Interna 2

Interna Praktis Jilid 2 – SMART MEDSTUDENT
INTERNA
PRAKTIS
JILID 2
SMART MEDSTUDENT
1
DAFTAR ISI
Halaman
4. TROPIK INFEKSI ..................................................................
a. Gastroenteritis (4A) & Disentri (4A) ..........................
b. Demam Tifoid (4A) .....................................................
c. DHF (4A) dan Dengue Shock Syndrome (3B) ..............
d. Malaria (4A) ................................................................
e. Infeksi Cacing (4A) ......................................................
f. Leptospirosis (4A) .......................................................
g. HIV AIDS Tanpa Komplikasi (4A) .................................
h. Sepsis (3B) ..................................................................
i. Toksoplasmosis (3A) ...................................................
5. ALERGI-IMUNOLOGI ..........................................................
a. Alergi Makanan (4A) ....................................................
b. Anafilaksis (4A).............................................................
c. Henoch-schoenlein Purpura (2) ...................................
6. ENDOKRINOLOGI ...............................................................
a. DM Tipe 1,2 (4A) ........................................................
b. Hiperglikemia (3B) ......................................................
c. Dislipidemia (4A) ........................................................
d. Malnutrisi Energi-Protein (4A) ...................................
e. Sindroma Metabolik (3B) ...........................................
Defisiensi Vitamin (4A) ..........................................................
Hiperurisemia (4A) ................................................................
Hipokalemia (4A) ...................................................................

Hiperosmolar (3B) .................................................................
j. Tirotoksikosis (3B), Hipertiroid (3A), & Hipotiroid (2)
k. Hipoparatiroid (3A) & Hiperparatiroid (1) ..................
k. Cushing’s Disease (3B) ................................................
l DM Tipe Lain (3A) .......................................................
p. Goiter (2) ....................................................................

r. Adenoma tiroid (2) .....................................................
s. Kanker tiroid (2) .........................................................
2
t. Diabetes insipidus (1) .................................................

w. Defisiensi hormone pertumbuhan (1) ........................
y. Addison’s disease (1) ....................................................
7. REMATOLOGI .....................................................................
a. Artritis (3A) ...................................................................
b. Systemic Lupus Eritematous ........................................
Daftar Pustaka .......................................................................
3
TINGKAT KEMAMPUAN YANG HARUS DICAPAI

SESUAI SKDI
1 Mengenali dan menjelaskan

2 Mendiagnosis dan merujuk
3 A Mendiagnosis, melakukan Bukan Gawat
tatalaksana awal, dan merujuk Darurat
B Gawat Darurat
4 A Mendiagnosis,melakukan
tatalaksana mandiri dan tuntas
4
IV. TROPIK INFEKSI

A. GASTROENTERITIS (4A) & DISENTRI (4A)
Gastroenteritis = peradangan pada lambung & usus  Gejala
utama: Diare
Diare Akut: <14 hari

Disentri : diare dengan darah+lendir
Anamnesis  Diare: perubahan konsistensi (menjadi lebih

lembek) dan frekuensi (>3x/24 jam)
 Keluhan penyerta: nyeri abdomen, mual,
muntah, demam
Px. Fisik  Gejala & tanda dehidrasi
 Feses:
Px.  Pemeriksaan feses rutin
Penunjang  Dehidrasi  DL, urin rutin, ureum, kreatinin,
elektrolit, SGOT/SGPT, gula darah, BGA
 Kultur feses  jika dehidrasi, demam, diare
berdarah, setelah 3 hari pengobatan tidak ada
perbaikan klinis.
 Sigmoidoskopi/kolonoskopi  jika diare
berdarah & px penunjang sebelumnya belum
menemukan penyebab yang jelas
Terapi  Tx. Suportif: Rehidrasi cairan dan elektrolit
 Tx. Simptomatis:
Diare: antimotilitas, antispasmodik,
Antiemetik
 Tx. Etiologis  tabel halaman berikutnya
5
Nyeri
DIARE AKUT Penyebab Vomitus Demam Tx Etiologis Keterangan
Abdomen
DISENTRI Shigella + + + Cotrimoxazole Terberat, terbanyak, >10x,
2x960 mg Dehidrasi
EIEC (-) + + Cotrimoxazole
(darah+ Salmonella + + + Ciprofloxacin Px. Widal
lendir) Campylobacter + + + Erythromycin
jejuni Chloramphenicol
Metronidazole Protozoa bersilia;
Balantidium Tetrasiklin Khas:kontak dg babi/sapi 
+ + +
coli peternakan;
Muntah bau tinja
Entamoeba + + + Metronidazole Amoeba
hystolytica 4x500 mg; Diare >5x
Paramomisin Komplikasi: abses hepar
WATERY Rotavirus + + (-) - Diare watery yang tersering
DIARRHEA ETEC + (-) + - Traveller diarrhea
Vibrio cholera (-) (-) (-) Tetrasiklin 4x500 Tenesmus (-), dehidarasi
Cotrimoxazole Diare seperti cucian beras
STEATORRHOE Protozoa berflagel
Giardia lamblia + + + Metronidazole
DIARRHEA Diare darah lendir lemak
6
B. DEMAM TIFOID (4A)

Bakteri Salmonella typhi (Masa inkubasi: 7-14 hari)
Anamnesis  Demam 4-7 hari, stepladder, terutama malam
 Gejala gastrointestinal (nyeri perut, mual
muntah, konstipasi, diare)
 Gejala umum lain (malaise, nyeri kepala
mialgia, artralgia, dll)
Px. Fisik  Demam
 Lidah kotor
 Hepatomegali, splenomegali
 Bradikardi relatif
Px.  Gold Standard: kultur
Penunjang  Kultur  Minggu I : darah
Minggu II-III : feses
Minggu IV : urin
(berdasarkan kapan (+) & sensitivitasnya)
 Tubex test dan typhidot  IgG dan IgM
 Widal titer ↑4x (≥1/320)
Terapi  Tirah baring, makanan lunak rendah serat.
 Simptomatis
 Antibiotik:
- Fluorokuinolon (ciprofloxacin 2 x 500 mg,
levofloxacin 1x500mg selama 1 minggu)
- Obat alternatif : kloramfenikol 4x500 mg (2
minggu), cefixime 2x100 mg (2 minggu),
azithromycin
*Fluorokuinolon tidak pada umur <18 tahun 

gangguan pertumbuhan dan kerusakan sendi
Komplikasi  Peritonitis  Radiologis: udara bebas di
cavum abdomen
 Perforasi usus, Ensefalopati tifoid, dll.
7
C. DHF (4A) DAN DENGUE SHOCK SYNDROME (3B)

Virus dengue
Vector: Nyamuk aedes aegepty
Gejala &  Demam 2-7 hari  saddle back
Tanda (Phase: Febril  Critical  Recovery)
Infeksi  Gejala umum (nyeri kepala, nyeri retroorbital,
virus mialgia, artralgia, mual, muntah, nyeri perut
dengue dll)
(secara  Manifestasi perdarahan: ptechiae, rumple
umum) leed test (+), epistaksis, gusi berdarah,
perdarahan saluran cerna ringan, dll 
tidak harus selalu ada manifestasi perdarahan
 Lab: leukopenia, trombositopenia
Klasifikasi Infeksi Virus Dengue
(menurut Guideline WHO 2011)
DHF BUKAN kelanjutan dari DF  spektrum klinis yang berbeda
KEY POINT
Membedakan DF & DHF  Plasma leakage (+) = DHF
BUKAN adanya perdarahan (haemorrhagic)
8
Tanda  Hematokrit (HCT) naik ≥ 20% dari baseline;

plasma atau
leakage  Efusi pleura, atau
 Asites, atau
 HCT turun ≥ 20% pasca resusitasi cairan
Px.  DL
Penunjang deteksi kemungkinan infeksi virus dengue
(leukopenia, trombositopenia)
deteksi tanda plasma leakage (HCT)
Deteksi virus:
 Hari ke 1-3  NS1 (deteksi RNA virus)
 ≥ hari ke-4  IgG/IgM anti dengue
Bila diperlukan:
- GD, SGOT/SGPT, BUN, serum kreatinin,
albumin, elektrolit  deteksi komplikasi
& komorbid
- Faal koagulasi  untuk perdarahan aktif
- Bila syok refrakter atau prolonged: BGA,
kalsium serum, laktat serum
Terapi  Istirahat
 Simptomatis
 Cairan
-

*warning signs:
Tidak ada perbaikan klinis saat fase afebril, muntah persisten,
nyeri perut berat, kelemahan badan, perdarahan, menggigil,
oliguria/anuria dalam 4-6 jam, serta akral dingin, pucat, &
basah.
9
DF tanpa warning sign

Rawat jalan : Tx simptomatik oral + cairan oral s.d. produksi
urin >0,5 cc/kgBB/jam
DF + warning sign & DHF tanpa syok

