BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Partus Prematurus

1. Definisi

Persalinan prematur dapat diartikan sebagai dimulainnya kontraksi uterus

yang teratur yang disertai pendataran dan/atau dilatasi serviks serta turunnya bayi

pada wanita hamil yang lama kehamilannya kurang dari 37 minggu (kurang dari

259 hari) sejak pertama haid terakhir.6

Persalinan preterm atau partus prematur adalah persalinan yang terjadi pada

kehamilan kurang dari 37 minggu (antara 20–37 minggu) atau dengan berat janin

kurang dari 2.500 gram.18 Persalinan prematur menggambarkan individu yang

mengalami atau berisiko tinggi mengalami pengeluaran janin viabel sebelum

gestasi 37 minggu.2

WHO membagi persalinan prematur menjadi tiga kategori berdasarkan

umur kehamilan, yaitu:7

a. extremely preterm bila kurang dari 28 minggu

b. Very preterm bila kurang dari 32 minggu

c. moderate to late preterm antara 32 dan 37 minggu

2. Epidemiologi

Kejadian global persalinan prematur adalah sekitar 15 juta kasus per tahun.

Tingkat kelahiran prematur di 184 negara pada tahun 2010 berkisar dari 5% di

beberapa negara Eropa Utara sampai 18% di Malawi. Tingkat kelahiran prematur

3
 4

meningkat pada negara negara berkembang. Hampir 1 dari 10 bayi lahir prematur

di Amerika Serikat dan menjadi penyebab utama morbiditas dan mortalitas

neonatus. Tahun 2010, Indonesia merupakan negara dengan angka kejadian

persalinan prematur ke 5 terbanyak di dunia setelah India, China, Nigeria dan

Pakistan. 3,8

3. Faktor Risiko

4. Diagnosis

B. Anemia pada Kehamilan

1. Definisi

2. Epidemiologi

3. Faktor Risiko dan Etiologi

4. Patofisiologi

5. Gejala klinis dan Klasifikasi

6. Tatalaksana

7. Komplikasi

8. Prognosis

C. Kehamilan dengan Gullain-Barre Syndrom

1. Epidemiologi

2. Patogenesis

3. Diagnosis

4. Tatalaksana
 5

5. Tatalaksana Obstetri

6. Prognosis

Guillain-Barré syndrome (GBS) dapat digambarkan sebagai kumpulan

sindrom klinis yang bermanifestasi sebagai polineuropati inflamasi akut, dengan

kelemahan otot progresif simetris yang cepat, areflexia, dan peningkatan kadar

protein cerebrospinal (CSF), tetapi jumlah sel normal pada CSF . Dua pertiga dari

kasus didahului oleh gejala infeksi saluran pernapasan atas atau diare. Agen

menular yang paling sering diidentifikasi terkait dengan perkembangan

selanjutnya dari GBS adalah Campylobacter jejuni GBS dapat terjadi di setiap

trimester dan pada periode postpartum. Namun, lebih umum terjadi pada trimester

ketiga dan 2 minggu pertama pascapersalinan. GBS diketahui memburuk pada

periode postpartum karena peningkatan tipe hipersensitivitas yang tertunda.

Diagnosis yang tertunda sering terjadi pada kehamilan atau periode pascapartum

segera karena gejala awal yang tidak spesifik dapat meniru perubahan pada

kehamilan. GBS harus dipertimbangkan pada setiap pasien hamil yang mengeluh

kelemahan otot, malaise umum, kesemutan jari-jari, dan kesulitan pernapasan.

GBS memiliki insiden yang sangat rendah selama kehamilan, perkiraan insiden

populasi berkisar antara 0,62 hingga 2,66 kasus per 100.000 orang-tahun di semua

kelompok umur. Tingkat kematian ibu dan perinatal yang tinggi (> 10%)

berhubungan dengan GBS. Kematian ibu biasanya karena komplikasi pernapasan

dan perinatal karena persalinan prematur dan persalinan. Manajemen GBS pada

kehamilan agak mirip dengan pada populasi tidak hamil dan termasuk IVIG,

plasmapheresis, dan dukungan ventilator di mana pun diperlukan.

 6

Immunomodulation dengan plasmapheresis dan IVIG telah ditemukan untuk

meningkatkan hasil pengobatan dengan pemulihan penuh pada 70-80% pasien.

