FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. DATA UMUM
 Nama inisial klien : Tn. S
 Umur : 45 tahun
 Jenis Kelamin : laki-laki
 Agama : islam
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Petani
 Status Perkawinan : Menikah
 Sumber Informasi :Sumber informasi yang didapatkan dari pasien,
keluarga dan Rekam Medis
 Alamat : Pattiroang
 Tanggal masuk RS/RB : 04/12/17
 Nomor Rekam Medis : 10.04.20
 Diagnosa Medis : TB paru lanjutan
B. ALASAN MASUK RS/KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh nyeri pada dada saat bernafas
P = adanya sumbatan pada jalan nafas.
Q = pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R = pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan
S = skala nyeri pasien 7 (skala nyeri berat).
T = pasien mengatakan nyeri bertambah jika menarik nafas, dan berkurang bila
menghembuskan nafas.
C. PENGKAJIAN FISIK
Hari Senin, tanggal 04/12/17, jam 15.23
Pola koping:
Pasien mengatakan mampu menyelesaikan masalah dengan musyawarah.
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : pasien tidak mengetahui BB sebelum masuk rumah sakit.
Kelemahan : pasien nampak terbaring lemah, pasien nampak gelisah.
Perubahan mood : pasien nampak menundukkan kepala pada saat diajak
bercerita.
 Vital sign : Tekanan darah: 130/80 mmHg, Suhu: 37˚C, Nadi: 75x/i,
Pernafasan: 14x/i.
Tingkat kesadaran : 15 (compos mentis) E = 4, V = 5, m = 6.
Ciri-ciri tubuh : pasien nampak kurus, dada pasien berbentuk pigeon chest.
2. Head to toe
o Kulit/integumen :
Tekstur : Tekstur kulit pasien teraba kasar.
Kelembaban : Kulit pasien teraba kering.
Lesi : Tidak nampak adanya lesi pada kulit pasien.
perubahan warna : Tidak nampak adanya perubahan warna pada kulit pasien.
krepitasi : Tidak nampak adanya krepitasi.
Sensasi : Tidak ada kelainan.
Mobilitas : Tidak ada kelainan.
Suhu : Pada pemeriksaan TTV, ditemukan suhu pasien 37˚C.
Turgor : Turgor kulit pasien nampak jelek.
Edema : Tidak nampak adanya edema pada kulit pasien.
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya :
pasien mengatakan tidak ada kelainan yang direasakan pada kulit pasien.
o Kepala & rambut :
Bentuk : Bentuk kepala pasien nampak lonjong.
Ukuran : kepala pasien nampak normal.
Posisi : Tidak ada kalainan pada posisi kepala pasien.
warna dan bentuk rambut : Warna rambut pasien nampak
hitam dan bentuk rambut pasien gelombang.
Peradangan : Tidak nampak adanya peradangan pada kepala pasien.
Kebersihan : Kepala pasien nampak kotor
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya:
Tidak ada keluhan yang dirasakan pada kepala pasien.
o Kuku :
warna bantalan kuku :warna bantalan kuku pasien nampak berwarna merah jambu.
Kebersihan : kuku pasien nampak kotor.
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya :
Tidak ada kelainan yang dirasakan pada kuku pasien.
o Mata/penglihatan :
bentuk, refleks cahaya: Tidak ada kelainan pada bentuk mata pasien, reflex cahaya
mata pasien nampak normal.
Lapang pandang : lapang pandang pasien masih normal, mampu melihat ke
delapan arah.
Fungsi Sclera : Sclera pasien nampak berwarna putih.
Konjungtiva : Konjungtiva pasien nampak pucat.
Pupil : Pupil pasien nampak isokor.
Pemakaian alat bantu : Pasien tidak nampak memakai alat bantu pada mata.
Peradangan : Nampak tidak ada peradangan pada mata pasien.
Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan pada mata pasien.
o Hidung/penghiduan :
Bentuk dan posisi : Tidak ada kelainan pada bentuk dan hidung pasien.
Peradangan : Tidak nampak adanya peradangan pada hidung pasien.
Perdarahan : Tidak nampak adanya perdarahan
Polip/Sumbatan : Pasien mengatakan tidak ada sumbatan pada hidung.
Pemakaian alat bantu: Pasien tidak nampak menggunakan alat bantu.
Fungsi penghiduan : Pasien mengatakan mampu memcium bau-bauan.
Keluhan Yang berhubungan dan cara mengatasinya :
Pasien mengatakan tidak ada kelainan yang dirasakan pada hidung pasien.
o Telinga/pendengaran :
Bentuk dan posisi : Tidak ada kelainan bentuk dan posisi telinga pasien.
Peradangan : Tidak nampak adanya peradangan pada telinga pasien.
Perdarahan : Tidak nampak adanya perdarahan pada telinga pasien.
Ketajaman pendengaran: Pasien mengatakan, ketajaman pendengaran masih
normal.
Pemakaian alat bantu : Pasien nampak tidak menggunakan alat bantu.
Keluhan yang berhubungan Dan cara mengatasinya :
Pasien mengatakan, tidak ada kelainan yang dirasakan pada telinga pasien.
o Mulut dan gigi :
Bibir : tidak nampak adanya kelainan pada bibir pasien.
Mukosa : Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada mukosa pasien.
Gusi : Tidak nampak adanya kelainan pada gusi pasien.
 Lidah dan fungsi pengecapan: Pasien mengatakan lidah dan fungsi pengecapan
pasien masih normal.
Peradangan : Tidak nampak adanya peradangan pada mulut pasien.
Perdarahan : Tidak nampak adanya perdarahan pada mulut pasien.
Kebersihan : Gigi pasien nampak kotor.
Gangguan menelan : Pasien mengatakan tidak ada gangguan menelan.
Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya
Pasien mengatakan tidak ada kelainan yang dirasakan pada mulut pasien.