Kristaloid 3-7 (5-10?) ml/kgBB/jam  maintenance. Periksa
lab setiap 6 jam. Bila HCT ↓ dan klinis membaik, kecepatan
cairan boleh diturunkan secara perlahan.
Mo: produksi urin >0,5 cc/kgBB/jam, CRT<2”
DSS
Bolus kristaloid 20ml/kgBB secepatnya
- Perbaikan: ↓ menjadi 10 ml/kgBB/jam selama 2-4 jam
 turun lagi bertahap (7  5  3 ml/kgBB) setiap 4-6
jam sesuai klinis & laboratorium
- Tidak perbaikan: Ulangi bolus kristaloid atau
- pertimbangkan koloid 10-20 ml/kgBB/jam. Bila HCT
rendah, pertimbangkan transfusi darah
*nyeri abdomen akut adalah keluhan yang sering tjd sebelum
tjd syok
DSS
DHF + tanda syok:
- Takikardi, ekstremitas dingin, CRT lambat, nadi lemah,
lemah badan
- PP <20 mmHg dg peningkatan diastolik
- Hipotensi dengan tekanan sistolik <80-90 mmHg
Kriteria Pemulangan Pasien:

- Demam (-) dlm 24 jam terakhir, tanpa antipiretik
- Setidaknya 2-3 hari setelah sembuh dari syok
- Produksi urin baik
10
- Perbaikan nyata: keluhan klinis, nafsu makan,

trombosit >50.000 sel/mm3
- Tidak ada distres nafas & asites
Guideline 1997 Guideline 2009 Guideline 2011

DF & DHF Dengue & severe DF & DHF
Grading DHF I-IV dengue +Expanded
Dengue: dengue syndrome
with&without DHF tanpa syok (gr
warning sign I&II) & DSS
Tidak ada lagi DHF
gr III & IV)
Sulit menentukan DF & DHF tidak
severity? dibedakan 
spektrum klinis
terlalu luas
11
D. MALARIA TANPA KOMPLIKASI (4A) &

MALARIA BERAT (3B)
Etiologi  Plasmodium spp (falciparum, ovale, vivax,
malariae, knowlesi)
 Vector: nyamuk Anopheles (definitive host)
Anamnesis  Demam paroksismal, menggigil, berkeringat
 Riwayat kontak daerah endemis.
 Demam selang seling 1 hari (tertiana) = vivax
& ovale
Demam tiap selang 2 hari (kuartana) =
malariae
Demam bisa tiap hari = P.falciparum

Px. Fisik  Demam
 Anemis
 Ikterik
 Hepatosplenomegali
 GCS ↓ = Malaria cerebral
Px.  Gold Standard  Apusan darah tetes tebal
Penunjang (melihat jumlah parasit) & tetes tipis (melihat
jenis plasmodiumnya) saat pasien demam
tinggi
 Rapid test
 DL
 Kimia darah lain
 Urinalisis
Malaria  Hanya P.falciparum
Berat  GCS ↓ = Malaria cerebral, Anemia berat (Hb
(dengan <5 gr%), Gagal ginjal akut, Edema paru/ARDS,
Komplikasi Hipoglikemia, Syok, Perdarahan spontan,
) Kejang berulang >2x/24 jam, Asidosis,
Makroskopik hemoglobinuria,
12
 Dx. Post mortem  ditemukannya parasit

yang padat pada kapiler otak
Terapi Malaria TANPA Komplikasi

Malaria Falciparum Malaria vivax Malaria ovale &
malariae
Lini I*: Lini I*: Lini I*:
 ACT + Primakuin  ACT + Primakuin ACT (Artesunate
(*Primakuin-nya (*Primakuin-nya s/d + Amodiakuin)
hanya hari I) hari ke-14)
Atau Atau
 Dyhdroartemisinin  Dyhdroartemisinin
+ Piperaquin + + Piperaquin +
Primakuin (hanya Primakuin (hanya
di Papua) di Papua)
Lini II: Lini II: Lini II:

 Kina + Doksisiklin  Kina + Doksisiklin Kina+
Atau Atau Primakuin
 Tetrasiklin + Tetrasiklin +
Primakuin Primakuin
*
ACT= Artesunat + Amodiakuin
Artesunat 4 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 3 hari +
Amodiakuin 10 mg/kgBB/hari dosis tunggal selama 3 hari
Primakuin Primakuin -
0,75 mg/kgBB/hari 0,25 mg/kgBB/hari
sekali (hari I saja) selama 14 hari
Kontraindikasi Obat Malaria:
 Primakuin TIDAK BOLEH pada: Ibu hamil & Bayi <1thn
 Doksisiklin & Tetrasiklin TIDAK BOLEH pada: Ibu hamil & Anak
13
<8thn (Karena mengendap di tulang & gigi anak  coklat)

Ibu Hamil:
Ibu hamil tidak boleh primakuin, doksisiklin, tetraskilin 
Cuma boleh ACT & kina (apapun jenis malarianya, terapinya sama)
 Trimester I : Kina
 Trimester II&III : ACT
Terapi Malaria Berat (DENGAN Komplikasi)

1. ABC
2. Artesunat iv/im ATAU Artemeter im ATAU Kina
dihidroklorida iv
 Artesunat i.v. atau i.m
2,4 mg/kgBB selama 2 menit  12 jam ulangi  2,4
mg/kgBB/hari  2,4 mg/kgBB/hari sampai bisa per
oral
 Artemeter i.m.
3,2 mg.kgBB  1,6 mg/kgBB/hari sampai bisa per
oral
Kemoprofilaksis Malaria
Indonesia = area resisten klorokuin
 Lini I: doksisiklin,
Lini II: meflokuin, proguanil, primakuin
 Profilaksis ibu hamil & anak <8thn (tdk boleh
doksisiklin): 1) meflokuin, 2) proguanil
Doksisiklin 1 hari sebelum keberangkatan 2 mg/kgBB/hari
(1x100 mg) selama 2 minggu s/d max 12 minggu
14
E. INFEKSI CACING (4A)

Nematoda
Nematoda Intestinal Trematoda Darah Cestoda
Blood & Tissue
Ankilostomiasis Askariasis Trikuriasis Filariasis Skistosomiasis Taeniasis
Hookworm Ascaris Trichuris Wuchereria Schistosoma spp T. saginata (sapi),
(Ancylostoma lumbricoides trichuria bancrofti, (S. japonicum, S. T. solium(babi
duodenale & Necator Brugia malayi, mansoni, S.
americanus) Brugia timori hematobium)
 Tdk pakai alas kaki  BAB/batuk/  Diare  Vector:  Vector: siput  Taeniasis
 Di kulit: gatal, muntah keluar berdarah nyamuk  Diare berdarah intestinal:
bentukan cacing bentuk  prolaps  Limfadenitis (S. japonicum, S. Gejala GIT, diare
berkelok-kelok gelang/ uk. cm recti kronik: mansoni)  Sistiserkosis
 Di paru: batuk,  Gejala ileus  Px feses: Hydrocele,  Hematuria (S. hanya pada
sesak (Loeffler (muntah, telur Elephantiasis hematobium) T.solium
syndrome) kembung), barrel  Telur dg spike  Keluar proglotid
 Anemia, diare  Loeffler sydrome shape *Filariasis Non dalam feses
 Px feses: telur  Px feses: telur bancrofti:tidak  Telur bulat dg
dinding tipis, dinding tebal, 3 pernah di limfe striae radier
terlihat morula lapis, brgelombang alat kelamin
 Albendazole 400mg DT (1x)/ Albendazol/ DEC 6 mg/kg/ Praziquantel
Mebendazole (500mg DT (1x) atau Mebendazol hari terbagi 3 5-10 mg/kg BB Dosis Tunggal
2x100mg/hari (3 hari) dosis (12 hari)
 Pyrantel pamoate 10 mg/kg/hari (3 hari) (3x100mg tab) Sediaan: tab 300mg, 600mg
15
F. LEPTOSPIROSIS (4A)
Etiologi  Agen: bakteri leptospira
 Vector: urin tikus
Anamnesis  Demam
 Nyeri otot, terutama gastrocnemeus
 Mata merah
 Mual, muntah, diare, rash, dll
 Pasca banjir, area pertanian, got
Pemeriksaan  Demam
Fisik  Nyeri tekan otot
 Hepatomegali
 Perdarahan kulit: petechiae, ecchimosis
 Jika berat = Weil’s disease  ikterik
diikuti kegagalan organ (kreatininin ↑
pada AKI, hiperbilirubinemia, dll)
Pemeriksaan Deteksi kegagalan organ:
Penunjang  Tes fungsi hati dan ginjal
 Urine lengkap
Deteksi leptospira:
 MAT (Microscopic Aglutination Test) =
Gold Standard
 Peningkatan titer antibodi leptospira
(serokonversi)
 Mikroskop lapangan gelap  tidak
dianjurkan lagi
Terapi  Tanpa ikterik (ringan)
Doxycycline 2x100 mg
 Ikterik  Weil’s disease
Doxycycline 2x100 mg +
Penicillin G dosis tinggi i.v (1,5 juta U
setiap 6jam)
16
G. HIV/AIDS TANPA KOMPLIKASI (4A)

