15.

menyukai
menyebabkan
erheApakah okmakanan
merjabatan yang asin
pekerjaan
pekerjaan saat ?inip?erta2.
sehari-hari 2.aPelaksana
Tidak
Saudara kali …………2. Tidak
operasional/Buruh
b nti ok dikurangi umur m th
...........................
terganggu
merokBerapakah
46. ok ?
waktu tempuh dari rumah 1. 3. Dulu
Saudara
PNS/ABRI Ya
(13) Apakah saat pekerjaan menghadapi Jika jawaban 1Ya& 3, tanyakan :
16. Apakah
26. sampai
Siapa ke
jenis
yang tempat
pekerjaan
mempengaruhi terdahulu?
Saudara ? 1. 2. masalah
Pengaruh
Pegawai 1.teman
...........................menit
swasta
menyebabkan Saudara N03. Kira-kira
Urut sudah
Resp2.: Ya berapa lama ( .....th)
pertama
47. Apakah kali merokok
melakukan ? lebih
kegiatan sering
olah raga menangis Tidak
?Frekuensi..........kali/hari
2. Pengaruh1.
Wiraswasta orang tua (bila tiap hari)
dr biasanya ? 4.
3. Tidak
Pengaruh bekerja
2. Tidak
guru
Stres kejiwaan ditentukan dengan menjawab 13Jawaban ………kali/minggu
pertanyaan di atas. Apabila terdapat
Jam wawancara mulai : Jam Jika
3. wawancara
Keinginan Jika tidak
tidak,
selesai
sendiri
………kali/bulan : bekerja,
langsung langsung
pertanyaan ke
sedikitnya
37. Apakah 5 jawaban SaudaraYA, maka dikategorikan
mempunyai pertanyaan 1. mengalami
Ya no.
no. stres
19
51 kejiwaan.
52. MENGALAMI STRESS KEJIWAAN 4. Iklan
48. kebiasaan
Apabila ya, berapa
mengkonsumsi kali seminggu makanan ? ? 1.2.Industri Tidak 1. 1. <3x/minggu
Ya5. Jasa 4 >6x/ minggu
1
17. Pertanyaan
Apakah bidang ini dijawab
pekerjaan setelah
terdahulu 5.Lain-lain,
surveyor sebutkan....................
2. Tidak
gorengan
27 Kabupaten/Kota
Alasan Saudara ? pertama kali 1.3.Coba-coba/iseng 2. Dagang
Dulu Ya 2. 3x/minggu
6. Transportasi
? menanyakan kriteria stress kejiwaan 3. Pertaniandi 3. 14 &–7.3, 6x/minggu
2 merokok ? Jika
2. Supaya jawaban dihargaiPertambangan
tanyakan :
atas. kali berolah raga, berapa lama
49. Setiap waktu
4.Kira-kira
Nelayan 1. <30 8. menit
sudah berapa Bangunan
lama ( .....th)
Kecamatan 3. Biar terlihat ”keren, macho, jantan”
yang digunakan ? 2. 30 – 90 menit
Frekuensi..........kali/hari (bila tiap hari)
3 9.
4. Lain-lain, sebutkan..........................
Rekreasi/kesenangan
Informasi
Desa/Kelurahan
Penggunaan Kontrasepsi Lama
Hormonal ………kali/minggu
3. >90 menit
50. Jenisditanyakan
olah ragapada apa responden
yg sering perempuan) 5.
dilakukan Agarbekerja
percaya :………………..th
Sebutkan diri : .………............................
? ………kali/bulan
(38.
4Khusus
28. Jenis rokok
Untuk apakah yang
menggoreng dihisap ? di 1.1.Rokok
makanan Pimpinan/Staf
Ya tanpa administrasi
Filter
53. (joging,
Penggunaan senam,
Kontrasepsi lari, jalan
hormonal kaki, tenis, …………………………………………….........
1. Pil
18. RT/RW
Apakah
rumah, apakah jabatan pekerjaan 2.2.(linting,cerutu
biasa menggunakan Pelaksana
Tidak ......... operasional/Buruh
& rokok tanpa
bersepeda,
terdahulu
minyak badminton,yang
?goreng renang,pernah fitness, dll) 2. Suntik
5 filter lainnya)
3. Dulu Ya…………………………………
19. Tanggal
Selama
digunakan satu
pengisian tahunlengkap
(jelantah) terakhir,
? berapa 2.Jika
kuesioner Rokok jawaban 3. 1Susuk
dengan & 3, Filter
tanyakan :
29. pendapatan
Berapa batangrata-rata/per rokok dalam sehari kapita 1. >
Tanggal 20 4. Tidak
btg/hr
Kira-kira sudah Bulan berapa pakai
lamaTahun( .....th)
Informasi
54. bulanan
Sudah Keadaan
berapa
biasa dihabiskan lama
setiap anggota ? Kejiwaan
menggunakannya
rumah ? ? …………..tahun
2.Frekuensi..........kali/hari
10 -20 btg/hr (bila tiap hari)
51. (Pendapatan
Apakah Saudara per pernah
kapita =memikirkan jumlah 3.sesuatu < 10 btg/hr 1. Ya
………kali/minggu
Persetujuan
atau menghadapi masalah ? 2. Tidak
30. Apakah di rumah Saudara ada yang 1. ………kali/bulan
6. pendapatan
39. Persetujuan
Apakah telah semua
diperoleh anggota
secara
pengolahan 1.1.Ya
YaYa Jika TIDAK, AKHIRI (ganti
Informasi
punyaSTRESS
keluarga
KRITERIA Riwayat
kebiasaan
yang telah Penyakit
merokok
KEJIWAAN ?:
berpenghasilan Tidak Jika
2. responden
Menular
Tidak menolak/tidak tahu
Tertentu
lisan
makanan/minuman yg Saudara 1. 2. Tidak
2.YaTidak ke pertanyaansesuai
responden ketentuan)
31.
