Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subyek penelitian

Naskah Penjelasan Responden

Subjek Penelitian:

Assalamu‘alaikum warahmatullahi wabarakatuh/Selamat pagi ibu maaf mengganggu

waktunya saya Fanky Fazdianki Ramadhan mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Alkhairaat Palu Angkatan 2015, ingin melakukan penelitian tentang gejala
mual dan muntah yang berlebihan selama kehamilan atau Hyperemesis Gravidarum
adalah mual dan muntah yang berlebihan pada awal kehamilan. Mual dan muntah yang
dirasakan ibu hamil berlangsung sejak usia kehamilan 9-10 minggu dan hanya
sebagian kecil yang berlanjut sampai usia kehamilan 20-24 minggu. Gejala yang
biasanya muncul adalah penurunan berat badan, kelelahan, pusing dan dapat
mengganggu aktivitas sehari hari. Hal tersebut dapat mempengaruhi kondisi ibu hamil
dan kondisi janin yang dikandung

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjelaskan cara terjadinya penyakit ini dan
dan diharapkan dapat dipakai untuk memperkirakan kemungkinan faktor yang dapat
menyebakan kejadian penyakit ini dapat diketahui. Diharapkan upaya pencegahan,
penanganan, dan pengendalian yang tepat dapat pula dilakukan.
Kami sangat mengharapkan ibu bersedia untuk ikut dalam penelitian ini, dan bila
bersedia diharapkan dapat memberikan persetujuan secara tertulis. Keikutsertaan ibu
dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan, oleh karena itu ibu berhak untuk
menolak atau mengundurkan diri tanpa resiko kehilangan hak untuk mendapat
pelayanan kesehatan di rumah sakit ini.
Apabila ibu bersedia untuk berpartisipasi, maka kami akan menanyakan beberapa
hal, antara lain data usia, usia kehamilan, status gravida, kehamilan ganda, pekerjaan,
pendidikan ibu yang menderita emesis gravidarum.
Penelitian ini tidak menimbulkan efek apapun pada ibu karena saya hanya melakukan
wawancara dan melakukan pengisian data pada kuesioner
Keutungan mengikuti penelitian ini yaitu ibu dapat memberikan kontribusi bagi
peningkatan mutu rumah sakit kedepannya. Ibu tidak dikenakan biaya apapun dalam
mengikuti penelitian ini. Sumua biaya yang ada hubungan dengan penelitian ini akan
ditanggung oleh peneliti.
Selain memberikan manfaat yang besar bagi ilmu pengetahuan, akan diperoleh
manfaat misalnya dengan diketahuinya tentang emesis gravidarum. Karena itu kami
akan sangat menghargai keikutsertaan dan kepedulian ibu terhadap pengembangan
ilmu kedokteran.
Sekali lagi perlu ibu ketahui, bahwa keikut sertaan ibu dalam penelitian ini bersifat
sukarela dan tanpa paksaan, sehingga ibu mempunyai hak untuk menolak ikut dalam
penelitian ini. Demikian juga bila terjadi hal-hal yang tidak memungkinkan ibu untuk
terus ikut dalam penelitian ini, atau merasa tidak bersedia lagi ikut, maka ibu berhak
untuk mengundurkan diri. Penolakan atau pengunduran diri ibu tersebut tidak
mempengaruhi pelayanan kesehatan yang seharusnya ibu dapatkan.
Bila ibu merasa masih ada hal yang belum jelas atau belum dimengerti dengan baik,
maka ibu dapat menanyakan atau minta penjelasan pada saya : Fanky Fazdianki
Ramadhan (No Hp 085241014437).
Data penelitian ini akan dikumpulkan dan disimpan tanpa menyebutkan nama
bapak/ibu dalam arsip tertulis atau elektronik (komputer), yang tidak bisa dilihat oleh
orang lain selain peneliti atau tim dari komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas
Kedokteran Unisa. Kami meminta izin pula menggunakan data ibu untuk secara tanpa
nama kami sajikan dalam :
- Seminar ilmiah Program studi pendidikan dokter (S1) Universitas Alkhairaat.
- Publikasi pada jurnal ilmiah dalam maupun luar negeri.
Jika ibu setuju untuk berpartisipasi, diharapkan menanda tangani surat persetujuan
mengikuti penelitian. Atas kesediaan dan kerjasama diucapkan terima kasih.

Identitas Peneliti Disetujui oleh

Nama : Fanky Fazdianki. R
Komisi Etik Penelitian Kesehatan
Alamat : Jln. BTN PUSKUD
Fakultas Kedokteran
BLOK G2 NO 18
Universitas Alkhairaat
Telepon : 085241014437
Tanggal. 2018
 Formulir Persetujuan setelah Penjelasan

FORMULIR PERSETUJUAN SUBYEK/WALI SUBYEK

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

No. Kode Responden :

Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan mengenai

tujuan, manfaat dan apa yang akan dilakukan pada penelitian ini. Saya dengan ini
menyetujui semua data saya yang dihasilkan pada penelitian ini disajikan dalam bentuk
lisan maupun tulisan.
Saya mengerti bahwa dari semua hal yang dilakukan saudara Fanky Fazdianki
Ramadhan kepada saya hanya menanyakan beberapa pertanyaan mengenai penyakit
saja yang tidak menyebabkan masalah.
Saya tahu bahwa keikutsertaan saya ini bersifat sukarela tanpa paksaan, sehingga
saya bisa menolak ikut atau tidak menjawab beberapa pertanyaan dari penelitian ini
tanpa kehilangan hak Saya untuk mendapat pelayanan kesehatan. Saya berhak
bertanya atau meminta penjelasan pada peneliti bila masih ada hal yang belum jelas
atau masih ada hal yang ingin saya ketahui tentang penelitian ini.
Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan
penelitian ini, akan ditanggung oleh peneliti.
 TANDA TANGAN TANGGAL/BULAN/TAHUN

Subyek
……………………. …………………….