Anamnesis  BB↓ banyak dalam 1 bulan
 Demam tanpa sebab > 1 bulan
 Diare kronis >1 bulan
 Macam-macam infeksi berulang, tidak
sembuh-sembuh
 Kelompok risiko tinggi: narkotika, berganti-
ganti pasangan seksual, donor/transfusi
darah, dll
Px. Fisik  Limfadenitis generalisata
 Tanda-tanda infeksi oportunistik (sesuai
stadium)
Px. Deteksi virus:
Penunjang  Serologis anti HIV (ELISA, western blot, PCR,
rapid test)
 Hasil test: +/+/+ (reaktif), +/+/- atau +/-/-
(intermediet, ulangi 1 bulan lagi), -/-/- (non
reaktif)
Infeksi oportunistik: DL, Foto Thorax, dll

Terapi  ARV (kombinasi 3 obat ARV)
2NRTI + 1NNRTI
Mulai dengan salah satu regimen berikut:
AZT + 3TC + Zidovudine + Lamivudine ATAU
NVP + Nevirapine
AZT + 3TC + Zidovudine + Lamivudine ATAU
EFV + Efavirenz
TDF + 3TC Tenofovir + Lamivudine ATAU
(atau FTC) + (/Emtricitabine) +
NVP Nevirapine
TDF + 3TC Tenofovir + Lamivudine
(atau FTC) + (/Emtricitabine) +
EFV Efavirenz
 Tx. Infeksi oportunistik
17
Stadium Indikasi ARV

Asimtomastis, limfadenopati
I
generalisata Jika
BB↓ <10% dalam 1 bulan, CD4 <350
ISPA rekuren, herpes zooster, infeksi atau
II
ringan kulit&mukosa (sariawan, VL >105
dermatitis seboroik)
BB↓ >10% dalam 1 bulan,
Diare tanpa sebab ≥ 1 bln, demam
III
tanpa sebab ≥ 1bln, candidiasis oral
(oral trush), pneumonia, TB paru Mulai ARV,
Stadium III + PCP (pneumocystic berapapun
carinii pneumonia), toxoplasmosis, jumlah CD4
IV
TB ekstra paru, candidiasis
(AIDS)
eroesofagus, CMV, kriptokokosis,
kriptosporidiasis
*khusus HIV + TB/PCP:
Berapa pun CD4  obati dulu TB/PCP selama 2-8 minggu  Kemudian
mulai ARV bersamaan OAT
Program Profilaksis Kotrimoksasol (PPK)

 Profilaksis : Toksoplasmosis & PCP
 Dewasa: 960 mg single dose/hari selama 2 tahun
 Bayi/anak: 8-10 mg/kgBB/hari selama 2 tahun;
Bayi lahir dari ibu HIV: usia 6 minggu s/d 18 bulan
 Indikasi :
 HIV stadium II - IV
 CD4 <200
 Bayi lahir dari ibu HIV  PPK dimulai usia 6 minggu
 Wanita HIV yang hamil
(TETAP diberi PPK, meskipun Kotrimokasasol sebetulnya
kontraindikasi untuk ibu hamil  karena komplikasi
Toxoplasmosis & PCP lebih berbahaya)
18
H. SEPSIS (3B)
Diagnosis Esensial
Tanda SIRS + sumber infeksi + tanda disfungsi organ
Identifikasi SIRS
Bila ditemukan 2 dari kriteria berikut:
 Temp <36 atau 38,3 °C
 HR >90x/menit
 Leukosit >12 atau <4
 RR >20x/menit
 Perubahan status mental
 GD >140 mg/dL
Riwayat atau tanda dugaan infeksi baru:

 Batuk/sputum/nyeri dada
 Perut/nyeri/distended/diare
 Infeksi pada infus
 Endocarditis
 Disuria
 Nyeri kepala dan kaku leher
 Selulitis/luka infeksi/SA
Penyebab sumber infeksi menurut organ:

 Pneumonia : 50-60%
 Infeksi intra abdomen : 20-25%
 Infeksi traktus urinarius : 7-10%
 Infeksi tulang, persendian, jaringan lunak: 5-10%
 Endocarditis : <5%
 Meningitis : <5%
Rekomendasi SSC 2012 untuk Diagnosis

 Identifikasi sepsis sedini mungkin pada suatu infeksi
19
 Sesegera mungkin dilakukan kultur darah sebelum

memulai terapi antibiotik, bila memungkinkan
diambil kultur aerob dan anaerob pada 2 sisi akses
obat yang digunakan tidak lebih dalam 48 jam dan sisi
yang belum
 Identifikasi untuk candida dengan 1,3 beta-D
glucanassai atau mannan antibody
 Imaging untuk mencari sumber infeksi
Identifikasi bila ada tanda disfungsi organ
Severe sepsis = sepsis yang mengakibatkan hipoperfusi
jaringan atau gagal organ dengan tanda sbb:
Gx. TD sistolik ≤90 mmHg atau MAP ≤70 mmHg
kardiovaskuler yang masih berespons terhadap pemberian
resusitasi cairan
Gx. ginjal Produksi urin <0,5 ml/kgBB/jam selama 1
jam meskipun sudah diberikan resusitasi
cairan yang adekuat atau kreatinin serum
>1,8 mg/dL
Gx. sistem PaO2/FiO2 ≤ 250 bila tidak disertai
respirasi pneumonia atau PaO2/FiO2 ≤ 200 bila
disertai pneumonia
Gx. Hitung trombosit <80.000 /µL atau
hematologi & penurunan 50% dari jumlah trombosit
sistem tertinggi lebih dari 3 hari sebelumnya,
pembekuan pemanjangan prothrombin time (PPT) atau
partial thromboplastin time (aPTT) >1,5x
nilai kontrol tanpa adanya pemberian
antikoagulan.
Gx. fx. Hati Bilirubin total >2,5 mg/dL & peningkatan
transaminase dan alkali fosfatase >2x
normal
Metabolik pH ≤7,3 atau defisit basa ≥5,0 mEq/L dan
asidosis yang kadar laktat plasma >1,5x batas atas nilai
20
tdk diketahui normal

sebabnya
Gx. SSP GCS <10 tanpa pemberian obat sedatif
Gx. metabolik Kebutuhan insulin >5 U/jam
Gx. sistem Drain nasogastrik >300 mL/hari dan adanya
pencernaan ileus (bukan disebabkan operasi usus),
perdarahan saluran cerna bagian atas
MODS = adanya gangguan fungsi organ pada pasien sakit

akut dimana homeostasis tidak dapat terpelihara tanpa
adanya intervensi. MODS bila didapatkan ≥2 gangguan fungsi
organ. Jika ada  = severe sepsis. Jika tidak ada  terapi
sebagai sepsis:
- Oksigen
- Kultur darah
- Antibiotik
- Terapi cairan
- Monitor ulang tanda severe sepsis
Definisi Shock (menurut Daniels): jaringan mengalami

insufisiensi oksigen dan nutrisi untuk mencukupi kebutuhan
metabolisme. Yang ditandai ≥1:
 TD sistolik <90 mmHg
 MAP <65 mmHg
 Penurunan TD sistolik >40 mmHg
 Kadar laktat >4 mmol/L
Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang

5 variabel parameter yang perlu diperhatikan untuk
mendiagnosis sepsis:
1. Umum
21
T >38,3 °C atau <36 °C, HR >90x/mnt, takipnea, AMS,

edema yang nyata atau kelebihan cairan (>20 ml/24
jam), hiperglikemia tanpa riwayat DM (>140 mg/dL)
2. Parameter inflamasi
Lekositosis >12.000 µL atau lekopenia <4.000 µL, sel
darah putih normal tapi pada hitung jenis >10%
bentukan imatur, CRP >2x SD harga normal,
procalcitonin >2x SD harga normal.
3. Hemodinamik
Hipotensi arteri (TD sistol <90 mmHg, atau MAP <70
mmHg atau TD sistol menurun >40 mmHg)
4. Disfungsi organ
Hipoksemia arteri (PaO2/FiO2 <300), oligouri akut
(produksi urin <0,5 ml/kgBB/jam setelah 2 jam
diberikan resusitasi yang adekuat), kreatinin ↑ >0,5
mg/dL, koagulasi abnormal (INR >1,5 atau aPTT >60
detik), ileus (BU menghilang), trombositopenia
<100.000 µL, hiperbilirubinemia (bilirubin total >4
mg/dL)
5. Perfusi jaringan
Hiperlaktatemia (>1 mmol/L), penurunan pengisian
kapiler (perfusi jaringan).
Terapi
“SEPSIS SIXn”
1. O2
2. Lakukan kultur darah dan lainnya
3. Antibiotik spektrum luas
4. Cairan challenge intravena
5. Ukur HB dan laktat
6. Monitor produksi urin
Rekomendasi SSC 2012
22
Resusitasi Segera dalam waktu 6 jam begitu ada tanda-

