BAB 3

TINJAUAN KASUS
Asuhan kebidanan pada Ny. J Usia 49 Tahun P2002 Dengan
Menomethoraghia

Tanggal MRS : 01-07-2014 Jam : 11.10 WIB

Tanggal pengkajian : 01-07-2014 Jam : 21.00 WIB
No. Reg : 292470
Tempat : Ruang Nifas
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Biodata

Nama Istri : Ny. “J” Nama Suami : Tn. “P”

Umur : 49 tahun Umur : 54 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Penghasilan :- Penghasilan : 800.000/bln
Alamat :Munjungan Alamat :Munjungan Ds.Tawing
Ds.Tawing Kab.T.Galek Kab.T.Galek

2. Keluhan utama
Ibu mengatakan keluar darah banyak, lemas dan pusing.
Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang lalu
Ibu mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami haid berlebihan
atau keluar dara banyak.
b. Penyakit sekarang
 Ibu mengatakan mengeluarkan darah yang banyak dan pusing dan pada
hari senin tanggal 30 juni 2014 periksa ke puskesmas munjungan. Hari
selasa tanggal 1 juli 2014 datang ke RSUD Soedomo dan MRS.
c. Penyakit Keluarga
Keluarga tidak sedang/pernah menderita penyakit seperti penyakit
menurun (Kencing manis), penyakit menular (TB paru, TB tulang),
penyakit menahun (Kencing manis).
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat menstruasi
Amenorhoe :
Menarche : 12 tahun
Lama : 3-5 hari
Siklus :
Teratur/tidak : Tidak teratur
Disminorea : Tidak ada
Fluor albus : Tidak ada
HPHT :
HPL :
b. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas Yang Lalu.
N Tgl/b Usia Tempat Jenis Penol Peny. Anak Nifas Usia
ln/th Kehamila Persalina Persalina ong Kehamil anak
O JK BB PB
persa n n n an
. linan
1. 9 bln Rumah Spontan Duku Tidak p baik 32
n ada
2. 9 bln Rumah Spontan Duku Tidak p baik 26
n ada

6. Riwayat KB
Ibu menggunakan alat kontrasepsi KB pil.
7. Riwayat Perkawinan
Kawin : ya umur kawin suami/istri : 20/15
Berapa kali: 1x lama : 33 tahun
8. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan hubungan dengan keluarga baik.
9. Riwayat Budaya
Ibu mengatakan masih mengikuti adat jawa.
10. Perilaku kesehatan
Jamu : tidak pernah
Merokok : tidak pernah
Minum minuman keras : tidak pernah
11. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi

ibu makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk-pauk dan sayuran
dengan porsi l piring

b. Pola eliminasi

- BAB teratur tiap hari 1 kali

konsistensi : lunak, tidak ada gangguan

- BAK lancar 4- 5 kali sehari

warna kuning, jernih; tidak ada gangguan

c. Pola istirahat

Ibu istirahat tidur siang ± 2- 3 jam, tidur malam ± 7- 8 jam dan tidak
ada keluhan

d. Pola aktifitas

lbu melakukan aktifitas sebagai ibu rumah tangga

e. Pola personal higiene

Ibu mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti pakaian dan
baju setiap habis mandi.

f. Pola kebiasaan

Ibu tidak pernah merokok atau minum-minuman yang mengandung

alkohol.
 g. Pola seksual

lbu melakukan hubungan seksual I minggu 3 kali

9. Keadaan psikologis

a. Psikologis

Ibu merasa cemas karena mengeluarkan darah pervagina kadang

banyak kadang sedikit.

b. Sosial dan Budaya

- lbu biasa berobat ke Puskesmas terdekat

- Hidup dalam keluarga dan suku Jawa

c. Keadaan spiritual

Ibu beragama Islam, sholat 5 waktu.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : stabil
TB :158 cm
Lila : 24 cm
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/mnt
S : 36.50C
RR : 20x/mnt
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : Bersih , lurus tidak ada ketombe.

Muka : Sedikit pucat, tidak oedem, tidak ada

cloasma gravidarum.

Mata : Simetris kanan/kiri, konjungtiva agak

pucat, sklera tidak ikterus.

Hidung : Simetris kanan/kiri, bersih, tidak ada polip.

Mulut dan gigi : Bersih, lembab, tidak ada stomatitis, agak

pucat, tidak caries, tidak berlubang dan
tidak ada gigi palsu.

Telinga : Simetris kanan/kiri, bersih tidak ada

serumen.

Leher : Tidak pembesaran vena jugularis, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroyd.

Dada : Simetris kanan/kiri, hiperpigmentasi pada

areola, putting susu menonjol.

Abdomen : Terdapat linie alba dan nigra, tidak ada

luka bekas operasi.

Genetalia : Keluar darah yang terus mengalir dari

vagina berwarna merah dan menggumpal,
vulva tidak oedem, tidak ada varises.

Ekstremitas atas : Simetris kanan/ kiri, tidak ada gangguan

pergerakan, tangan kiri terpasang infus.

