Formulir A

Nama Pasien : No Med Rec :

Tanggal lahir : No For.Sur :
Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/ elektif
Tempat Dirawat:
Ruang ……………… tgl………………s/d……………….
Ruang ……………….tgl………………s/d………………
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :
Faktor resiko:
Operasi Ahli bedah: Scrub Nurse:
Jenis operasi : Apendik/ CABG/ Hernia/ dll
Tipe operasi : terbuka/ tertutup
Jenis luka :bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor
Lama operasi : 1jam, 2jam, 5 jam
ASA Score :
Risk score :
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer : tgl........s/d........
- Ukuran: .... - Lokasi: ....
- Jenis cairan: ....
Kateter urine : tgl........s/d........
- Ukuran: .... - Jenis kateter: ....
Ventilasi mekanik: tgl.......s/d.........
Riwayat Penyakit : DM/ HT/ GGK/ dll
Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan
Nama /jenis obat :
Pemeriksaan kultur : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:
Hasil Kultur :
HAIs yang terjadi:
Bakteremia/sepsis :
VAP :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi luka operasi :
Dekubitus :
Plebitis : Infeksi lain: HIV, HBV,HCV
Isi kolom dengan tanda √ bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom
yang tersedia.

1
CAUTI
Tanggal pemasangan: ….. s/d ……
Ukuran kateter: …… Jenis Kateter: …..
Keterangan
GEJALA ISK
(muncul hari ke-berapa setelah pemasangan & keterangan penting lainnya)
Demam ≥38⁰ C
Nyeri supra-pubic
Urgency
a.
Frequency
Dysuria
Nyeri costovertebral angle
b. Kuman biakan urine ≥105/ml
c. Pyuria (≥10 leukosit urin)
Bila ditemukan kriteria ISK (minimal salah satu gejala di item a dan b) saat memakai kateter
dan 2 hari setelah pelepasan kateter, hubungi IPCN.
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK
akibat pemasangan kateter dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter.

PHLEBITIS
Tanggal pemasangan: ….. s/d ……
Ukuran kanul: …… Lokasi: …..
Jenis cairan: ……

Item Pencegahan Phlebitis

Pemasangan dengan teknik aseptik
Disinfeksi Kulit dengan alkohol 70%
Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing
Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)
Infus terpasang sesuai standar
Tanda / Skala Phlebitis
Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak ada pengerasan dan tidak ada
0. pengeluaran cairan
Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak ada pengerasan dan tidak ada
1a.
pengeluaran cairan
Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm, bengkak ≤ 2,5 tidak ada
1b.
pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan
Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan
2
yang meluas sepanjang vena < 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan
Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan
3
yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan
Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis kemerahan/pengerasan
4 yang meluas sepanjang vena > 7,5 cm dari titik insersi, dan ada pengeluaran cairan
yang purulen
Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala ≥ 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCN

2
Formulir B
Pasien baru
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Tanggal Nama Jenis Umur Med rec Dokter Tindakan

kelamin

Formulir C
Formulir Harian
Data pemakaian peralatan medis
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Pemakaian alat
ETT CVL IVL UC
Tgl No Nama Kultur Antibiotika Ket

3
Formulir D
Formulir Bulanan
Data pemakaian alat & infeksi
Ruang/Unit: ............./...................... Bulan: .................... Tahun: ................

Tgl Jlh ETT CVL IVL UC VAP Bakteremia Plebitis ISK

Ps

4
PERHITUNGAN INSIDEN RATE

SURGICAL SITE INFECTION ( SSI)

Jumlah kasus infeksi luka operasi

-------------------------------------------------- X 100
Jumlah kasus operasi

_________________________________________________________________

Ventilator Associated Pneumonia ( VAP)

Jumlah VAP
------------------------------------------- x 1000
Jumlah hari pemakaian ventilator

Blood stream Infections ( BSI )

Jumlah Bakteremia
------------------------------------------------------------- X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena sentral

URINARY TRACTUS INFECTION

Jumlah UTI
-------------------------------------------------- x 1000

5
Jumlah hari pemakaian kateter urine

Plebitis

Jumlah plebitis
--------------------------------------------------------------X 1000
Jumlah hari pemakaian kateter vena perifer

Dekubitus

Jumlah dekubitus
-------------------------------------------- x 1000
Jumlah lama hari tirah baring

6
CARA PENGISIAN FORMULIR SURVEILANS

Formulir A
1. Formulir A diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasi oleh IPCLN setiap
hari
2. Setiap tindakan /hasil yang berkaitan dengan PPI diisi dalam formulir A
3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien
4. Setelah pasien pulang Formulir A diserahkan kepada Tim PPI setelah di
tandatangani oleh manager ruangan
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang sama
2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan perhitungan setiap bulan

Formulir C ( harian)
1. Formulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu yang
bersamaan
2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam formulir D ( bulanan)

Formulir D ( bulanan)
1. Formulir D ( bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang akan dijadikan
sebagai denominator