LEMBAR CHECK LIST PENGAJUAN PERSYARATAN STR ONLINE

*(v) Persyaratan pengajuan STR Online

Print out Formulir 1a Lembar 1 dan 2
Pas foto 4x6 (background warna merah) 2 lembar
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) 1 lembar
Fotocopy Ijazah Pendidikan terakhir legalisir 1 lembar
Fotocopy Sertifikat Kompetensi (berlaku untuk lulusan DIII Keperawatan, Bidan, Ners,
dan Kesmas) *Bagi pemohon baru
Surat Keterangan Sehat dari dokter yang telah memiliki SIP
Bukti asli pembayaran PNBP SIMPONI melalui pembayaran kode billing
Fotocopy STR lama bagi pemohon yang melakukan Perpanjangan STR
Upload Pas foto 4x6 (background warna merah). Foto harus TEGAK dan tidak
diperkenankan
Surat Rekomendasi kecukupan SKP dari Organisasi Profesi (*untuk Perpanjangan STR)
*Check list berkas yang telah dilengkapi
 FORMULIR PENDAFTARAN REGISTRASI STR ONLINE TENAGA KESEHATAN

Nomor Pendaftaran : OL359680

1. Nama Lengkap : M ARIS AKBAR
(tanpa gelar)
Bukti Identitas Diri
2. No. KTP (Kartu Tanda Penduduk) : 1606012003970003
3. Tempat Lahir : LUMPATAN
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
4. Tanggal Lahir : 20-03-1997
5. Jenis Kelamin : Laki-Laki
6. Alamat Rumah : Dusun III Lumpatan II Kecamatan Sekayu
Kabupaten Musi Banyuasin
RT. 01 RW. 01
Kelurahan : LUMPATAN
Kecamatan : SEKAYU
Kabupaten / Kota : MUSI BANYUASIN
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kode Pos : 30711
7. Alamat Korespondensi : Dusun III Lumpatan II Kecamatan Sekayu
Kabupaten Musi Banyuasin
RT. 01 RW. 01
Kelurahan : LUMPATAN
Kecamatan : SEKAYU
Kabupaten / Kota : MUSI BANYUASIN
Provinsi : SUMATERA SELATAN
Kode Pos : 30711
8. Alamat Tempat Bekerja :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
9. Status Kepegawaian :
10. Tempat Bekerja :
Nomor Telepon/Fax/E-mail
11. Telpon Rumah : -
Telpon Kantor : - (Ext.)
Nomor HP : 085357218565

Nomor Faximil :-

E-mail (E-mail Pribadi) : arisakbar82@gmail.com

12. Universitas : Akademi Keperawatan Pemkab Musi Banyuasin
No Ijazah : 153/2017
Tanggal Ijazah : 2017-08-22
Negara : Indonesia

Biaya Registrasi

12. Pembayaran biaya registrasi dibayarkan dengan menggunakan sistem Kode Billing Simponi

Nama : M ARIS AKBAR

Kode Billing : 820180212984030
Tanggal Billing : 2018-02-12 11:23:16
Tanggal Expired : 2018-02-19 04:23:41
Tanggal Bayar : 2018-02-12 13:01:29
NTB : 000000573844
NTPN : 275757EUKQNBOGQ9
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya.

Musi banyuasin, 12 February 2018

Yang membuat pernyataan

(M ARIS AKBAR )

Catatan :

Formulir tersebut dilampirkan ke dalam berkas dan segera dikirim ke Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi
masing-masing. Dengan persyaratan sebagai berikut :
 SURAT PERNYATAAN
(Bagi pendaftar baru)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : M ARIS AKBAR
TTL : LUMPATAN, 20-03- 1997
Profesi : Perawat
Nomor HP : 085357218565
Alamat : Dusun III LUMPATAN II KEC. SEKAYU KAB. MUSI BANYUASIN RT.
01 RW. 01
Kecamatan SEKAYU Kelurahan LUMPATAN
Musi Banyuasin, Sumatra Selatan 30711
Menyatakan bahwa saya baru pertama kali melakukan registrasi pembuatan STR Tenaga Kesehatan
melalui Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia. Jika kemudian hari ditemukan STR ganda ataupun telah
memiliki STR sebelumnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tanggal : 12 February 2018

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

( M ARIS AKBAR )
 BUKTI PENDAFTARAN REGISTRASI ONLINE
Nomor Pendaftaran : OL359680
Nama : M ARIS AKBAR
Profesi : Perawat
Alamat Korespondensi : Dusun III Lumpatan II Kec. Sekayu Kab. Musi Banyuasin RT.
01 RW 01
Musi banyuasin, Sumatera Selatan 30711

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Musi banyuasin, 12 February 2018
*Gunting disini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

OL359680
SEKRETARIAT Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi SUMATERA SELATAN
DINAS KESEHATAN PROV. SUMATERA SELATAN
JL. DR. M. ALI KOMPLEKS RSUP DR MOCH. HUSEIN PALEMBANG

Nomor Pendaftaran : OL359680

Dikirim Ke:
MAJELIS TENAGA KESEHATAN PROVINSI
SUMATERA SELATAN

DINAS KESEHATAN PROV. SUMATERA SELATAN

JL. DR. M. ALI KOMPLEKS RSUP DR MOCH. HUSEIN PALEMBANG

Pengirim:
M Aris Akbar

DUSUN II LUMPATAN II KEC. SEKAYU KAB. MUSI BANYUASIN RT

01 RW. 01
Kecamatan SEKAYU Kelurahan LUMPATAN
Musi banyuasin, Sumatera Selatan 30711

*Gunting dan tempel bagian ini pada amplop

610