o Leher :
Pembengkakan kelenjar : Tidak nampak adanya pembengkakan kelenjar.
Tiroid : Tidak ada kelainan pada tiroid pasien.
Tekanan vena Jugularis :Tidak nampak adanya kelainan pada vena jugularis
pasien.
Kekakuan : Pasien mengatakan ada kekakuan pada leher pasien.
keluhan yang berhubungan dan cara Mengatasinya :
Pasien mengatakan kaku pada belakang leher pasien, pasien mengatasinya dengan
cara hanya berbaring.
o Dada :
Pernafasan : Pasien mengatakan nyeri pada dada saat bernafas.
Bentuk : Bentuk dada pasien nampak Piggeon chest.
Pola : Pola nafas pasien lambat.
Bunyi : Pada saat auskultasi terdengar adanya suara nafas tambahan
yaitu ronchi.
Irama : Irama nafas pasien tidak teratur.
Jantung : Tidak ada kelainan pada jantung pasien.
Bunyi : Bunyi jantung pasien normal (LUB DUP).
Irama : Irama jantung pasien reguler.
Nyeri : Pasien mengatakan tidak ada nyeri yang dirasakan pada
jantung pasien, nyeri dirasakan pada dada pasien.
letak/posisi : Tidak ada kelainan pada letak dan posisi jantung pasien.
capillary refill : CRT kembali dalam <2 detik.
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan pada jantung pasien.
Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya:
 Pasien mengatakan nyeri pada dada saat bernafas, pasien mengatasinya dengan
cara bernafas secara pelan-pelan, pasien mengatakan batuk dan ada mucus pada
saat batuk, pasien mengatasinya dengan cara minum air hangat.
o Abdomen :
Bentuk : Tidak ada kelainan pada bentuk abdomen pasien.
Bising usus : Bising usus pasien normal, 15x/i.
Keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya:
Pasien mengatakan tidak ada kelainan pada abdomen pasien.

o Perineum & genitalia :