Ekstremitas bawah : Simetris kanan/ kiri, tidak oedem, tidak ada

varices, tidak ada gangguan pergerakan.
 b. Palpasi
Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan
tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

Ketiak : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

Payudara : Tidak ada nyeri tekan dan kolostrum tdk

keluar.

Abdomen : Nyeri tekan

c. Auskultasi
Tidak dilakukan

d. Perkusi : reflek patella  / .

e. Pemeriksaan penunjang
Hb :10 gr/dl
Protein Urin : negatif
f. Terapi yang Diberikan
- Inj.Ranitidin 3x1 Amp.
- Vit. K 1x1 Amp.
- As. Traneksanant 3x1 Amp
- Ergometril tab 2x1/hari.
g. Kesimpilan
Ny “J” Usia 49 tahun P2002 Dengan Menomethoroghia.

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Tanggal : 1 – 07 – 2014 jam : 21.10 WIB
Dx : Ny “J” Usia 49 tahun P2002 Dengan Menomethoroghia.
Ds : Ibu mengatakan masih mengeluarkan keluar darah tetapi sedikit, dan
masih pusing.
Do : Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : stabil
TD : 120/80 mmHg
 N : 80x/mnt
S : 36.50C
RR : 20x/mnt.
Genetalia : darah warna merah segar

Perdarahan pervag : (+)

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Syok hepovolemid.
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN / TINDAKAN SEGERA
Tanggal : 01-07-2014 Jam : 21.25 WIB
- Kolaborasi dengan dokter SpOG.
- Pasang infus.
- Tx Metilergometril.
V. INTERVENSI
Tanggal : 01-07-2014 Jam: 21.25 WIB
Tujuan :
1. Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan kondisi membaik.
2. Tidak terjadi infeksi.
Kriteria hasil :
K/U : Baik
TTV dalam batas normal
TD : 100/60 – 130/80 mmHg
S : 36,5 – 37,5 ºC
N : 80 – 100 x/m
RR : 18 – 24x/menit
Perdarahan berkurang sampai dengan berhenti.
Intervensi :
1. Lakukan pendekatan terapeutik pada ibu.
R/ : Menjalin kerjasama yang baik antara tenaga kesehatan dengan klien
2. Lakukan observasi TTV dan pervag.
R/ Antisipasi adanya komplikasi dini.
3. Beritahukan hasil pemeriksaan pada ibu.
 R/ : mengurangi kecemasan dan ibu dapat diajak kerjasama dalam
mengatasi masalahnya.
4. Anjurkan pasien untuk menjaga personal hygine sekitar kemaluan.
R/ : Untuk mencegah infeksi.
5. Anjurkan pada pasien untuk mengkonsumsi makanan bergizi yang
berimbang.
R/ : Meningkatkan kondisi tubuh.
6. Berikan dukungan psikologis pada ibu
R/ Ibu tenang dengan kondisinya sekarang.
7. Lakukan kolaborasi dengan dokter SPOG.
R/ : Untuk melakukan penanganan yang lebih lanjut dan mencegah
komplikasi.
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 01-07-2014 Jam : 21.30 WIB
1. Melakukan pendekatan terapeutik pada ibu dengan cara senyum, sopan
dan penuh kasih sayang.
2. Melakukan observasi TTV dan pervag.
3. Memberitahukan hasil pemeriksaan.
TTV : TD : 120/80mmhg, N : 80x/mnt, S : 36,50C, RR : 20x/mnt, Pervag :
Sedikit.
4. Menganjurkan pasien untuk menjaga personal hygine sekitar kemaluan
seperti cara cebok yang benar dari depan ke belakang dan sering ganti
celana dalam.
5. Mengnjurkan pada pasien untuk mengkonsumsi makanan bergizi yang
berimbang.
6. Memberikan dukungan psikologis pada ibu.
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter SPOG.
Tx : - Pasang infus RL 20 tpm.
- Injeksi kalneks.
- Injeksi ranitidin.
VII. EVALUASI
Tanggal : 01-07-2014 Jam : 07.00 WIB
S : Ibu mengatakan masih mengeluarkan darah dan pusing.
O : K/U : Lemah
TD : 110/80 mmHg
S : 36.50C
RR : 24x/menit
N : 87x/menit
Genitalia : - Pervag : Sedikit.
A : Ny “J” Usia 49 tahun P2002 Dengan Menomethoroghia.
P : - Intervensi dilanjutkan.
- Lakukan observasi dengan TTV
- Anjurkan ibu untuk menjaga personal higiene dengan cara
mengganti celana dalam.
- Kalaborasi dengan dokter untuk terapi selanjutnya .

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal : 02-07-2014 Jam : 21.00 WIB
S : Ibu mengatakan masih mengeluarkan darah tetapi sedikit.
O : K/U : Lemah
TD : 110/80 mmHg
S : 36.50C
RR : 24x/menit
N : 84x/menit
Genitalia : - Pervag : Sedikit.
A : Ny “J” Usia 49 tahun P2002 Dengan Menomethoroghia.
P :- Intervensi dilanjutkan.
- Lakukan observasi TTV dan pervag.
- Anjurkan ibu secelana dalam dan cara cebok yang benar dan
sering ganti celana dalam.
- Kalaborasi dengan dokter untuk terapi selanjutnya .