FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Hj. Irma Rahmawati 1 Nama Ernaning Tyas, S.kep
2 NIP 19740116 200312 2 006 2 NIP 19820127 200604 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK. I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
4 Jabatan Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Pagatan 5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Pagatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melaksanakan imunisasi pada individu 0.002 0.448 224 setiap laporan 100 12 bulan

2 Pemenuhuan kebutuhan oksigenasi kompleks 0.001 0.448 448 setiap rumusan 100 12 bulan

3 Manajemen mual muntah 0.001 0.672 672 setiap rencana 100 12 bulan

4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.001 0.518 518 setiap tindakan 100 12 bulan
5 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.001 0.987 987 setiap tindakan 100 12 bulan
6 Melakukan perawatan luka 0.002 0.192 96 setiap tindakan 100 12 bulan

7 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal 0.003 0.282 94 setiap tindakan 100 12 bulan

8 Melakukan tindakan keperawatan pat darurat/bencana/kritikal 0.001 0.024 24 setiap tindakan 100 12 bulan

9 melaksanakan tugas anestesi operasi kecil 0.002 0.012 6 setiap kali 100 12 bulan
### 10 melaksanakan tugas limpah 0.001 0.03 30 setiap kali 100 12 bulan
### 11 melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.448 448 setiap kali 100 12 bulan
### 12 melaksanakan tugas jaga sore 0.012 0.648 54 setiap kali 100 12 bulan
menjadi anggota organisasi profesi perawat tingkat kabupaten sebagai
13 0.35 0.35 1 setiap tahun 100 12 bulan
### anggota aktif
JUMLAH 5.059

Pagatan, Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. Irma Rahmawati Ernaning Tyas, S.kep

19740116 200312 2 006 19820127 200604 2 021

TUPOKSI PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

Memberikan pelayanan keperawatan berupa asuhan keperawatan / kesehatan

 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Hj. Irma Rahmawati 1 Nama Elly Alawiyah, AMK
2 NIP 19740116 200312 2 006 2 NIP 19830630 200701 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III.a
4 Jabatan Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Pagatan 5 Unit Kerja Puskesmas Perawatan Pagatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
UTU

UNSUR UTAMA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 0.002 0.64 320 setiap tindakan 100 12 bulan

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan

2 0.001 0.26 260 setiap tindakan 100 12 bulan
analisis sederhana pada individu

3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.32 320 setiap tindakan 100 12 bulan

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0.001 0.36 360 setiap tindakan 100 12 bulan

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 2 0.001 0.33 325 setiap tindakan 100 12 bulan

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 3 0.002 0.73 365 setiap tindakan 100 12 bulan

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 4 0.003 1.14 380 setiap tindakan 100 12 bulan

8 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori 3 0.012 4.92 410 setiap tindakan 100 12 bulan

9 Melaksanakan tugas anastesi operasi kecil 0.002 0.55 275 setiap kali 100 12 bulan
###

10 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.29 285 setiap kali 100 12 bulan
###

11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.19 190 setiap kali 100 12 bulan

12 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012 1.08 90 setiap pasien 100 12 bulan

13 Melaksanakan tugas jaga malam 0.02 1.92 96 setiap Laporan 100 12 bulan

UNSUR PENUNJANG

1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1 2.00 2 sertifikat 100 12 bulan

2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 setiap kali 100 12 bulan
JUMLAH ANGKA KREDIT 15.47

Batulicin, 2 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. Irma Rahmawati Elly Alawiyah, AMK

19740116 200312 2 006 19830630 200701 2 004

TUPOKSI PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN

Memberikan pelayanan keperawatan berupa asuhan keperawatan / kesehatan

 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar 0.002 0.64 320 setiap tindakan 100 12 bulan 0.60 300 setiap tindakan 90 12 bulan 259.75 86.58
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa
2 0.001 0.26 260 setiap tindakan 100 12 bulan 0.26 260 setiap tindakan 85 12 bulan 261.00 87.00
keperawatan analisis sederhana pada individu
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.32 320 setiap tindakan 100 12 bulan 0.30 300 setiap tindakan 80 12 bulan 249.75 83.25

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 1 0.001 0.36 360 setiap tindakan 100 12 bulan 0.36 355 setiap tindakan 80 12 bulan 254.61 84.87

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 2 0.001 0.325 325 setiap tindakan 100 12 bulan 0.32 320 setiap tindakan 80 12 bulan 254.46 84.82