Awal tanda hipoperfusi dengan target:
- CVP 8-12 mmHg
- MAP >65 mmHg
- Produksi urin >0,5 ml/kg/jam
- Sat O2 70% dengan vena sentral
Pasien dengan peningkatan laktat  target

resusitasi sampai kadar laktat normal.
Pemberian  Berikan secara iv begitu diidentifikasi septic
Antimikroba shock atau severe sepsis
 Tx antibiotik empirik  3-5 hari  segera di
deskalasi begitu ditemukan penyebabnya
 Px procalsitonin atau biomarker lain untuk
menghentikan tx empirik antibiotik bila
tidak terbukti ada infeksi.
 Anjuran antibiotik:
- Infeksi berat + gagal nafas + septic shock
 kombinasi tx betalaktam spektrum luas
dan aminoglikosida atau fluorokuinolon
untuk Pseudomonas aeruginosa
- Septic shock + infeksi S.pneumonia 
kombinasi betalaktam & makrolid
 Antiviral diberikan sesegera mungkin pada
pasien severe sepsis atau septic shock
dengan penyebab virus.
Nutrisi  Pemberian oral atau enteral lebih
dianjurkan dibandingkan puasa penuh atau
pemakaian infus glukosa dalam 48 jam
setelah terdiagnosis severe sepsis
 Hindari pemberian kalori penuh pada
minggu I (dosis rendah 500 kalori/hari)
 Pemberian infus glukosa dan enteral lebih
23
disarankan dibandingkan total parenteral

nutrisi, terutama dalam 7 hari pertama
terdiagnosis severe sepsis
 Lebih dianjurkan nutrisi tanpa suplemen
imunimodulator.
Gula Darah  2x pemeriksaan GD >180 mg/dL  gunakan
insulin  target: 110-180 mg/dL
 Evaluasi GD tiap 1-2 jam dengan
menggunakan insulin infusion.
Terapi  Mulai dengan kristaloid.
Cairan  Challenge kristaloid pada kecurigaan
hipovolemik minimal 30 ml/kgBB
 Hindari hydroxyethyl starches
 Albumin digunakan sebagai resusitasi
setelah pasien menerima kristaloid cukup
banyak.
Vasopressor  Vasopressor dimulai untuk mencapai target
MAP 65 mmHg
 Piihan pertama: NE
 Epinephrine (dapat) ditambahkan dan
punya potensi pengganti NE bila diperlukan
untuk mempertahankan TD.
 Vasopressin 0,03 unit/menit dapat
ditambahkan pada NE dengan intensif juga
untuk meningkatkan MAP atau menurunkan
dosis NE.
 TIDAK direkomendasikan:
 Vasopressin dosis rendah sebagai
vasopressor tunggal untuk sepsis dengan
hipotensi dan
 Vasopressin dosis tinggi bila gagal mencapai
MAP maupun kombinasi dengan
24
vasopressor lain
 Dopamine sebagai alternatif NE  hanya
pasien tertentu (misal pasien risiko rendah
takiartimia atau pasien dengan bradikardi).
Dopamine dosis rendah tidak digunakan
sebagai proteksi ginjal.
 Phenilephrine TIDAK direkomendasikan,
kecuali pada keadaan terpaksa seperti: NE
terkait aritmia serius; CO diketahui tinggi &
TD tetap rendah; terapi penyelamatan bila
kombinasi inotropic/vasopressor dan dosis
rendah vasopressin gagal mencapai target
MAP.
Kortikostero  Bila dengan resusitasi dan vasopressor tidak
id cukup menjaga hemodinamik stabil 
hidrokortison iv dapat diberikan 200 mg/hr
(secara infus continous)
 Jangan menggunakan ACTH stimulation test
untuk mengidentifikasi pasien dewasa yang
mendapat hidrokortison.
 Tx hidrokortison ditapering bila vasopressor
yang didapat tidak lebih lama digunakan.
 TIDAK disarankan pada sepsis tanpa syok.
Terapi  Dobutamin infusion hingga 20
Inotropik microgram/kg/menit dianjurkan untuk
ditambahkan pada vasopressor pada
disfungsi miocard untuk meningkatkan
cardiac filling pressure dan CO yang rendah.
 Tanda-tanda hipoperfusi meskipun volume
intravaskular dan MAP cukup.
 Tidak untuk strategi meningkatkan Cardiac
Index untuk menjadi supranormal.
25
Produk  Pada keadaan hipoperfusi jaringan telah

Darah ditentukan dan tidak ada penyebab yang
ringan seperti: miokard infark atau iskemia
jantung  direkomendasikan transfusi PRC
bila Hb <7 g/dL (target: 7-9 g/dL)
 Tidak menggunakan erythropoietin sebagai
tx spesifik pada anemia berkaitan severe
sepsis.
 FFP tidak perlu diberikan untuk mengoreksi
kelainan koagulasi pada px laboratorium,
jika tidak ada perdarahan.
 Jangan menggunakan antitrombin
 Dianjurkan pemberian trombocyt
concentrat profilaksis bila jumlah
<10.000/mm3. Bila <20.000/mm3
dianjurkan bila ada risiko perdarahan
tindkaan bedah dan prosedur invasif
dianjurkan bila >50.000/mm3.
Panduan Pemberian Antibiotik pada Sepsis

(Menurut Cunha 2011)
Sumber Patogen Biasanya Pilihan Anternative IV ke Oral
Dugaan Antibiotik Antibiotik
Infeksi
Tidak Enterobactericeae Meropenam Quinolon + Moxifloksacin
diketahui B. Fragilis, E. 1g/8 jam. Metronidazole 400 mg/24 jam
faecalis (VSE) Piperacillin/ta 1g/24 jam atau
zobactam Klindamisin
3375/ tiap 6 600mg/ 8 jam
jam
Abdomen/ Enterobactericeae Ertapenam Ceftriaxone Moxifloksacin
pelvis B. Fragilis 1g/ 24 jam 1g/24 jam atau 400 mg/24 jam
atau Levofloxacin atau kombinasi
Meropenam 500mg/24 jam Clindamisin
1g/ 8 jam. + 300mg/8jam +
Piperacillin/ta Metronidazole Levofloxacin
zobactam 1g/24 jam 500mg/24 jam
26
3375/ tiap 6
jam
Urosepsis Pseudomonas Meropenam Aztreonam 2g/8 Levofloxacin
(nosokomia aeruginosa, 1g/ 8 jam, jam atau 500mg/24 jam
l) Enterobactericeae Ciprofloxacin Cefepim 2 g/12
400 mg/8 jam jam atau
atau Kolistin 1,7
Levofloxacin mg/kg/8jam
750 mg/24
jam
27
I. TOKSOPLASMOSIS (3A)
Etiologi Parasit zoonotik: Toxoplasma gondii
Anamnesis  Riwayat abortus & kelainan kongenital pada
bayi (yang lahir dari ibu yang terinfeksi
toxoplasmosis)
 Riwayat atau gejala immunocompromised
 Riwayat makan daging mentah atau tidak
dimasak sempurna, pelihara kucing
 Kelainan neurologis
 Gangguan penglihatan
Gambaran  Pada pasien imunokompeten:
klinis Umumnya asimtomatik. Limfadenopati,
korioretinis unilateral (self limiting, sembuh
dalam beberapa minggu-bulan)
 Pasien pasien immunocompromised:
Limfadenopati (biasanya servikal), kelainan
neurologis, miokarditis, pneumonitis,
korioretinitis
 Trias toxoplasmosis kongenital: hidrosefalus,
kalsifikasi serebral, korioretinitis
 retardasi mental, epilepsi, gangguan
penglihatan
Px  Tes serologi (IgG & IgM)
Penunjang  Dx. Toxoplasmosis maternal ditegakkan bila:
serokonversi dari IgG (-) & IgM (+)  IgG (+) &
IgM (+) setelah 3 minggu
 CT scan kepala
Khas: gambaran kista dengan kalsifikasi
=kista jaringan (bradizoit) di otak
Terapi  Dewasa, bumil trimester II-III, anak:
Sulfadiazine + pirimetamin
 Bumil trimester I: spiramisin
28
V. ALERGI IMUNOLOGI
A. ALERGI MAKANAN (4A)
Reaksi Toksik
Adverse Food Intoleransi
Reaction Makanan
Reaksi Non-
Toksik
Alergi
Makanan
Food Allergy/ Food Intolerance

Food Hypersensitivity
Imunologis Non imunologis
 Faktor makanan
Karena zat yang terdapat
dalam makanan tersebut
(seperti histamin pada ikan
yang diawetkan) atau
farmakologi makanan (seperti
tiramin pada keju).
 Faktor pasien
Penyakit metabolik, respons
tubuh yang idiosinkratik,
gangguan psikologis.
Reproducible May not be reproducible
(Pola reaksi setiap saat (Respon tubuh terhadap
yang sama bila intoleransi ini bisa jadi tidak
mengkonsumsi makanan selalu timbul dengan pola yang
yang mengandung sama terhadap makanan
alergen tersebut) tersebut)
Non dose dependent Dose dependent
29
Klasifikasi Alergi Makanan

 IgE-mediated : Reaksi alergi klasik, dimana antibodi
IgE mengambil peran utama sebagai reaktan.
 Non IgE mediated : Umumnya manifestasi klinis
hanya pada saluran pencernaan.
 Bentuk campuran
Manifestasi  Kulit
Klinis Pruritus, urtikaria, eritema, ekzema
 Gastrointestinal
Angioedem bibir, lidah, palatum;
pruritus oral; muntah; diare; nyeri perut
 Respiratori
Edem laring, rinore, bronkospasme,
kongesti nasal, batuk, dada tercekik,
wheezing, dispneu
Pemeriksaan  Tes kulit
Penunjang Skin prick test, tes tempel, dll
 Tes laboratorium
IgE spesifik, IgG/IgG4, triptase, histamin,
ECP, RAST inhibition dan imunoblotting, tes
transformasi limfoblas, dll
 Tes provokasi
Double blind placebo-controlled food
challenge (Gold Standard)  tapi lama 
sehingga biasanya hanya Oral Food
Challenge
Terapi  Menghindari makanan penyebab
 Farmakologi:
Ringan  Antihistamin
Sedang  ditambah kortikosteroid
Berat epinefrin/adrenalin, 0,15-0,3mg I.M
30
B. ANAFILAKSIS (4A)
Klasifikasi Patologis Anafilaksis
KEY POINT:
Anafilaksis  keterlibatan sel mast dan basofil
(bisa secara imunologis maupun non-imunologis, bisa juga
karena kelainan sel mast)
31
Kriteria Diagnosis Anafilaksis
(Berdasarkan World Allergy Organization Guidelines)
Komplikasi
Rx.Bifasik (berulang), Syok ireversibel (anafilaksis protracted),
Kegagalan multi organ, DIC.
32
Algoritma Tatalaksana Anafilaksis

Rx. Anafilaksis
Gangguan ABC, Paparan (+)
Terjadi secara akut & mengancam jiwa
Biasanya disertai kelainan kulit
- Tanda-tanda vital
Monitor:
- Inj, Epinefrin - Pulse oximeter
- O2 aliran tinggi - EKG
- Tidurkan telentang, dengan kaki lebih tinggi - TD
- Cairan kristaloid/koloid
Respon Baik
Respon Inkomplit
Observasi 4 jam
Ulangi inj. Epinefrin tiap 10-15 menit.
Maks 5x. Pulang
Bila tidak respon  Nilai kembali
adanya problem lain
Bila Jika respon baik,

observasi 4-24 jam
- Lesi Kulit : H1 & H2 antagonis, bila perlu kortikosteroid
- Wheezing : β2 agonis, bila perlu kortikosteroid Respon tidak ada,
- Hipotensi : cairan, bila perlu vasopressor, kortikosteroid rujuk ke fasilitas lebih tinggi
- Memakai β-blocker  pertimbangkan glukagon
- Bradikardi : atropin, bila perlu kostikosteroid
- Ta
33
 Tatalaksana Dasar
 Terapi Lini Kedua
- Antihistamin H1 (cth: chlorpheniramine 10 mg atau
dipenhydramine 25-50 mg infus i.v. dalam 10-15
menit, cetirizin oral)
- Agonis β2 (cth: salbutamol (albuterol) per nebulisasi)
- Kortikosteroid (cth: hydrocortisone 200 mg atau
methylprednisolone 50-100 mg infus i.v,
predinosolone atau prednisone oral)
- Antihistamin H2 (cth: ranitidin 50 mg infus i.v)
 Terapi Anafilaksis Refrakter
C. HENOCH-SCHOENLEIN PURPURA (2)

Termasuk dalam vaskulitis (suatu proses inflamasi pada
pembuluh darah  kerusakan struktur dinding pembuluh
darah  dapat menyebabkan perdarahan, iskemik, maupun
nekrosis).
Umumnya pasien adalah anak-anak dan kadang-kadang
penyakit ini self limiting yang tidak memerlukan pengobatan.
Kriteria Diagnostik
 Berdasarkan American College of Rheumatology (1990)
Ditemukan 2 dari 4 kriteria:
1. Purpura palpabel
2. Umur mulai kena ≤ 20 tahun
3. Bowel angina (nyeri perut akut)
4. Pada biopsi ditemukan granulosit pada dinding
pembuluh darah (arterio maupun venul)
 Berdasarkan Kriteria EULAR/PRINTO/PRES 2008
34
Purpura (kriteria wajib)

Purpura (biasanya palpable dan bergerombol) atau
petekhi, terutama di ekstremitas bawah (tidak
berhubungan dengan trombositopenia).
Ditambah dengan sekurang-kurangnya satu dari:

1. Nyeri Nyeri kolik abdomen yang difus dengan
Abdomen awitan mendadak.
Termasuk juga intususepsi dan perdarahan
gastrointestinal.
2. Histopatologi Vaskulitis leukositoklastik tipikal dengan
predominan deposit IgA atau
glomerulonefritis proliferatif dengan
predominan deposit IgA.
Ditemukan kompleks imun IgA di jaringan

= Patognomonik
3. Artritis atau Artritis dengan awitan mendadak:
artralgia bengkak atau nyeri sendi + ROM terbatas.
Artralgia akut: Hanya nyeri sendi (+),
bengkak (-), Limited ROM (-)
4. Keterlibatan Proteinuria >0,3 g/24 jam atau Rasio
ginjal albumin urin/kreatinin urin sewaktu >30
mmol/mg (sampel urin pagi hari).
Hematuria atau kast sel darah merah > 5
sdm/lpb atau adanya kast sel darah merah
dalam sedimen urin atau ≥ 2+ pada
pemeriksaan dipstik.
35
VI. ENDOKRINOLOGI
A. DIABETES MELLITUS (4A)
Klasifikasi DM
Tipe 1 Destruksi sel beta  Defisiensi insulin absolut
 Autoimun
 Idiopatik
Kerusakan: sel beta (pabriknya)

Tipe 2 Resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif,
sampai yang terutama defek sekresi insulin
disertai resisteni insulin.
Kerusakan: reseptornya
DM Tipe  Defek genetik fungsi sel beta: Maturity Onset
Lain Diabetic of Young (MODY)
 Defek genetik kerja insulin
 Penyakit eksokrin pankreas: pankreatitis, tumor
pankreas, dll
 Endokrinopati: akromegali, hipertiroidisme, dll
 Obat/zat kimia: asam nikotinat, kortikosteroid,
dll
 Infeksi
 Penyebab imunologi yang jarang
 Sindrom genetik lain yang berhubungan dengan
DM
DM
gestasional
36
GDP : 100 100-125 126
Normal Prediabetes DM
TTGO* : 140 140-199 200
*TTGO = GD 2 jam setelah TTGO
Normal GDP < 100 mg/dL

GD 2 jam setelah TTGO < 140 mg/dL
DM Kriteria Diagnosis DM
(berdasarkan Konsensus PERKENI 2015)
Memenuhi salah satu kriteria berikut:

1. GDP ≥ 126 mg/dL
2. GD 2 jam setelah TTGO ≥ 200 mg/dL
3. GDS ≥ 200 mg/dL + Gejala Klasik DM
4. HbA1c ≥ 6,5%
Prediabetes TGT  GDP Normal

(Toleransi Glukosa  TTGO* 140-199 mg/dL
Terganggu)
GDPT  GDP 100-125 mg/dL
(Glukosa Darah  TTGO* Normal
Puasa Terganggu)
Diagnosis prediabetes juga dapat ditegakkan
melalui pemeriksaan HbA1c = 5,7 – 6,4%
37
Penatalaksanaan DM
 Penatalaksanaan Umum
Evaluasi medis yang lengkap pada pertemuan pertama:
Riwayat  Usia dan karakteristik saat onset DM
Penyakit  Pola makan, status nutrisi, status aktivitas fisik,
dan riwayat perubahan BB
 Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya
 Pengobatan yang sedang dijalani
 Riwayat komplikasi akut
 Riwayat infeksi sebelumnya (terutama kulit, gigi,
dan traktus urogenital)
 Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik
 Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh
terhadap GD
 Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat PJK,
obesitas, riwayat penyakit keluarga
 Riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM
 Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, dan
status ekonomi
Px Fisik  TB, BB, tekanan darah, dan nadi
 Funduskopi
 Jantung
 Pemeriksaan kaki secara komprehensif (kelainan
vaskuler, neuropati, deformitas)
 Rongga mulut, kelenjar tiroid, kulit
Evaluasi  GDP dan GD 2 jam setelah TTGO
Lab  HbA1c
Penapisan  Profil lipid (pada keadaan puasa)
Komplikasi  Tes fungsi hati
 Tes fungsi ginjal: kreatinin serum dan estimasi-
GFR
 Tes urin rutin
38
 Albumin urin kuantitatif

 Rasio albumin-kreatinin sewaktu
 EKG
 Foto Thorax
 Funduskopi dan pemeriksaan mata secara
komprehensif
 Pemeriksaan kaki secara komprehensif setiap
tahun: inspeksi, denyut pembuluh darah kaki, tes
monofilamen 10 g, Ankle Brachial Index (ABI)
 Penatalaksanaan Khusus
Terapi Nutrisi Latihan Intervensi
Edukasi
Medis (TNM) Jasmani Farmakologis
 Edukasi
 Terapi Nutrisi Medis
Penekanan mengenai pentingnya keteraturan jadwal
makan, jenis dan jumlah kandungan kalori, terutama
pada mereka yang menggunakan obat yang
meningkatkan sekresi insulin atau terapi insulin itu
sendiri.
 Latihan Jasmani
Total 150 menit/minggu dibagi dalam 3-5x/minggu
selama 30-45 menit. Jeda antar latihan tidak lebih
dari 2 hari berturut-turut. Kegiatan/aktivitas sehari-
hari (contoh: menyapu, mencuci, dll) bukan termasuk
latihan jasmani
 Intervensi Farmakologis
Terdiri dari obat antihiperglikemik oral (OHO), obat
antihiperglikemik suntik, maupun kombinasi (OHO +
suntik).
39
1. Obat Antihiperglikemia Oral (OHO)

Golongan Efek Utama Efek Samping Keterangan ↓HbA1c
Insulin Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin Risiko Diminum sebelum makan 1–2 %
Secretagogue hipoglikemia >>,
(meningkatkan BB naik
sekresi insulin) Glinid Penekanan pada peningkatan Hipoglikemia, 0,5–1,5%
sekresi insulin fase pertama BB naik
Sensitizer Metformin Mengurangi produksi glukosa Gejala dispepsia  Kontraindikasi: 1–2 %
(meningkatkan hati (glukoneogenesis) & (mual, muntah) GFR <30, gangguan hati berat,
sensitivitas memperbaiki ambilan glukosa diare, Asidosis kecenderungan hipoksemia
terhadap di jaringan perifer laktat (penyakit serebrovaskuler,
insulin) sepsis, shock, PPOK, HF Fc III-IV)
 Diminum sesudah makan
Tiazolidindion Menurunkan resistensi insulin Meningkatkan  TZD = agonis PPAR-gamma 0,5–1,4%
dg meningkatkan jumlah retensi cairan (reseptor inti di sel otot, lemak,
protein pengangkut glukosa tubuh (edema). hati)
 meningkatkan ambilan Paling  Kontraindikasi: HF Fc III-IV, hati-
glukosa di jar. perifer hepatotoksik. hati pada gangguan faal hati
 Diminum sesudah makan
Inhibitor α-glukosidase Memperlambat absorpsi Flatulen, tinja  Kontraindikasi: GFR ≤30, Irritable 0,5–0,8%
(Menghambat absorbsi glukosa glukosa di usus halus  lembek Bowel Syndrome (IBS)
di usus) menurunkan GD sesudah  Diminum saat makan (pasca 1
makan suap)
40
DPP-IV Inhibitor Menghambat kerja enzim Sebah, muntah 0,5-0,8%

(Meningkatkan sekresi insulin, DPP-IV  GLP-1 (yg ↑ sekresi
menghambat sekresi glukagon) insulin & ↓ sekresi glukagon)
tetap dalam konsentrasi yang
tinggi dlm bentuk aktif
SGLT-2 Inhibitor Menghambat kinerja Dehidrasi, 0,8–1%
(menghambat penyerapan transporter glukosa SGLT-2  infeksi saluran
kembali glukosa di tubuli distal menghambat penyerapan kemih
ginjal) kembali glukosa di tubuli
distal ginjal
Tabel dosis
41
2. Obat Antihiperglikemia Suntik

Terdiri dari insulin, agonis GLP-1, dan kombinasi
keduanya.
 Insulin
- Insulin diperlukan pada keadaan:
 HbA1c > 9% dengan kondisi dekompensasi
metabolik
 Penurunan BB yang cepat
 Hiperglikemia berat yang disertai ketosis
 Krisis hiperglikemia
 Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal
 Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, infark
miokard akut, stroke)
 Kehamilan dengan DM/DM gestasional yang
tidak terkendali dengan perencanaan makanan.
 Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
 Kontraindikasi dan/atau alergi terhadap OHO
 Kondisi perioperatif sesuai dengan indikasi
- Penyuntikan (subkutan) dilakukan pada daerah: perut
sekitar pusat sampai ke samping, kedua lengan atas
bagian luar, kedua paha bagian luar.
- Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat
jalan dapat dilakukan dengan menambah 2-4 unit
setiap 3-4 hari bila sasaran terapi belum tercapai.
- Tabel insulin
-
 Agonis GLP-1/Incretin Mimetic
- Meningkatan pelepasan insulin, menurunkan berat
badan, menghambat pelepasan glukagon,
menghambat nafsu makan.
- Efek samping: sebah dan muntah
- Contoh obat: Liraglutide 1x/hari subkutan  tiap pen
berisi 18 mg dalam 3 ml. Dosis awal 0,6 mg/hari yang
42
dapat dinaikkan ke 1,2 mg setelah 1 minggu. Max 1,8

mg
3. Terapi Kombinasi
Dosis awal insulin basal untuk kombinasi (OHO dengan
insulin) adalah 6-10 unit  naikkan secara perlahan (2
unit) bila GDP belum mencapai target.
43
44
45
 Obat dengan efek samping minimal atau keuntungan

lebih banyak:
- Metformin
46
- α-glucosidase inhibitor
- Dipeptidyl Peptidase-IV Inhibitor (DPP-IV
inhibitor)
- Agonis Glucagon Like Peptide-1 (Agonis GLP-1)
 Obat yang harus digunakan dengan hati-hati:
- Sulfonilurea
- Glinid
- Tiazolidindione
- Sodium Glucose co Transporter-2 Inhibitors
(SGLT-2 inhibitor)
 Bila penderita datang dalam keadaan awal HbA1c ≥
10% atau GD ≥ 300 mg/dL dengan gejala metabolik,
maka pengobatan langsung dengan:
- metformin + insulin basal ± insulin prandial, atau
- metformin + insulin basal + GLP-1 RA
Monitoring
1. Gula Darah (puasa dan 2 jam setelah makan(
2. HbA1c
3. PGDM (Pemantauan Glukosa Darah Mandiri)  GD stick
4. Glycated Albumin (GA)
HbA1c Glycated Albumin (GA)

Tidak dapat dipergunakan pada - Tidak dipengaruhi oleh
kondisi tertentu seperti: gangguan metabolisme
anemia, hemoglobinopati, hemoglobin dan masa hidup
riwayat transfusi darah 2-3 eritrosit seperti HbA1c.
bulan terkakhir, keadaan lain - Sindrom nefrotik,
yang mempengaruhi umur pengobatan steroid, severe
eritrosit, dan gangguan fungsi obesitas, & gangguan fungsi
ginjal. tiroid dapat mempengaruhi
albumin.
Indeks kontrol glikemik jangka Indeks kontrol glikemik jangka
47
panjang: 2-3 bulan pendek: 15-20 hari (proses

metabolik albumin terjadi lebih
cepat daripada Hb)
*Target terapi HbA1c <7%, untuk pasien usia lanjut target

terapi HbA1c antara 7,5-8,5%
B. HIPERGLIKEMIA (3B)
C. DISLIPIDEMIA (4A)
48
KEY POINT:
 LDL lowering drug
Statin (HMG co A reductase inhibitor. cth: Simvastatin,
atorvastatin)  efek samping: rhabdomyolisis  kram
otot. Cek kreatinin kinase untuk evaluasi sefek samping.
 TG lowering drug
Fibrat (cth: fenofibrat, gemfibrozil)
 dipakai jika tx lifestyle gagal
 mutlak dipakai jika TG >500 mg/dL saat pertama ter-Dx
 Efek samping: hepatotoksik
 As. Nikotinik efek samping: asam urat ↑  gout artritis
49
50
51
52
D. MALNUTRISI ENERGI-PROTEIN (4A)

Malnutrisi:
 Anak : marasmus & kwarshiorkor
 Dewasa : kakeksia & malnutrisi berat
Malnutrisi pada Dewasa