Pasien mengatakan tidak ada kelainan yang dirasakan pada perineum dan genitalia
pasien.
o Extremitas atas & bawah :
Bentuk : Tidak nampak adanya kelainan pada bentuk eksremitas
atas dan bawah pasien.
Kekakuan : Pasien mengatkan tidak ada kekakuan yang dirasakan
pada eksremitas atas dan bawah pasien.
Rentang gerak : Pasien mengatakan merasa lemas dan tidak bisa
bergerak.
Tonus : Tidak ada kelainan pada tonus otot pasien.
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya:
Pasien mengatakan lemas dan tidak bisa bergerak, pasien mengatasinya dengan
cara hanya berbaring saja.
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Foto thorax.
E. PENATALAKSANAAN MEDIK
 IVFD Ringer Laktat 20 tpm
 Paracetamol 500 mg/8 jam/IV
 Ranitidin 50 mg/12 jam/IV
 DATA FOKUS
Nama / umur : Tn. S/ 45 tahun
Ruang / kamar : IGD
Data Fokus
1. Pasien mengeluh nyeri pada dada saat benafas
P = adanya sumbatan pada jalan nafas.
Q = pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk.
R = pasien mengeluh nyeri dada sebelah kanan
S = skala nyeri pasien 7 (skala nyeri berat).
T = pasien mengatakan nyeri bertambah jika menarik nafas, dan berkurang bila
menghembuskan nafas.
2. Pasien mengatakan batuk dan terdapat mucus
3. Pasien mengatakan lemah dan tidak bisa bergerak
4. Pasien nampak terbaring lemah.
5. Pasien nampak meringis.
6. Pasien nampak kurus, dada pasien berbentuk pigeon chest.
7. Pola nafas pasien lambat.
8. Pasien nampak batuk.
9. Pada saat auskultasi terdengar adanya suara nafas tambahan yaitu ronchi.
10. Tekanan darah: 130/80 mmhg, Pernafasan: 14x/i.
 KLASIFIKASI DATA

Nama/ umur : Tn. S/45 Tahun

Ruang/ Kamar : IGD

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengeluh nyeri pada dada saat
benafas.
P = adanya sumbatan pada jalan nafas.
Q = pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk.
R = pasien mengeluh nyeri dada
sebelah kanan
S = skala nyeri pasien 7 (skala nyeri
berat).
T = pasien mengatakan nyeri bertambah
jika menarik nafas, dan berkurang
bila menghembuskan nafas.
2. Pasien mengatakan batuk dan terdapat
mucus.
3. Pasien mengatakan lemah dan tidak
bisa bergerak.
11. Pasien nampak meringis.
12. Tekanan darah: 130/80 mmhg,
Pernafasan: 14x/i.
13. Pasien nampak gelisah.
14. Pasien nampak batuk.
15. Pada saat auskultasi terdengar adanya
suara nafas tambahan yaitu ronchi.
16. Pasien nampak terbaring lemah.
17. Pasien nampak kurus, dada pasien
berbentuk pigeon chest.
18. Pola nafas pasien lambat.
 ANALISA DATA

Nama / umur : Tn. S/45 Tahun

Ruang/ kamar : IGD

Symtom Etiologi Masalah

Ds: Mycobacterium Tuberculosis Nyeri akut

 Pasien mengeluh nyeri

Droplet Infection
pada dada saat benafas.
Do:
Masuk lewat jln nafas
 Pasien nampak meringis.
 Tekanan darah: 130/80
mmhg, Pernafasan: 14x/i. Menempel pada paru

 Pasien nampak gelisah.

pembentukan tuberkel

kerusakan membran alveolar

pembentukan sputum
berlebihan

Suplai O2 ↓ke alveolar

Alveolar nekrosis

Merangsang saraf
disekitarnya,merangsang
penegeluaran bradikinin dan
prostaglandin

Impuls nyeri disampaikan ke

thalamus

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut
Ds: Mycobacterium Tuberculosis Bersihan jalan nafas
tidak efektif
 Pasien mengatakan batuk
Droplet Infection
dan terdapat mucus
Do:
 Pasien nampak batuk. Masuk lewat jln nafas
 Pada saat auskultasi
terdengar adanya suara Menempel pada paru
nafas tambahan yaitu
ronchi.
pembentukan tuberkel

kerusakan membran alveolar

pembentukan sputum
berlebihan

Bersihan jalan nafas tidak

efektif

Ds: Mycobacterium Tuberculosis Intoleransi Aktivitas

 Pasien mengatakan
lemah dan tidak bisa Droplet Infection
bergerak.
Do: Masuk lewat jln nafas

