KABUPATEN BANTUL
NOMOR : 890/180
TANGGAL : Januari 2013
Kepada Yth.
Bupati Bantul
Cq.
Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Bantul
Di Bantul
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. :
Jabatan :
Uraian tugas pokok dan fungsi :
Instansi :
Dengan ini mengajukan permohonan penerbitan Surat Ijin Mengikuti Seleksi Tugas
Belajar (SIMSTB) guna mengikuti ujian seleksi calon penerima beasiswa yang akan
dilaksanakan :
Demikian surat permohonan saya ajukan untuk dapat diproses sesuai dengan
ketentuan yang ada.
Mengetahui
Kepala ……………. (Instansi)
Tanda tangan
Tanda tangan dan stempel Instansi
Nama PNS pemohon
Nama Kepala Instansi Pangkat/Gol. Ruang
Pangkat/Gol. Ruang NIP
NIP