55. Apakah
Apakah di tempat kerja Saudara jumlahnya, no. 20
Apakah Saudara
(1) dibagi dengansaat pernah jumlah diukur
menghadapi semua tekanan darah 1.
masalah Ya
konsumsi
terpapar menggunakan
asap rokok? zat aditif/zat 2.3.Tidak Dulu Ya
oleh
anggota tenaga
menyebabkan kesehatan
keluarga, baik? yang
Saudara merasatelah berdebar- 2. Tidak
Karakteristik
tambahan, mis Responden
: zat pewarna (saus, Jika jawaban 1 & 3, tanyakan :
7.
maupun
debar ?
zat
Nama pewarna
Responden
yang
lain);
belum
penyedap Kira-kira sudah Jika berapa
tidak, ke lama ( .....th) no. 57
pertanyaan
56. Apabila
Apakah Ya, saat
(2) berpenghasilan). apakahmenghadapisaat diukur masalah Saudara 1. Ya (......./........)
Frekuensi..........kali/hari (bila tiapmmHg hari)
Informasi
20. Jika Kebiasaan
Saudara
rasa/MSG/vetsin;
dikatakan
menyebabkan terkenatidak tahu Makan
makanan
tekanan
Saudara jumlahnya,
darah yang
merasa
& Minum
tinggi
sakit 1. £ Rp 150.000
.............................................................
?kepala 2. Tidak
………kali/minggu
2. Tidak (......./.......)
32.
8. Bagaimanakah
Jenis
dapatkah
mengandung
? kebiasaan
Kelamin mengira-ira.(Bacakan
borak (bakso makan yang 1. 1.Laki-laki
2. Lebih
Rp sering
150.000 -beli
£ Rp
………kali/bulan 300.000dimmHg
masakan luar
57. jawaban,
Apakah
saudara mempunyai
sehari-hari
yang ?
sebelumnyariwayat keluarga
dll), telah 2.2. yang
Lebih
Perempuan 1. Ya
sering makan
- £ Rp 600.000
(3) mengandung
Apakah tekanan
menderita saatborak, darahmenghadapi
tinggi ?
zat 3. Rp 300.000
masalah 1. Ya
2. Tidak
9. Status
dihitung
pengawet,
menyebabkanPerkawinan
dahulu
dll? Saudara berdasarkan
merasa tertekan 1.
4. Rp
?masakan
Kawin 600.000 di- rumah
£3.Rp Duda
1.200.000
40. Apakah Saudara punya kebiasaan 1. Ya 2.
Jika Tidak
Tidak, ke pertanyaan no. 59
33. perhitungan
Apakah Saudara
pendapatan mempunyai 2.
perkapita) 1.Belum
5. > Yakawin
1.200.000 4. Janda
(4)
58. Apakah
minum
Jika Ya, minuman
siapa saat
? yang menghadapi
mengandung masalah 2. Tidak 1. 1. Ya
Bapak kandung
? / minum 1.2. £ Rp 150.000
10. kebiasaan
21. Kapan
Berapakah
alkohol
menyebabkan (mismakan
tanggal
: lahir
jumlah
bir, makanan
Saudara
brendi,
Saudara pengeluaran
tuak,
tidak dll) ? tidur3.?Dulu Tidak
bisa Ya2. Tidak
(Jawaban
(Jika
minuman tidak bisa
ingat
yang lebih
tanggal
manis dari satu
lahir,
/ di
bimbing
mengandung antara jawaban 3. Dulu2. 1Ya
Ibu kandung
(5) keluarga
Apakah
untuk
per bulan
mengingat) saat menghadapi 2.Jika
Rp
masalah jawaban
150.0001. Ya - £3,Rp
& tanyakan
300.000 :
1 –
gula 4)murni ? Tanggal
Jika jawaban
Kira-kira 3.
