praktek tenaga medis
dan bidan ke DPMPPT

Sebagai pedoman pelaksanaan Proses izin tenaga medis, (dokter, dokter gigi,
dokter spesialis dan dokter gigi spesialis) agar pelaksanaannya menjadi konsisten
TUJUAN
dan benar sesuai persyaratan yang berlaku sehingga tercapai hasil yang optimal.

Proses perijinan tenaga medis harus selesai dalam waktu paling lambat 10 (
KEBIJAKAN
sepuluh ) hari kerja
1) Menerima Dan Memverifikasi Kelengkapan Berkas Masuk
2) Mencatat Dalam Buku Agenda
3) Proses pembuatan sertifikat izin
4) Mengajukan Persetujuan Kepala seksi
5) Mengecek Kesesuaian Berkas Dengan Surat Izin (Kasie Paraf Jika sesuai,
jka tidak kembali ke proses)
PROSEDUR
6) Mengajukan Persetujuan Terakhir Ke Kabid (Kabid Paraf Jika Sudah Benar,
Bila Belum Benar kembali ke Ka seksi )
7) Mengajukan Penandatanganan Izin Kepada Kepala Dinas
8) Catat dalam buku agenda keluar
9) Buat Surat Pengantar Ke KPP dan kirim ke DPMPPT

UNIT TERKAIT Bagian Umum Dinas Kesehatan

REFERENSI 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan
 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/ PER/X/2011 tentang Izin
Praktek dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/ PER/X/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik bidan;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman No, 16 tahun 2012 tentan perizinan di
bidang Kesehatan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan
 NO DOKUMEN : SPO-DKS-
STANDAR PROSEDUR YMD-RA-02
OPERASIONAL TANGGAL TERBIT :

DINAS KESEHATAN SURAT IZIN PENYELENGGARAAN NOMOR REVISI : 00

KABUPATEN SLEMAN FASILITAS PELAYANAN
HALAMAN : 1/1
KESEHATAN
Ditetapkan
Kepala Bidang Pelayanan Medis
Dinas Kesehatan

Dra. Dwi Andayani, Apt

NIP
Surat Ijin Penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah bukti tertulis
yang diberikan Dinas Kesehatan Kabupaten kepada yang akan menjalankan praktik
PENGERTIAN
yang memenuhi persyaratan.

Prosedur ini mencakup penerimaan berkas permohonan, pemeriksaan kelengkapan

persyaratan, pencatatan dalam buku agenda, meminta nomor ke bagian umum
dengan menggunakan kartu kendali surat keluar, peninjauan ke lokasi sampai
dengan penandatanganan izin oleh kepala Dinas Kesehatan dan Pengiriman Surat
ijin Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Kesehatan ke DPMPPT
RUANG LINGKUP Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah Rumah Sakit (Rumah Sakit Umum dan
Rumah Sakit Khusus), Klinik Pratama dan Klinik Utama,

Sebagai pedoman pelaksanaan Proses izin Penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan

Kesehatan agar pelaksanaannya menjadi konsisten dan benar sesuai persyaratan
yang berlaku sehingga tercapai hasil yang optimal.

Sebagai pedoman pelaksanaan Proses izin Penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan

Kesehatan agar pelaksanaannya menjadi konsisten dan benar sesuai persyaratan
TUJUAN yang berlaku sehingga tercapai hasil yang optimal.
Proses perijinan Penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus selesai
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
Proses perijinan Penyelenggaraan Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus selesai
KEBIJAKAN
dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan
 1. Menerima Dan Memverifikasi Kelengkapan Berkas Masuk
2. Mencatat Dalam Buku Agenda
3. melakukan koordinasi dengan Tim Perijinan Dinas Kesehatan
4. Melakukan peninjauan ke lokasi
5. analisa hasil kunjungan ke lokasi
6. Memproses Dan mencetak sertifikat izin
7. Mengajukan Persetujuan Kasie
PROSEDUR 8. Mengecek Kesesuaian Berkas Dengan Surat Izin (Kasie Paraf Jika sesuai, jika
tidak kembali ke proses analisa hasil kunjungan)
9. Mengajukan Persetujuan Terakhir Ke Kabid (Kabid Paraf Jika Sudah Benar, bila
belum benar Kembali Ke Ka seksi )
10. Ajukan Penandatanganan Izin Kepada Kepala Dinas
11. Catat dalam buku agenda keluar
12. Buat Surat Pengantar dan kirim Ke DPMPPT