Meskipun IVIG adalah pengobatan yang terbukti efektif untuk GBS, tidak semua

pasien cukup pulih setelah dosis IVIG standar. Dalam satu seri kasus, IVIG hanya

diperlukan untuk dua pasien dari 47 kasus GBS pada kehamilan. Ini adalah

pengobatan mahal yang dapat menyebabkan efek samping (umumnya kecil) dan

saat ini tidak diindikasikan (terbukti efektif) pada pasien GBS yang sedikit

terpengaruh. Pasien mungkin mengalami efek samping ringan termasuk sakit

kepala, kekakuan leher, mual, pusing, muntah, menggigil, demam, tekanan darah

rendah, dan aritmia hingga 48 jam setelah dirawat atau dirawat di tahap awal

perawatan. Gejala-gejala ini hilang setelah beberapa jam atau hari. Jika mereka

terjadi selama perawatan, mereka dapat diminimalkan dengan mengurangi tingkat

infus IVIG. Perawatan juga bisa memicu reaksi alergi seperti ruam di telapak

tangan. Fisioterapi adalah andalan dalam manajemen pasien GBS dan 58% pasien

akan menerima respons lengkap setelah fisioterapi. GBS yang mempersulit

kehamilan memiliki hasil janin yang baik. Intervensi obstetrik yang tidak perlu

harus ditentang keras. Persalinan dini diindikasikan hanya jika ada gangguan

pernapasan dan memiliki masalah dengan ventilasi buatan. Bedah caesar harus

dilakukan untuk indikasi kebidanan. Persalinan vagina Assisted dapat dianggap

untuk mengurangi tahap kedua persalinan.11

Insiden GBS telah dilaporkan sangat rendah selama kehamilan. Risiko GBS

meningkatkan persalinan, terutama selama 2 minggu pertama pascapartum.

Kekambuhan di GBS telah dilaporkan terjadi pada 5,5-6,8% pasien. Kekambuhan

 7

seperti itu bisa menjadi kekambuhan sejati ketika ada penyakit kambuh yang

sebenarnya atau perkembangan yang jelas terkait dengan riwayat alami penyakit

atau kekambuhan farmakologis karena efek mematikan terapi imunomodulator.

Fluktuasi klinis yang berhubungan dengan pengobatan dikenal di GBS di mana

pasien dapat memburuk stabilisasi awal, sebuah fenomena yang terlihat pada 5-

10% pasien, yang mungkin telah menyebabkan kambuhnya penyakit ini. Selama

kehamilan, sitokin Th2 mendominasi lebih dari sitokin Th1 dan aktivitas Treg

meningkat selama trimester pertama dan kedua. Perubahan ini diatur oleh hormon.

Ini mungkin menjelaskan mengapa GBS jarang terjadi pada kehamilan dan

mungkin juga menyebabkan peningkatan relatif dalam kejadian penyakit pada

trimester ketiga kehamilan dibandingkan dengan trimester pertama dan kedua.

Pada periode postpartum terjadi peningkatan sitokin pro-inflamasi secara

keseluruhan dan ini bisa mendasari peningkatan kejadian penyakit pada periode

postpartum.6

Sindrom Guillain-Barré adalah penyakit neurologis progresif yang serius yang

ditandai oleh onset akut ofmmetricascendingmotorweakness. Paling sering di

Guillain-Barré pemicu postinfeksi merangsang produksi autoantibodi terhadap

gangliosida asli pada membran saraf. Campylobacter jejuni telah diidentifikasi

sebagai mikroba pencetus yang paling umum. Selain kelemahan, pasien

mengembangkan hiporefleksia dan dapat menimbulkan keluhan sensoris seperti

paresthesia. Tiga subtipe sindrom Guillain-Barré telah diidentifikasi:

polineuropati demielinasi inflamasi akut (demielinasi deminelinating), neuropati

aksonal motorik akut (tidak ada demielinisasi), dan sindrom Miller-Fisher (ataxia,
 8

areflexia, dan ophthalmoplegia) .Bahkan dengan terapi yang adekuat, hingga 20%

pasien memiliki defisit neurologis jangka panjang dan mortalitas bisa setinggi 5%

. Angka kematian ibu dari sindrom Guillain-Barré telah dilaporkan dan 10%

sampai 35% wanita hamil membutuhkan perawatan unit perawatan intensif untuk

ventilasi. Insiden sindrom Guillain-Barré adalah 1-2 per 100.000 orang-tahun.

Kejadian meningkat dengan usia 10 dan serupa pada populasi obstetri.11 Di Eropa

dan Amerika Utara, sebagian besar kasus adalah subtipe polineuropati demielinasi

inflamasi akut, 12 sedangkan di Asia dan Amerika Selatan dan Tengah, subtipe

neuropati motorik akson akut paling sering terjadi.10,13 Waktu onset sindrom

Guillain-Barré d uring kehamilan bervariasi; 13% kasus terjadi pada trimester

pertama, 47% pada yang kedua, dan 40% pada trimester ketiga.4

Sindrom Guillain-Barré adalah kondisi autoimun yang dipicu oleh agen infeksi

yang menyebabkan kerusakan saraf perifer. Penyakit ini biasanya didahului oleh

gejala pernafasan atau gastrointestinal nonspesifik. Antibodi awalnya diproduksi

untuk memerangi infeksi yang bereaksi secara silang dengan epitop asli pada

gangliosida spesifik yang menghasilkan subtipe spesifik dari sindrom tersebut.

Mikroorganisme yang paling umum yang terlibat adalah C jejuni. Patogen ini

telah dijelaskan pada setidaknya sepertiga dari kasus, terutama pada neuropati

aksonal motorik akut atau subtipe motorik murni. Lipooligosakarida yang

ditemukan di C jejuni dan moisety karbohidrat hadir dalam gangliosida serupa,

memicu sistem kekebalan untuk mengira sel-sel saraf sebagai benda asing dan

merusaknya. Kompleks epitop-imun yang dihasilkan mengarah untuk melengkapi

aktivasi dan penghancuran membran sel saraf. Pada polineuropati demielinasi

 9

akut, kerusakan terjadi di sel Schwann dengan vesikulasi mielin pada neuropati

akson motorik akut, terjadi pada simpul Ranvier. Agen pemicu lainnya termasuk

cytomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae, Hemophilus influenzae, influenza A,

virus Ebstein-Barr dan yang paling baru adalah virus Zika.4

Seperti pada populasi tidak hamil, diagnosis sindrom Guillain-Barré pada

kehamilan sebagian besar didasarkan pada temuan klinis. Sindrom Guillain-Barré

dikarakteristik dengan berkembangnya progresifitas kelemahan bilateral biasanya

dimulai pada ekstremitas bawah distal dalam 1-3 minggu infeksi gastrointestinal

atau pernafasan. Dua pertiga dari orang dewasa yang terkena dampak teringat

infeksi seperti virus baru-baru ini. Dalam beberapa kasus, kelemahan dapat mulai

moreproksimal ke bawah untuk melihat gejala. Gejala (mati rasa, paresthesia)

dapat hadir tetapi tidak mendominasi presentasi klinis (gejala sensorik sangat

jarang terjadi pada neuropati saraf akut neuronal) .30% pasien rawat inap, nyeri

dapat terjadi pada awal kelainan. Biasanya, tungkai yang terkena

dampakmenunjukkanflexia atau hiporefleksia. Kelemahannya biasanya simetris

dan berkembang dengan defisit maksimum yang terjadi selama 4 minggu. Pada

25% pasien, otot pernafasan terpengaruh membutuhkan intubasi endotrakeal dan

mekanik. ventilasi. Kelemahan pada otot pernafasan mungkin memiliki

signifikansi tambahan pada kehamilan karena perubahan pernafasan yang terjadi

selama kehamilan, termasuk peningkatan volume tidal dan penurunan volume

residu. Keterlibatan saraf kranial juga dapat menyebabkan kelemahan wajah,

mata, dan bulbar. Disfungsi otonom dapat terjadi mengakibatkan hipertensi atau

hipotensi, tachy- atau bradiaritmia, flushing, diaphoresis, ileus, dan distensi

 10

kandung kemih. Varian Miller-Fisher hadir dengan trias oftalmoplegia (paling

sering diplopia), ataksia, dan areflexia yang dapat berkembang untuk kelemahan

ekstremitas. Tes konfirmasi laboratorium dapat membantu dalam menegakkan

diagnosis atau, yang penting, tidak termasuk kondisi lain. Pemeriksaan cairan

serebrospinal biasanya menunjukkan peningkatan kadar protein dengan jumlah sel

normal, meskipun tingkat protein normal tidak mengesampingkan diagnosis dan

beberapa pasien mungkin memiliki jumlah sel yang sedikit meningkat. 2 Studi

konduksi saraf tidak diperlukan untuk diagnosis tetapi dapat berguna pada

beberapa pasien. Kasus4

GBS dapat terjadi di setiap trimester kehamilan dan periode pasca-partum tetapi

secara khusus pada trimester ketiga dan 2 minggu pertama pasca-partum. GBS

diketahui memburuk pada periode post partum karena peningkatan tipe

hipersensitivitas yang tertunda. Penatalaksanaan GBS pada kehamilan mirip

dengan pada populasi yang tidak hamil dan termasuk imunoglobulin intravena

(IVIG), plasmapheresis, dan dukungan ventilator di mana pun diperlukan.

Immunomodulation dengan plasmapheresis dan IVIG telah ditemukan untuk

meningkatkan hasil pengobatan dengan pemulihan penuh pada 70-80% pasien.

Yerdelen, dkk. melaporkan kasus GBS pada kehamilan (pada 34 minggu) dengan

bentuk subtipe GBS yang tumpang tindih, neuropati motorik akson akut, dan

oftalmoplegia. Pasien dikelola dengan dukungan ventilasi, IVIG, plasmapheresis,

dan trakeostomi. Dukungan ventilasi diperlukan pada 25-30% pasien yang tidak

hamil, tetapi masalah pernafasan mungkin lebih buruk pada kehamilan karena

belatinya diafragma. Dalam kasus-kasus yang membutuhkan dukungan ventilasi

 11

pada kehamilan, risiko kelahiran prematur telah diketahui sangat meningkat.

Bahadur, dkk. melaporkan seorang wanita berusia 25 tahun, gravida 3, para 2,

pada 21 minggu kehamilan dengan keberhasilan hasil ibu dan janin Goyal, dkk.

menggambarkan manajemen primigravida yang muncul pada usia kehamilan 26

minggu dengan plasmapheresis.3