6. Bagan Alir
Petugas mencocokan
kesamaan identitas
pasien
Petugas mengisi /mencatat
identitas pasien pada rekam
medis
Petugas menanyakan
keluhan pasien
Petugas menentukan
ruangan sesuai keluhan
pasien
IDENTIFIKASI PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN
DAFTAR TILIK
Unit : ..................................................................................
Nama Petugas : ..................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..................................................................................
LangkahKegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
Apakah Petugas mengenali fisik pasien secara
1
umum ?
Apakah Petugas menilai pasien tersebut termasuk
2
pasien gawat darurat atau tidak ?
Apakah Petugas meminta dan menanyakan kartu
identitas pada pasien atau keluarga pasien, seperti
KTP, Kartu keluarga/ Kartu Jaminan Kesehatan
3 .dan apakah apabila pasien tidak membawa kartu
identitas,maka petugas menanyakan data pribadi
pasien seperti:nama, umur/TTL
,alamat,pendidikan,pekerjaan,nama KK,dsb ?
Apakah petugas mencocokan kesamaan identitas
4 pasien dengan data yang ada di KTP, Kartu
keluarga/ Kartu Jaminan Kesehatan.
Apakah Petugas mengisi dan mencatat pada buku
5
rekam medis
6 Apakah Petugas menanyakan keluhan pasien
Apakah Petugas menentukan ruang pelayanan
7
yang sesuai dengan keluhan pasien.
Apakahn Petugas menyerahkan data-data yang
8 sudah di dokumentasi pada rekam medis ke
ruangan yang sesuai dengan keluhan pasien
Jumlah
CR = % Singaparna, 2018
Pelaksana / Auditor
( ..................................... )