 Pasien nampak terbaring

Menempel pada paru
lemah.
 Pasien nampak kurus,
dada pasien berbentuk pembentukan tuberkel
pigeon chest.
kerusakan membran alveolar

pembentukan sputum
berlebihan

Suplai O2 ↓ke alveolar

Suplai O2 ↓ke seluruh tubuh

 Tubuh terasa lemah

Aktivitas ↓

Intoleransik aktivitas
 FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / umur : Tn. S/45 Tahun

Ruang/ kamar : IGD

Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Nyeri akut berhubungan dengan Senin, 04/12/2017 Rabu, 06/12/2017

agens cedera biologis
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Senin, 04/12/2017 Rabu, 06/12/2017
berhubungan dengan obstruksi jalan
nafas
3. Intoleransi aktivitas berhubungan Senin, 04/12/2017 Rabu, 06/12/2017
dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. S/45 Tahun

Ruangan : IGD

No. RM : 10.04.20

Diagnosa Tujuan dan kriteria

No Intervensi
Keperawatan hasil

1. Nyeri akut Setelah dilakukan  Minta pasien untuk menilai nyeri

berhubungan dengan tindakan keperawatan atau ketidaknyamanan pada skala
agens cedera biologis selama 3x24 jam Nyeri 0-10 (0= tidak ada nyeri, 10= nyeri
ditandai dengan: hilang/berkurang dengan hebat)
KH:  Lakukan pengkajian nyeri yang
 Pasien mengeluh
 TTV normal komprehensif meliputi lokasi,
nyeri pada dada
 Klien nampak rileks karakteristik, awitan, dan durasi,
saat benafas, nyeri
 Klien dapat frekuensi, kualitas, intensitas dan
seperti tertusuk-
berpartisipasi dalam keparahan nyeri.
tusuk, skala nyeri 7
aktivitas.  Lakukan perubahan posisi,
(skala nyeri berat).
masasse punggung, dan relaksasi.
Do:
 Berikan informasi tentang nyeri,
 Pasien nampak
seperti penyebab nyeri, berapa
meringis.
lama akan berlangsung.
 Tekanan darah:
 Kolaborasikan pemberian
130/80 mmhg,
analgetik
suhu: 37˚c,
Pernafasan: 14x/i.
 Pasien nampak
gelisah.
2. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan  Kaji frekuensi, kedalaman, dan
tidak efektif tindakan keperawatan upaya pernafasan.
berhubungan dengan selama 3x24 jam,  Kaji faktor yang berhubungan,
obstruksi jalan nafas Bersihan jalan nafas seperti nyeri, batuk tidak efektif,
ditandai dengan: efektif dengan KH: mucus kental, dan keletihan.
 Secret  Catat jumlah secret yang
Ds:
hilang/berkurang dikumpulkan.
 Pasien mengatakan
 Jalan nafas yang paten  Atur posisi pasien yang
batuk dan terdapat
 Pada pemeriksaan memungkinkan untuk
mucus
auskultasi, memiliki pengembangan maksimal rongga
Do:
nafas yang jernih. dada
 Pasien nampak
batuk.  Instruksikan kepada pasien tentang
batuk dan teknik nafas dalam
 Pada saat auskultasi
untuk memudahkan pengeluaran
terdengar adanya
secret.
suara nafas
tambahan yaitu  Berikan udara/oksigen yang telah

ronchi. dihumidifikasi (dilembabkan)

sesuai dengan kebijakan institusi.

3. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan  Kaji tingkat kemampuan pasien

berhubungan dengan tindakan keperawatan untuk berpindah dari tempat tidur,
ketidakseimbangan selama 3x24 jam, berdiri,ambulasi.
antara suplai dan diharapkan pasien dapat  Pantau respons oksigen pasien
kebutuhan oksigen beraktivitas kembali (misalnya, denyut nadi, irama
dengan KH: jantung, dan ferkuensi pernafasan).
 Berpartisipasi dalam  Bantu pasien untuk mengubah
kegiatan aktivitas fisik posisi secara berkala, bersandar,
yang dibutuhkan duduk, berdiri, dan ambulasi.
 Berikan pengobatan nyeri sebelum
aktivitas, apabila nyeri merupakan
salah satu faktor penyebab.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. S/45 Tahun

Ruangan : IGD

No. RM : 10.04.20

Implementasi hari 1

No Dx. Keperawatan Waktu Implementasi tindakan keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan Senin,  Meminta pasien untuk menilai nyeri atau
dengan agens cedera
04/12/17 ketidaknyamanan pada skala 0-10 (0= tidak ada
biologis
16:23
nyeri, 10= nyeri hebat)
H: nyeri dirasakan pada dada dan seperti tertusuk-
tusuk, skala nyeri 8 dan nyeri semakin sakit saat
bernafas.
 Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, awitan, dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas dan keparahan nyeri.
H: nyeri dirasakan pada dada dan seperti tertusuk-
tusuk, skala nyeri 8 dan nyeri semakin sakit saat
bernafas.
 Melakukan perubahan posisi, masasse punggung,
dan relaksasi.
H: pasien mampu melakukan perubahan posisi,
massase dan relaksasi.
 Memberikan informasi tentang nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung.
H: pasien mampu mengetahui informasi tentang
nyeri yang dirasakan.
 Mengkolaborasikan pemberian analgesic
H: Drips Paracetamol 500 mg, Ranitidin
2. Bersihan jalan nafas Senin  Mengkaji frekuensi, kedalaman, dan upaya
tidak efektif
04/12/17 pernafasan.
berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas 16:32
H: frekuensi pernafasan 14x/I, nafas pendek.
 Mengkaji faktor yang berhubungan, seperti nyeri,
batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan.
H: nyeri dirasakan pada dada saat bernafas.
 Mencatat jumlah secret yang dikumpulkan.
 Mengatur posisi pasien yang memungkinkan
untuk pengembangan maksimal rongga dada.
H: pasien mampu melakukan pengaturan posisi
semi fowler.
 Menginstruksikan kepada pasien tentang batuk
dan teknik nafas dalam untuk memudahkan
pengeluaran secret.
H: pasien mampu batuk efektif.
 Memberikan udara/oksigen yang telah
dihumidifikasi (dilembabkan) sesuai dengan
kebijakan institusi.
H: pasien mampu bernafas dengan baik.
3. Intoleransi aktivitas Senin  Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk
berhubungan dengan
04/12/17 berpindah dari tempat tidur, berdiri,ambulasi.
ketidakseimbangan
antara suplai dan 16:58 H: pasien mampu bergerak.
kebutuhan oksigen  Memantau respons oksigen pasien (misalnya,
denyut nadi, irama jantung, dan ferkuensi
pernafasan).
H: frekuensi pernafasan pasien saat bergerak
normal.
 Membantu pasien untuk mengubah posisi secara
berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi.
H: pasien mampu melakukan.
 Memberikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas,
apabila nyeri merupakan salah satu faktor
penyebab.
H: pasien dapat bergerak bebas.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/ umur : Tn. S/45 Tahun

Ruang/kamar : IGD

Evaluasi hari 1

Waktu N.DX Evaluasi (SOAP)

No

1. Senin 1 S = pasien mengeluh nyeri pada dada saat bernafas

04/12/17 O = klien nampak lemah dan gelisah

20:12 A = masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi

 Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala

0-10 (0= tidak ada nyeri, 10= nyeri hebat)
 Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan
keparahan nyeri.
 Lakukan perubahan posisi, masasse punggung, dan relaksasi.
 Kolaborasikan pemberian analgesik.
2 Senin 2 S = pasien mengatakan batuk dan ada mucus

04/12/17 O = pasien nampak batuk.

20:20 A = masalah belum teratasi

P = lanjutkan intevensi

 Kaji frekuensi, kedalaman, dan upaya pernafasan.

 Kaji faktor yang berhubungan, seperti nyeri, batuk tidak efektif,
mucus kental, dan keletihan.
 Catat jumlah secret yang dikumpulkan.
 Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan
maksimal rongga dada.
 Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam
 untuk memudahkan pengeluaran secret.

3 Senin 3 S = pasien mengatakan lemah dan tidak bisa begerak

04/12/17 O = pasien nampak lemah

20:31 A = masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi

 Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur,

berdiri,ambulasi.
 Pantau respons oksigen pasien (misalnya, denyut nadi, irama
jantung, dan ferkuensi pernafasan).
 Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar,
duduk, berdiri, dan ambulasi.
 Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri
merupakan salah satu faktor penyebab.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. S/45 Tahun

Ruangan : IGD

No. RM : 10.04.20

Implementasi hari 2

No Dx. Keperawatan Waktu Implementasi tindakan keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan Selasa,  Meminta pasien untuk menilai nyeri atau
dengan agens cedera
05/12/17 ketidaknyamanan pada skala 0-10 (0= tidak ada
biologis
15:21
nyeri, 10= nyeri hebat)
H: nyeri dirasakan pada dada dan seperti tertusuk-
tusuk, skala nyeri 8 dan nyeri semakin sakit saat
bernafas.
 Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, awitan, dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas dan keparahan nyeri.
H: nyeri dirasakan pada dada dan seperti tertusuk-
tusuk, skala nyeri 8 dan nyeri semakin sakit saat
bernafas.
 Melakukan perubahan posisi, masasse punggung,
dan relaksasi.
H: pasien mampu melakukan perubahan posisi,
massase dan relaksasi.
 Mengkolaborasikan pemberian analgesic
H: Drips Paracetamol 500 mg, Ranitidin
2. Bersihan jalan nafas Selasa  Mengkaji frekuensi, kedalaman, dan upaya
tidak efektif
05/12/17 pernafasan.
berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas 15:32
H: frekuensi pernafasan 14x/I, nafas pendek.
 Mengkaji faktor yang berhubungan, seperti nyeri,
batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan.
H: nyeri dirasakan pada dada saat bernafas.
 Mencatat jumlah secret yang dikumpulkan.
 Mengatur posisi pasien yang memungkinkan
untuk pengembangan maksimal rongga dada.
H: pasien mampu melakukan pengaturan posisi
semi fowler.
 Menginstruksikan kepada pasien tentang batuk
dan teknik nafas dalam untuk memudahkan
pengeluaran secret.
H: pasien mampu batuk efektif.
3. Intoleransi aktivitas Selasa  Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk
berhubungan dengan
05/12/17 berpindah dari tempat tidur, berdiri,ambulasi.
ketidakseimbangan
antara suplai dan 15:58 H: pasien mampu bergerak.
kebutuhan oksigen  Memantau respons oksigen pasien (misalnya,
denyut nadi, irama jantung, dan ferkuensi
pernafasan).
H: frekuensi pernafasan pasien saat bergerak
normal.
 Membantu pasien untuk mengubah posisi secara
berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi.
H: pasien mampu melakukan.
 Memberikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas,
apabila nyeri merupakan salah satu faktor
penyebab.
H: pasien dapat bergerak bebas.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/ umur : Tn. S/45 Tahun

Ruang/kamar : IGD

Evaluasi hari 2

Waktu N.DX Evaluasi (SOAP)

No

1. Selasa 1 S = pasien masih mengeluh nyeri pada dada saat bernafas

05/12/17 O = klien nampak lemah dan gelisah

19:12 A = masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi

 Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala

0-10 (0= tidak ada nyeri, 10= nyeri hebat)
 Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan
keparahan nyeri.
 Lakukan perubahan posisi, masasse punggung, dan relaksasi.
 Kolaborasikan pemberian analgesik.
2 Selasa 2 S = pasien mengatakan batuk dan ada mucus

05/12/17 O = pasien nampak batuk.

19:23 A = masalah belum teratasi

P = lanjutkan intevensi

 Kaji frekuensi, kedalaman, dan upaya pernafasan.

 Kaji faktor yang berhubungan, seperti nyeri, batuk tidak efektif,
mucus kental, dan keletihan.
 Catat jumlah secret yang dikumpulkan.
 Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan
maksimal rongga dada.
 Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam
 untuk memudahkan pengeluaran secret.
3 Selasa 3 S = pasien mengatakan lemah dan tidak bisa begerak

05/12/17 O = pasien nampak lemah

19:40 A = masalah belum teratasi

P = lanjutkan intervensi

 Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur,

berdiri,ambulasi.
 Pantau respons oksigen pasien (misalnya, denyut nadi, irama
jantung, dan ferkuensi pernafasan).
 Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar,
duduk, berdiri, dan ambulasi.
 Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri
merupakan salah satu faktor penyebab.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn. S/45 Tahun

Ruangan : IGD

No. RM : 10.04.20

Implementasi hari 3

No Dx. Keperawatan Waktu Implementasi tindakan keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan Rabu,  Meminta pasien untuk menilai nyeri atau
dengan agens cedera
06/12/17 ketidaknyamanan pada skala 0-10 (0= tidak ada
biologis
15:12
nyeri, 10= nyeri hebat)
H: nyeri dirasakan pada sudah berkurang, skala
nyeri 5 (nyeri sedang).
 Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif
meliputi lokasi, karakteristik, awitan, dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas dan keparahan nyeri.
H: nyeri dirasakan sudah berkurang.
 Melakukan perubahan posisi, masasse punggung,
dan relaksasi.
H: pasien mampu melakukan perubahan posisi,
massase dan relaksasi.
 Mengkolaborasikan pemberian analgesic
H: Drips Paracetamol 500 mg, Ranitidin
2. Bersihan jalan nafas Rabu  Mengkaji frekuensi, kedalaman, dan upaya
tidak efektif
06/12/17 pernafasan.
berhubungan dengan
obstruksi jalan nafas 15:22
H: frekuensi pernafasan 18x/i.
 Mengkaji faktor yang berhubungan, seperti nyeri,
batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan.
H: nyeri dirasakan pada dada saat bernafas.
 Mencatat jumlah secret yang dikumpulkan.
 Mengatur posisi pasien yang memungkinkan
untuk pengembangan maksimal rongga dada.
H: pasien mampu melakukan pengaturan posisi
semi fowler.
 Menginstruksikan kepada pasien tentang batuk
dan teknik nafas dalam untuk memudahkan
pengeluaran secret.
H: pasien mampu batuk efektif.
3. Intoleransi aktivitas Rabu  Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk
berhubungan dengan
05/12/17 berpindah dari tempat tidur, berdiri,ambulasi.
ketidakseimbangan
antara suplai dan 15:48 H: pasien mampu bergerak.
kebutuhan oksigen  Memantau respons oksigen pasien (misalnya,
denyut nadi, irama jantung, dan ferkuensi
pernafasan).
H: frekuensi pernafasan pasien saat bergerak
normal.
 Membantu pasien untuk mengubah posisi secara
berkala, bersandar, duduk, berdiri, dan ambulasi.
H: pasien mampu melakukan.
 Memberikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas,
apabila nyeri merupakan salah satu faktor
penyebab.
H: pasien dapat bergerak bebas.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama/ umur : Tn. S/45 Tahun

Ruang/kamar : IGD

Evaluasi hari 3

Waktu N.DX Evaluasi (SOAP)

No

1. Rabu 1 S = pasien mengatakan nyeri berkurang

06/12/17 O = klien nampak rileks

19:22 A = masalah teratasi

P = pertahankan intervensi

 Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidaknyamanan pada skala

0-10 (0= tidak ada nyeri, 10= nyeri hebat)
 Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan, dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan
keparahan nyeri.
 Lakukan perubahan posisi, masasse punggung, dan relaksasi.
 Kolaborasikan pemberian analgesik.
2 Rabu 2 S = pasien mengatakan batuk berkurang

06/12/17 O = pasien nampak batuk ringan.

19:43 A = masalah teratasi

P = pertahankan intevensi

 Kaji frekuensi, kedalaman, dan upaya pernafasan.

 Kaji faktor yang berhubungan, seperti nyeri, batuk tidak efektif,
mucus kental, dan keletihan.
 Catat jumlah secret yang dikumpulkan.
 Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan
maksimal rongga dada.
 Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam
 untuk memudahkan pengeluaran secret.
3 Rabu 3 S = pasien mengatakan bisa bergerak

06/12/17 O = pasien nampak rileks

19:58 A = masalah teratasi

P = pertahankan intervensi

 Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur,

berdiri, ambulasi.
 Pantau respons oksigen pasien (misalnya, denyut nadi, irama
jantung, dan ferkuensi pernafasan).
 Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar,
duduk, berdiri, dan ambulasi.
 Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas, apabila nyeri
merupakan salah satu faktor penyebab.