6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 3 0.002 0.73 365 setiap tindakan 100 12 bulan 0.72 360 setiap tindakan 85 12 bulan 259.63 86.54

7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori 4 0.003 1.14 380 setiap tindakan 100 12 bulan 1.16 385 setiap tindakan 85 12 bulan 262.32 87.44

8 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek kategori 3 0.012 4.92 410 setiap tindakan 100 12 bulan 4.86 405 setiap tindakan 85 12 bulan 259.78 86.59

9 Melaksanakan tugas anastesi operasi kecil 0.002 0.55 275 setiap kali 100 12 bulan 0.52 260 setiap kali 80 12 bulan 250.55 83.52

10 Melaksanakan tugas limpah 0.001 0.285 285 setiap kali 100 12 bulan 0.27 265 setiap kali 80 12 bulan 248.98 82.99

11 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.001 0.19 190 setiap kali 100 12 bulan 0.18 180 setiap kali 80 12 bulan 250.74 83.58

12 Melaksanakan tugas jaga sore 0.012 1.08 90 setiap pasien 100 12 bulan 1.08 90 setiap pasien 85 12 bulan 261.00 87.00

13 Melaksanakan tugas jaga malam 0.02 1.92 96 setiap Laporan 100 12 bulan 1.92 96 setiap Laporan 85 12 bulan 261.00 87.00

UNSUR PENUNJANG

1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai peserta 1 2 2 sertifikat 100 12 bulan 2.00 2 sertifikat 80 12 bulan 256.00 85.33

2 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 setiap kali 100 12 bulan 0.75 1 setiap kali 80 12 bulan 256.00 85.33

Jumlah Angka Kredit 15.47 15.29 \

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 Pengelola program (P2 DIARE ) 1.00

2 (Kreatifitas)
85.46
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Batulicin, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,
dr. Hj. Irma Rahmawati
19740116 200312 2 006
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 86.58333333 0 #DIV/0! 93.75 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259.75 0.0000

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

1 83.25 0 #DIV/0! 93.75 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 249.75 0.0000

1 84.87037037 0 #DIV/0! 98.6111111 80 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 254.6111111
1 84.82051282 0 #DIV/0! 98.4615385 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 254.4615385 0.0000

1 86.543379 0 #DIV/0! 98.630137 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259.630137 0.0000

1 87.43859649 0 #DIV/0! 101.315789 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 262.3157895 0.0000

1 86.59349593 0 #DIV/0! 98.7804878 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259.7804878 0.0000

1 83.51515152 0 #DIV/0! 94.5454545 80 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 250.5454545
1 82.99415205 0 #DIV/0! 92.9824561 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 248.9824561 0.0000

1 83.57894737 0 #DIV/0! 94.7368421 80 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 250.7368421

1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261
1 87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000

1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000

1 85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0.0000

15
#DIV/0! 259.75 259.75 259.75

#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 249.75 249.75 249.75

#DIV/0! 254.611111 254.611111

254.6111
#DIV/0! 254.461538 254.4615 254.461538

#DIV/0! 259.630137 259.6301 259.630137

#DIV/0! 262.315789 262.3158 262.315789

#DIV/0! 259.780488 259.7805 259.780488

#DIV/0! 250.545455 250.545455

250.5455
#DIV/0! 248.982456 248.9825 248.982456

#DIV/0! 250.736842 250.736842

250.7368

#DIV/0! 261 261

261
#DIV/0! 261 261 261

#DIV/0! 256 256 256

#DIV/0! 256 256 256
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.46 x 60% 51.27

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

83.67

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN JANGKA WAKTU PENILAIAN

TANAH BUMBU BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2016

1. YANG DINILAI

a. Nama Elly Alawiyah, AMK

b. NIP 19830630 200701 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III.a

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi Puskesmas Perawatan Pagatan

dr. Hj. Irma Rahmawati
19740116 200312 2 006
2. PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. Hj. Irma Rahmawati

10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP 19740116 200312 2 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I / III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Perawatan Pagatan

Elly Alawiyah, AMK
19830630 200701 2 004 e. Unit Organisasi Puskesmas Perawatan Pagatan

11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2017 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama M.Yamin Badroen, S.Sos

b. NIP 19630302 198603 1 033

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

M.Yamin Badroen, S.Sos
19630302 198603 1 033 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Bumbu