Klasifikasi IMT (kg/m2)
Malnutrisi Berat <16
Malnutrisi Sedang 16-16,7
Malnutrisi Ringan/BB kurang 17-18,5
Normal 18,5-24,9
Obesitas I 25 – 29,9
Obesitas II >30
Kakeksia  Malnutrisi + Tanda gangguan makan (anoreksia)
dan psikologi depresif
E. SINDROMA METABOLIK (3B)
Kriteria Sindrom Metabolik (AHA/NHLBI 2005):

Minimal 3 dari kriteria di bawah ini:
 TG ≥ 150 mg/dL
 Obesitas abdominal (LP >80 cm pada wanita atau
LP>90 cm pada pria)
 HDL <40 mg/dL pada pria atau <50 mg/dL pada wanita
 TD sistolik ≥130 / TD diastolik ≥85 mmHg
 GDP ≥ 100 mg/dL
F. DEFISIENSI VITAMIN (4A)
E. HIPERURISEMIA (4A)
53
G. HIPOKALEMIA (4A)
J. HIPEROSMOLAR (3B)
J. TIROTOKSIKOSIS (3B), HIPERTIROID (3A), HIPOTIROID (2)
Terminologi
Kondisi Laboratoris Hipertiroid
(FT4 ↑, TSH ↓)
Manifestasi Klinis Tirotoksikosis
(Palpitasi, heat intolerance, dll)
Diagnosis/Nama Penyakit Graves’ Disease, Toxic
multinodular goiter, dll
TSH FT4 FT3 Interpretasi

N N N Normal
↓ N N Hipertiroid subklinis
↓ ↑ ↑ Hipertiroid
↑ N N Hipotiroid subklinis
↑ ↓ ↓ Hipotiroid
Macam-ma
Hipertiroid Hipotiroid
Lab FT4 ↑, TSH ↓ FT4 ↓, TSH ↑
Klinis Struma (+)/(-) Struma (+)/(-)
Tirotoksikosis:
- Lemah badan - Lemah badan
- HR↑ (Takikardia) - HR ↓ (Bradikardia)
54
- Intoleransi panas - Intoleransi dingin

- Berkeringat banyak - Kulit kering
- Nafsu makan ↑ - Nafsu makan ↓
- BB↓ - BB ↑
- Hiperdefekasi - Konstipasi
- Mudah marah, cemas - Depresi
- Sulit tidur - Mudah mengantuk
- Gangguan menstruasi - Gangguan menstruasi
- Rambut rontok - Rambut rontok
- Tremor halus - Hoarseness
- Exophthalmos & - Facial puffiness
tanda khas Graves’ - Non-pitting edema
disease lainnya - Makroglosia?
- Daya pikir, gerakan &
bicara lambat
- Hiporefleksia
Komplikasi - Krisis tiroid (GCS↓) - Koma miksedema (GCS↓)
- Atrial fibrilasi - Hamil dengan hipotiroid 
bayi kretinisme, hipotiroid
kongenital
Terapi - Anti-thyroid drugs: Hormon tiroksin (T4) agonis
PTU 300-600 mg/hari  Levotiroksin
atau Metimazol 3 x 10-
20mg/hari)
*PTU aman untuk bumil
- Radioactive iodine
- Surgery
- B-blocker  untuk AF/
menurunkan HR
- Iodium
Graves’ Hashimoto Tiroiditis Goiter/

disease disease struma
endemis
Autoimun Autoimun Infeksi Def. Iodine
(biasanya di
55
pegunungan
kapur)
Hipertiroid Hipotiroid/N Hipotiroid/N Hipotiroid/N
Gx khas Gx hipotiroid Gx hipotiroid Gx hipotiroid/
hipertiroid + asimtomatis
(tirotoksikosis) tanda
+ inflamasi
Tanda & (nyeri, kalor,
Gejala Khas rubor, dolor,
Graves’ demam)
disease
Autoimun : periksa TPO (Thyroid Peroxidase) antibody  (+)
= Grave / Hashimoto
Graves’ Disease
- Exophthalmos (karena peningkatan volume dari jaringan
retrobulbar)
- Starring eye (karena kontraksi otot levator palpebrae 
mata tampak melotot)
- Lid Lag sign/ Von Graefe’s sign (penderita melirik ke
bawah  kelopak mata bagian atas tidak ikut bergerak)
- Dalrymple’s sign (retraksi dari kelopak mata yang
mengakibatkan pelebaran abnormal fissura palpebrae)
- Stellwag sign (jarang berkedip, kalaupun berkedip mata
tidak menutup sempurna)
- Joffroy’s sign (penderita melirik ke atas  dahi tidak
dapat berkerut)
- Dermopati: non pitting, warna kemerahan, tekstur kasar,
tebal, biasanya di bagian anterolateral dari tulang kering
(pretibial myxedema)
- Thyroid acropathy (pembengkakan jari-jari tangan dan
kaki yang disertai dengan periosteal reaction dari tulang-
56
tulang ekstremitas)  manifestasi yang tidak umum dan

ekstrim
- Tremor
- Auskultasi struma  soft bruit
Tiroiditis  ketika Dx ditegakkan gejala jarang lebih dari

beberapa mgu
Graves’ disease, Toxic nodular goiter  umumnya gejala
telah berlangsung selama beberapa bulan
K. HIPOTIROID (2)
 Gambaran Klinis:
- Miksedema: pembengkakan dan edema kulit,
terutama di bawah mata dan di pergelangan kaki,
pembesaran jantung (jantung miksedema)
N. HIPOPARATIROID (3A) & HIPERPARATIROID (1)
Fungsi PTH: reabsorpsi Ca dari tulang dibuang ke darah
Hipoparatiroid (3A) Hiperparatiroid (1)

Biasanya pada pasien tiroidektomi
 kelenjar PTH ikut terangkat
PTH↓  Ca serum ↓ (Hipokalsemia) & PTH↑  Ca di darah ↑,
Fosfat ↑ (Hiperfosfstemia) Ca di tulang ↓
- Ca darah ↓  paralisis (karena tidak ada

yang berikatan dengan aktin-myosin)
- Fosfat ↑  menurunkan permeabilitas
resting potential membran
Gejala: kram & kaku otot Osteoporosis
57
(Ca tulang ↓)
Tx: Hormon PTH, suplemen Ca, Ca
gluconase
L. CUSHING’S DISEASE (3B)

Cushing’s Syndrome Cushing’s Disease
Hiperkortisolisme , HiperACTH
hiperaldosteron,
hiperglukokortikoid
Kelainan: Kelainan:
- Di adrenal (tumor adrenal) Di pituitary (tumor hipofisis)
- Eksogen (obat steroid, Ca
paru)
Kortisol↑, Glukokortikoid↑, ACTH↑  Kortisol ↑
Aldosteron↑  ACTH↓ Glukokortikoid ↑
Aldosteron ↑
- Moon face, buffalo hump Gejala cushing syndrome +
- Obesitas Hiperpigmentasi
- Osteoporosis
- Hipertensi
- Hiperglikemi
- Amenorrhea
- Muscle weakness
- Striae kebiruan
Tx: underlying disease,
steroid inhibitor,
somatostatin
P. KRISIS HIPOADRENAL (3B)

Definisi Insufisiensi akut hormon kortisol yang
diproduksi oleh kelenjar adrenal.
 Insufisiensi adrenal primer
58
Destruksi anatomi pada kelenjar adrenal

(autoimun = Addison’s disease)
 Insufisiensi adrenal sekunder
Hypopituitary dysfunction (gangguan
kelenjar hipofisis)
Penyebab  Tersering: penghentian steroid secara
mendadak
 Lainnya: dehidrasi, infeksi, stres fisik berat
lainnya, injury pada kelenjar adrenal atau
hipofisis, tindakan bedah, dll
Manifestasi  Lemah, BB↓
Klinis  Hiperpigmentasi kulit
 Nyeri abdomen, nyeri punggung & tungkai
 Keingininan untuk makan makanan asin
 Diare, konstipasi
 Sinkop
 Akibat kurangnya hormon kortisol: GD↓,
asidosis metabolik, natrium rendah,
potassium tinggi
 EKG: prolonged QT interval (memicu aritmia
ventrikel), T tall (hiperkalemia)
Pemeriksaan  Kadar kortisol & ACTH
Penunjang Kortisol serum ↓ hingga undetectable = Dx
pasti
 Kortisol↓+ ACTH↑ = hipoadrenal primer
 Kortisol↓+ ACTH↓ = hipoadrenal sekunder
 Kortisol serum >550 nmol/L = bukan krisis

hipoadrenal
 Kortisol <550 nmol/L  Tes stimulasi ACTH
(synacthen 250µg IM/IV  pengukuran
serum kortisol pada menit ke 0, 30, & 60.
59
Serum kortisol <550 pada menit 30 & 60 =