Saksi 1
……………………. …………………….

Saksi 2
……………………. …………………….

Identitas Peneliti DISETUJUI OLEH

Nama : Fanky Fazdianki. R
KOMISI ETIK PENELITIAN
Alamat : Jln. BTN PUSKUD
KESEHATAN FAKULTAS
BLOK G2 NO 18
KEDOKTERAN ALKHAIRAAT
Telepon : 085241014437
TANGGAL. 2018
 Formulir-formulir

KUESIONER PENELITIAN
Profil Penderita Hyperemesis Gravidarum yang dirawat jalan di RSU Anutapura
Palu tahun 2018

1. Registrasi
Nama Responden :
Alamat :
Hari, Tanggal :
Pewawancara :
No. Responden :

2. Kuesioner

1. Berapa usia ibu saat ini ?

1.Usia < 20 tahun

2.Usia 20 - 35 tahun

3.Usia > 35 tahun

2. Berapa usia kehamilan ibu saat ini ?

1.Usia kehamilan minggu pertama sampai minggu ke-12.

2.Usia kehamilan minggu ke-13 sampai minggu ke-27.

3.Usia kehamilan minggu ke-28 sampai minggu ke-40.

3. Berapa jumlah persalinan yang ibu alami selama ini ?

1. Melahirkan bayi sebanyak 1 kali

2. Melahirkan bayi sebanyak 2 hingga 4 kali

3. Melahirkan bayi lebih dari 4 kali

4) Apakah selama kehamilan ini ibu pernah kedokter ?

1.Iya

2.Tidak

5) Apakah selama kehamilan ini ibu pernah kebidan ?

1.Iya

2.Tidak

6) Apakah selama kehamilan ini ibu pernah mengonsumsi obat obatan dari dokter atau

bidan ?

1.Iya

2.Tidak

7) Apakah Selama kehamilan ini ibu pernah Melakukan pemeriksaan USG ?

1.Iya

2.Tidak

8) Apakah selama kehamilan ini kata dokter ibu mengandung bayi kembar?

1.Iya

2.Tidak

9) Apa pendidikan terakhir yang ibu tamatkan?

1.Diploma, Sarjana, Mangister

2.SMA

3.SMP,SD, Tidak sekolah

10) Selama kehamilan Apa Aktivitas yang ibu lakukan ?

1.Bekerja

2.Tidak bekerja
11) Selama kehamilan Pada saat apakah ibu biasanya merasakan mual dan muntah ?

1.Setelah beraktivitas

2.Sebelum beraktivitas

12) Selama kehamilan berapakali dalam sehari ibu mengalami mual dan muntah ?

1. 1 sampai 4 kali

2. 5 sampai 8 kali

3 lebih dari 8 kali

13) Apakah selama kehamilan ibu mengalami penurunan nafsu makan?

1. Iya

2. Tidak

14) Apakah selama kehamilan ibu mengalami Penurunan berat badan ?

1. Iya

2 Tidak

15) Selama kehamilan berapakah jumlah penurunanan berat badan ibu saat ini ?

1. 1 sampai 3kg

2. 4 sampai 7kg

3. Lebih dari 7kg

16) Apakah selama kehamilan ibu sering mengalami capek atau muda lelah ?

1. Iya

2. Tidak

17) Apakah selama kehamilan ibu pernah merasakan bau nafas ibu yang kurang segar
atau busuk

1. Iya

2. Tidak

18) Selama kehamilan ibu buang air kecil sering kali berwarna apa ?
1. hijau atau kuning pekat

2. putih jernih

19) Selama kehamilan apakah ibu pernah mengalami penurunan kesadaran ?

1.Ya

2.Tidak

20) Selama kehamilan apakah ibu sering mengalami demam ?

1.Ya

2.Tidak
2. Laporan Kasus (Case Report)

CASE REPORT IBU HAMIL

Laporan Kasus Penelitian
Profil penderita hyperemesis gravidarum yang dirawat jalan dirsu anutapura palu
tahun 2018

1. REGISTRASI
Tempat Yankes : RSU ANUTAPURA PALU
Tgl. Masuk RS. : …………………………………………………

Tgl Pemeriksaan : …………………………………………………

Pemeriksa

2. DATA RESPONDEN

1. No. Kode
Responden

3. Pemeriksaan Fisik
- Tekanan darah
- Suhu (temperature)
- Nadi (heart rate)
- Pernapasan (respiratory rate)
- Berat badan
: ……………………………………...mmHg
: ………………………………………oC
: ………………………………………/menit
: ……………………………………..../menit
: ……………………………………….kg