sudah Kakek
Bulan
1 & 3,
berapa kandung
tanyakan
lama Tahun
(: .....th)
menyebabkan Saudara sering marah-marah 3.Kira-kira
Rp 300.000 2. Tidak £ Rpkandung
-berapa 600.000
11. Umur responden ……………..tahun 4.
sudah Nenek lama
Frekuensi..........kali/hari (bila tiap ( .....th)
hari)
? 4. Rp 600.000 - £ Rp 1.200.000
1.Frekuensi..........kali/hari
Tidak tamat SD
………kali/minggu 5. (bila
Tamat tiap hari)
Akademi
(6) Apakah saat menghadapi 5.masalah
> 1.200.000 1. Ya
Informasi
12. Apakah
menyebabkan Pengukuran
pendidikan terakhir
Saudara Antropometri
saudara
merasa 2.cemas, Tamat SD ………kali/minggu
2. Tidak6. Tamat Sarjana
………kali/bulan
? 3. Tamat ………kali/bulan
SLTP 7. Tamat Pasca
34. Apakah
Pengukuran
tegang atau Saudara
khawatir ? mempunyai 1. Ya
Perilaku
Informasi
59.
(7) Tekanan
Apakah Darah
kebiasaan
Kebiasaan
saat Aktivitas
makan/minum 4.masalah
menghadapi Fisik 2.Tamat
/ Olah
Sistolik
Tidak SLTA Raga Sarjana
1. :.............................mmHg
Ya
Informasi
41. Apakah Kebiasaan
Saudara
menyebabkan lemak Saudarajenuh
Merokok
melakukanmerasa a k t i v it
tidak nyaman1.
as PNS/ABRI
b e r at 1. Ya
mengandung seperti 3. Dulu Ya2. Tidak
22. sehari-hari
13. Apakah jenis
Saudara? (mengangkat/mendorong
merokok ?Saudara 1.
pekerjaan beban
Ya
2.Jika
Pegawai
Diastolik 2. Tidak
swasta
:..............................mmHg
di perut
daging, ?
jeroan (daging/jeroan jawaban 1 & 3, tanyakan :
berat,ini ?mencangkul,
saat konstruksidaribangunan, 3.
2. Wiraswasta
Tidak sudah Jika tidak, langsung pertanyaan
(8) binatang
Apakah 2kaki
berjalan saat4), ayam,
jam/lebih menghadapi
setiap telur,
hari, susu dll)
sopir, masalah
Kira-kira 1. Ya
no. berapa lama ( .....th)
43
60. Indeks
menyebabkanMassa Tubuh Saudara : sulit berfikir jernih 4. Pensiunan
Jika Lemak
Ya,? ke Tubuh
Frekuensi..........kali/hari
pertanyaan
2. Tidak : (bila25
no. tiap hari) Lemak perut
42. murni,
Biasanya fullcream,
dalam dll) ?seminggu, berapa kali
23. Apakah
(9) Saudara dulu
Apakah melakukan pernah
saat aktivitasmerokok?
menghadapi 1.
5. Ya
Tidak bekerja
………kali/minggu
masalah ............hari
1. Ya
......... berat ini ?Jika Jawaban Pensiunan
...................
………kali/bulan peratau
minggu Tidak:..................
menyebabkan Saudara sulit 2. Tidak,
menikmati 2. YaTidak
43.
35. Apakah pekerjaan
Saudara Saudara memerlukan
mempunyai bekerja, 1.
1. Ya langsung ke pertanyaan no. 16
kegiatan sehari-hari ? Jika Tidak, ke pertanyaan no. 30
akti vitasya, semakan
dang ?berapa (membawa beban 1.2.ringan,
Tidak 2. Tidak
24. kebiasaan
(10) Jika
Apakah umur
saat
makanan
menghadapi
/ minum
berhenti Industri
masalah 1. Ya
5. Jasa
menyapu,
14. Apakah
minuman mengepel,
bidang
yang pekerjaan memasak,
mengandung saat inidll)
?
serat 2.3. Dulu Ya
merokok?
menyebabkan Saudara merasaberapa ...........th 2. TidakTransportasi
kehilanganDagang 6.
44. (mis
Biasanya dalam seminggu,
: sayur-sayuran, buah-buahan, 3.Jika kali
jawaban
Pertanian 1 &7.3,Pertambangan
tanyakan :
minat/gairah
Saudara melakukan? aktivitas sedang ini ?
Kira-kira ............hari
sudah berapa per minggu
lama ( .....th)
25. jusMulai buah,umur dll)?saatberapa Saudara 4.masalah Nelayan 1. Ya8. Bangunan
(11) Apakah
45. Bagaimana transportasi Saudara ke…………
menghadapi tempatth 1.
Frekuensi..........kali/hari
Jalan kaki(bila tiap hari)
merokok
menyebabkan ? Saudara merasa 2.sebutkan..........................
Tidak
tidak ………kali/minggu
9. Lain-lain,
pekerjaan ? 2. Bersepeda
Lama berharga
merokok ? (diisi oleh surveiyor) Lama bekerja :………………..th
………kali/bulan
3. Kedaraan bermotor
Lama
36. merokok adalah
(12) Apakah
Apakah saat umur
Saudara scenderung
ekarang atau
menghadapi umur 1. Ya administrasi
1. Pimpinan/Staf
Ya
masalah
1.
4.Lain-lain,sebutkan

84
85
86