krisis hipoadrenal)
Terapi IV hidrokortison 100 mg stat  dilanjutkan
100mg tiap 6 jam untuk 24 jam pertama  ½
dosis untuk hari berikutnya  hidrokortison
PO 10mg (jam 8 pagi), 5mg (jam 12 siang),
5mg (jam 5 sore) agar sesuai dengan ritme
sirkardian.
GOITER (2)
Bisa difusa maupun nodusa.
Berdasarkan gejala, dibagi menjadi toksik (peningkatan
hormon tiroid) dan non toksik (hormon tiroid normal).
T. ADENOMA TIROID (2)
U. KANKER TIROID (2)
V. DIABETES INSIPIDUS (1)
60
VII. REMATOLOGI
A. ARTRITIS (3A)
OA RA GA
(Osteoartritis) (Reumatoid Artritis) (Gout Artritis)
USIA >50 Produktif >30
JENIS L = P (work dependent) P>> L>>
KELAMIN
JUMLAH Oligoartritis (1-4) Poliartritis (>5) Monoartritis akut
SENDI (1  4)
 Weight bearing joint Sendi perifer Awal: sendi MTP-1
(Lutut, pelvis, (MCP & MTP), (jempol kaki)
SENDI vertebrae lumbal a& Wrist, Elbow,
YANG cervicalis, metatarsal) Knee, Ankle *Podagra: Nyeri pada
TERKENA  Yang terkena force jempol kaki pada malam
hari  kemudian
yang sering & terus
menyebar ke sendi lain
menerus (MCP)
SIMETRIS ASIMETRIS SIMETRIS ASIMETRIS
MORNING < 1 jam >1 jam (-)
STIFFNESS
PUNCAK Setelah aktivitas lama Saat istirahat Saat serangan akut
NYERI
NYERI Jarang Sering Ya
TEKAN
GEJALA (-) (+) Fase kronik: (+)
SISTEMIK
Krepitasi pada gerakan Ulnar deviation, Tofus
aktif swan neck,
PX. FISIK
Boutonnierre
thumb
Osteofit, Erosi atau Soft tissue swelling,
Penyempitan celah dekalsifikasi pada Bony erosion/
X-RAY
sendi sendi/daerah di punched out lesion)
dekatnya
KELAINAN (-) LED ↑, CRP ↑, RF As. Urat ↑, Kristal
LAB (+), Anti-CCP (+) monosodium urat
(-) Nodul Ginjal (batu ginjal,
EKSTRA-
rheumatoid, uric acid
ARTIKULER
vaskulitis, nefritis nephropathy)
61
KEY POINT:
*OA : - Karena beban hidup (BB, usia tua, overuse sendi) 
Lokal asimetris, Morning Stiffness sebentar
- Osteofit, Joint space narrowing
*RA : - Penyakit autoimun, sehingga:
Perempuan usia muda >>, Gejala sistemik (+), Morning
stiffness lama, Simetris (kanan & kiri kena semua).
- sendi kecil-kecil & banyak, swan neck deformity,
- RA  RF (+)
*GA : Gout  As. Urat↑, Kristal MSU(+), Tofus
MoNo : 1 sendi (jempol kaki), Morning stiffness NO
Terapi Artritis
OA RA GA
 Lifesyle (↓BB,  NSAID  Diet rendah purin
jangan kerja (As.Mef >> 
berat, sepeda karena tidak bikin  Tx. Akut:
statis) neutropenia) Colchicine + NSAID
 NSAID  DMARD (Indometacin>>, Na/K
(Gol. ...xicam >>, (Methotrexate >>>, diclofenac)
Jika gastritis  Azathioprine,  Tx. Kronik: Allopurinol
gol. ...coxib Antimalaria,
Sulfasalazine, dll Allopurinol TIDAK BOLEH
 Kortikosteroid diberikan dalam fase akut
62
B. SYSTEMIC LUPUS ERITEMATOUS (SLE) (3A)

Kriteria Diagnostik SLE (berdasarkan Kriteria ACR 1982)
Didapatkan 4 dari 11 kriteria berikut:
SMART WAY:
D-O-P-A-M-I-N__R-A-S-H
(Diskoid, Oral ulcer, Photosensitivity, Arthritis, Malar,
Immunologic, Neurologic disorders, Renal disorders, ANA test (+),
Serositis (efusi perikardium, paru), Hematologic disorders)
TataLaksana
Steroid dan sitostatik (Methotrexate/siklofosfamid)
63
DAFTAR PUSTAKA
1. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia (PGI).
Konsensus Penatalaksanaan Diare Akut pada Dewasa di
Indonesia. 2009.
2. Nelwan, RHH. Tatalaksana Terkini Demam Tifoid.
Continuing Medical Education CDK-192/vol.39 no.12,
2012.
3. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, edisi ke-6. Jakarta: Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, 2010.
4. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga, edisi ke-2. Surabaya: Airlangga
University Press, 2015.
5. EIMED PAPDI Buku I dan II. Jakarta: Pusat Penerbitan
Ilmu Penyakit Dalam, 2016.
6. WHO. Dengue:Comprehensive Guidelines for Prevention
and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever.
New Delhi: WHO-SEARO Press, 2011.
7. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes. Surviving Sepsis
Campaign: International Guideline for Management
Severe Sepsis. Crit Care Med 2, 580-637. 2013.
8. Baratawidjaya KG, Rengganis I. Alergi Makanan. Dalam:
Alergi Dasar. Edisi ke-1. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam; 2009. hal. 387-437.
9. Simon EF, Ardusso LRF, Bilo B, El Gamal YM, Ledford DK,
Johannes R, et al. World Organization Anaphylaxis
Guideline: Summary. J Allergy Clin Immunol 2011; 127 :
587-693.
10. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan
Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia, 2015.
11. PERKENI. Panduan Pengelolaan Dislipidemia di
Indonesia, 2015.
64

Interna 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Interna 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Interna Praktis Jilid 2 – SMART MEDSTUDENT

Hipokalemia (4A) ...................................................................

p. Goiter (2) ....................................................................

t. Diabetes insipidus (1) .................................................

TINGKAT KEMAMPUAN YANG HARUS DICAPAI

1 Mengenali dan menjelaskan

IV. TROPIK INFEKSI

Diare Akut: <14 hari

Anamnesis  Diare: perubahan konsistensi (menjadi lebih

B. DEMAM TIFOID (4A)

*Fluorokuinolon tidak pada umur <18 tahun 

C. DHF (4A) DAN DENGUE SHOCK SYNDROME (3B)

DHF BUKAN kelanjutan dari DF  spektrum klinis yang berbeda

Tanda  Hematokrit (HCT) naik ≥ 20% dari baseline;

DF tanpa warning sign

DF + warning sign & DHF tanpa syok

Kriteria Pemulangan Pasien:

- Perbaikan nyata: keluhan klinis, nafsu makan,

Guideline 1997 Guideline 2009 Guideline 2011

D. MALARIA TANPA KOMPLIKASI (4A) &

 Dx. Post mortem  ditemukannya parasit

Terapi Malaria TANPA Komplikasi

Lini II: Lini II: Lini II:

<8thn (Karena mengendap di tulang & gigi anak  coklat)

Terapi Malaria Berat (DENGAN Komplikasi)

E. INFEKSI CACING (4A)

G. HIV/AIDS TANPA KOMPLIKASI (4A)

Infeksi oportunistik: DL, Foto Thorax, dll

Stadium Indikasi ARV

Program Profilaksis Kotrimoksasol (PPK)

Riwayat atau tanda dugaan infeksi baru:

Penyebab sumber infeksi menurut organ:

Rekomendasi SSC 2012 untuk Diagnosis

 Sesegera mungkin dilakukan kultur darah sebelum

tdk diketahui normal

MODS = adanya gangguan fungsi organ pada pasien sakit

Definisi Shock (menurut Daniels): jaringan mengalami

Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang

T >38,3 °C atau <36 °C, HR >90x/mnt, takipnea, AMS,

Rekomendasi SSC 2012

Resusitasi Segera dalam waktu 6 jam begitu ada tanda-

Pasien dengan peningkatan laktat  target

disarankan dibandingkan total parenteral

Produk  Pada keadaan hipoperfusi jaringan telah

Panduan Pemberian Antibiotik pada Sepsis

Food Allergy/ Food Intolerance

Klasifikasi Alergi Makanan

Klasifikasi Patologis Anafilaksis

Kriteria Diagnosis Anafilaksis

(Berdasarkan World Allergy Organization Guidelines)

Algoritma Tatalaksana Anafilaksis

Bila Jika respon baik,

C. HENOCH-SCHOENLEIN PURPURA (2)

 Berdasarkan Kriteria EULAR/PRINTO/PRES 2008

Purpura (kriteria wajib)

Ditambah dengan sekurang-kurangnya satu dari:

Ditemukan kompleks imun IgA di jaringan

Kerusakan: sel beta (pabriknya)

GDP : 100 100-125 126

TTGO* : 140 140-199 200

*TTGO = GD 2 jam setelah TTGO

Normal GDP < 100 mg/dL

Memenuhi salah satu kriteria berikut: