KOPERASI USAHASAMA AHLI AGRO MULTY TRADING

NEGERI SEMBILAN BERHAD ( KUATRAD)

NO PENDAFTARAN : N-5-0480

KEGUNAAN PEJABAT

TARIKH DIDAFTARKAN _______ / _______ / _______ NO AHLI KOPERASI

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

1 Semua maklumat hendaklah ditulis menggunakan HURUF BESAR dan CERAIAN.

2 Gunakan dakwat pen berwarna HITAM dan BIRU sahaja.

BORANG PERMOHONAN MENJADI AHLI

1 NAMA PENUH:

Gambar size
paspot

2 NO AHLI AMTB:
3 JANTINA: LELAKI PEREMPUAN
4 KETURUNAN: MELAYU INDIA CINA LAIN-LAIN
5 AGAMA: ISLAM HINDU BUDHA LAIN-LAIN
6 WARGANEGARA:
7 STATUS: BUJANG BERKAHWIN DUDA JANDA

8 ALAMAT (RUMAH):

9 POSKOD:
10 BANDAR:
11 NO KP (BARU):
NO KP (LAMA):

12 NO TEL (RUMAH):
NO TEL (HP):

13 EMEL:

14 PEKERJAAN:
16 ALAMAT MAJIKAN:

19 NO TEL (PEJABAT):
 PERAKUAN

Saya No. K/Pengenalan

mengaku bahawa, sekiranya diterima menjadi ahli, saya akan sentiasa patuh dan terikat kepada Undang-Undang
Kecil Koperasi ini, dan sebarang pindaan dan pengubahsuaian yang dibuat kepadanya dari masa ke semasa,
dan saya bukanlah seorang muflis dan seorang yang disabitkan satu kesalahan yang didaftarkan di bawah
"The registration of Criminal and Undersirable Person Act 1969."

Yang Benar,

______ /_______ /_______

Nama:

Pencadang Penyokong

Nama : ____________________________________ Nama : __________________________________

No Ahli : __________ No Ahli : __________

Tarikh : _____ /_____ /_____ Tarikh : _____ /_____ /_____

T/tangan : T/tangan :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan ini : LULUS TIDAK LULUS

Disemak oleh :

Tanda-tangan :

Catatan:

PENYERAHAN BORANG PERMOHONAN

Borang yang telah lengkap diisi hendaklah disertakan sekali dengan:

i) Salinan kad pengenalan (I/C) - 1 keping
ii) Gambar ukuran paspot - 1 keping
iii) Yuran pendaftaran tunai RM20.00 (serahan di kaunter) atau ORIGINAL resit deposit RM20.00 ke dalam
akaun bank Koperasi (serahan di kaunter atau melalui pos).

No akaun bank Koperasi :

Koperasi Usahasama Ahli Agro Multy Trading Negeri Sembilan Berhad @ KUATRAD
Maybank : 5550 1420 3256

Alamat surat-menyurat dan Koperasi :

191 Galla Industrial Park, Jalan Labu, 70200 Seremban, Negeri Sembilan Darul Khusus