LAMPIRAN SE KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN BANTUL
NOMOR : 890/180
TANGGAL : Januari 2013

CONTOH SURAT PERMOHONAN

SIMSTB
Bantul, (tgl) (bulan) (tahun)

Kepada Yth.
Bupati Bantul
Cq.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Bantul
Di Bantul

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Uraian tugas pokok dan fungsi :
Instansi :

Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Surat Ijin Mengikuti Seleksi Tugas
Belajar (SIMSTB) guna mengikuti ujian seleksi calon penerima beasiswa yang akan
dilaksanakan :

Waktu Seleksi : (hari, tanggal, bulan, tahun)

Tempat Seleksi : (tempat dimana ujian seleksi dilaksanakan)
Prodi/Fakultas/Universitas : (yang akan diikuti)
Lembaga Pemberi Beasiswa : (nama lembaga pemerintah/lembaga swasta yang
berbadan hukum dan bersifat tidak mengikat)

Bersama ini saya lampirkan berkas sebagai kelengkapan administrasi :

1. Photocopy SK Pengangkatan CPNS
2. Photocopy SK Pengangkatan PNS
3. Daftar Penilaian Pekerjaan Pegawai (DP 3) 2 tahun terakhir.

Demikian surat permohonan saya ajukan untuk dapat diproses sesuai dengan
ketentuan yang ada.

Mengetahui
Kepala ……………. (Instansi)

Tanda tangan
Tanda tangan dan stempel Instansi
Nama PNS pemohon
Nama Kepala Instansi Pangkat/Gol. Ruang
Pangkat/Gol. Ruang NIP
NIP