UNIT TERKAIT
Bagian Umum Dinas Kesehatan

REFERENSI
1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai
Berlakunya Undang-Undang 1950 Nomor 12, 13, 14 dan 15 Dari Hal
Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten di Jawa Timur/Tengah/ Barat dan
Daerah Istimewa Yogyakarta (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950
Nomor 59);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044);

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 147 tahun 2010 tentang Perizinan
Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 340 tahun 2010 tentang Klasifikasi
Rumah sakit
10. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman no. 16 tahun 2012 tentang Perizinan di
bidang Kesehatan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan
 NO DOKUMEN : SPO-DKS-
STANDAR PROSEDUR YMD-RA-03
OPERASIONAL TANGGAL TERBIT :

SURAT IZIN NOMOR REVISI : 00

PENYELANGGARAAN FASILITAS
DINAS KESEHATAN HALAMAN : 1/1
PENUNJANG MEDIS
KABUPATEN SLEMAN Ditetapkan
Kepala Bidang Pelayanan Medis
Dinas Kesehatan

Dra. Dwi Andayani, Apt

NIP
Surat Ijin Penyelenggaraan Fasilitas Penunjang Medis adalah bukti tertulis yang
PENGERTIAN diberikan Dinas Kesehatan Kabupaten kepada Fasilitas penunjang medis yang
telah memenuhi persyartan.
Prosedur ini mencakup penerimaan berkas permohonan, pemeriksaan kelengkapan
persyaratan, pencatatan dalam buku agenda, meminta nomor ke bagian umum
dengan menggunakan kartu kendali surat keluar sampai dengan penandatanganan
izin oleh kepala Dinas Kesehatan dan Pengiriman Surat Ijin Penyelenggaraan
Fasilitas Penunjang Medis ke DPMPPT
RUANG LINGKUP Fasilitas Penunjang Medis adalah : Apotik, Laboratorium, Optik, Toko Obat, Toko
Alat Kesehatan dan UMOT
Sebagai pedoman pelaksanaan Proses izin Penyelenggaraan Fasilitas Penunjang
Medis agar pelaksanaannya menjadi konsisten dan benar sesuai persyaratan yang
berlaku sehingga tercapai hasil yang optimal.
Sebagai pedoman pelaksanaan Proses izin Penyelenggaraan Fasilitas Penunjang Medis agar
pelaksanaannya menjadi konsisten dan benar sesuai persyaratan yang berlaku sehingga

TUJUAN tercapai hasil yang optimal.

Proses ijin penyelenggaraan Fasilitas Penunjang Medis harus selesai dalam waktu
paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
Proses ijin penyelenggaraan Fasilitas Penunjang Medis harus selesai dalam waktu
KEBIJAKAN
paling lambat 14 (empat belas) hari kerja
1. Menerima Dan Memverifikasi Kelengkapan Berkas Masuk
2. Mencatat Dalam Buku Agenda
3. melakukan koordinasi dengan Tim perijinan
4. mengadakan kunjungan ke lokasi
5. analisa hasil kunjungan ke lokasi
6. Memproses dan mencetak sertifiakat izin
7. Mengajukan Persetujuan Kasie
PROSEDUR 8. Mengecek Kesesuaian Berkas Dengan Surat Izin (Kasie Paraf Jika sesuai, jika
tidak kembali ke proses analisa hasil kunjungan)
9. Mengajukan Persetujuan Terakhir Ke Kabid (Kabid Paraf Jika Sudah
Benar, Bila Belum Benar Kembali Ke Ka seksi)
10. Ajukan Penandatanganan Izin Kepada Kepala Dinas
11. Catat dalam buku agenda keluar
12. Buat Surat Pengantar Ke DPMPPT

UNIT TERKAIT Bagian Umum Dinas Kesehatan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan
REFERENSI 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 167/Menkes/ KAB/B.VIII/1972 tentang
Pedagang Eceran Obat sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 1331/Menkes/SK/X/2002 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 167/Menkes/KAB/B.VIII/1972
tentang Pedagang Eceran Obat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 922/Men.Kes/ Per/X/1993 tentang
Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek sebagaimana telah diubah
dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
922/Men.Kes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin
Apotek;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1424/Menkes/ SK/XI/2002 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Optikal;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/MENKES/ PER/III/2010 tentang
Laboratorium Klinik;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1191/MENKES/ PER/VIII/2010 tentang
Penyaluran Alat Kesehatan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 006 Tahun 2012 tentang Industri dan
Usaha Obat Tradisional;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman Nomor 16 Tahun 2012 tentang Perizinan
di Bidang Kesehatan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan
 NO DOKUMEN : SPO-DKS-
STANDAR PROSEDUR YMD-RA-04

OPERASIONAL TANGGAL TERBIT :

NOMOR REVISI : 00
SURAT IZIN KERJA
DINAS KESEHATAN TENAGA KESEHATAN HALAMAN :½
KABUPATEN SLEMAN Ditetapkan
Kepala Bidang Pelayanan Medis
Dinas Kesehatan

Dra. Dwi Andayani, Apt

NIP
Surat Izin Kerja adalah bukti tertulis yang diberikan oleh Dinas Kesehatan kepada
PENGERTIAN tenaga kesehatan yang sudah memenuhi persyaratan untuk menjalankan praktik di
Fasilitas pelayanan Kesehatan.
Prosedur ini mencakup penerimaan berkas permohonan, pemeriksaan kelengkapan
persyaratan, pencatatan dalam buku agenda, meminta nomor ke bagian umum
dengan menggunakan kartu kendali surat keluar, penandatanganan izin oleh kepala
Dinas Kesehatan sampai penyerahan kepada pemohon.
RUANG LINGKUP Tenaga Kesehatan meliputi : Bidan, perawat, perawat gigi, tenaga kefarmasian,
Gizi, Sanitarian, ATLM, Fisoterapi, Refraksionos Optisien, Radiografer, Terapi
Wicara, Okupasi Terapi, Perakam Medis, ATEM,

Sebagai pedoman pelaksanaan Proses Surat Izin Kerja (SIK) tenaga kesehatan
agar pelaksanaannya menjadi konsisten dan benar sesuai persyaratan yang
TUJUAN berlaku sehingga tercapai hasil yang optimal.

Proses perijinan tenaga medis harus selesai dalam waktu paling lambat 10 (
KEBIJAKAN
sepuluh ) hari kerja
1) Menerima Dan Memverifikasi Kelengkapan Berkas Masuk
2) Mencatat Dalam Buku Agenda
3) Proses pembuatan sertifikat izin
4) Mengajukan Persetujuan Kepala seksi
5) Mengecek Kesesuaian Berkas Dengan Surat Izin (Kasie Paraf Jika sesuai,
jka tidak kembali ke proses)
PROEDUR
6) Mengajukan Persetujuan Terakhir Ke Kabid (Kabid Paraf Jika Sudah Benar,
Bila Belum Benar kembali ke Ka seksi )
7) Mengajukan Penandatanganan Izin Kepada Kepala Dinas
8) Catat dalam buku agenda keluar
9) Serahkan pada pemohon (ybs)

-
UNIT TERKAIT

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan
REFERENSI 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044);
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/MENKES/ SK/XII/2001 tentang
Registrasi dan Izin Praktik Fisioterapis;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1392/menkes/ SK/XII/2001 tentang
Registrasi dan Izin Kerja Perawat Gigi;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 544/MENKES/ SK/VI/2002 tentang
Registrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisien;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 867/ MENKES/PER/VIII/2004 tentang
registrasi dan praktik terapis wicara;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/ PER/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman No, 16 tahun 2012 tentan perizinan di
bidang Kesehatan
14. Peraturan Daerah Kabupaten Sleman No, 16 tahun 2012 tentan perizinan di
bidang Kesehatan

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan