No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal terbit :17 Januari 2017
SOP
Halaman : 1/2
Petugas melakukan
aspesis
Triase
DAFTAR TILIK
UPT PUSKESMAS H. Dungani, AMd. Kep
SARIWANGI NIP. 196907121989031003
Unit : ..................................................................................
Nama Petugas : ..................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..................................................................................
LangkahKegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menerima pasien?
Apakah petugas melakukan penilaian kesadaran, Ventilasi, dan perfusi
2
selama kurang dari 60 detik?
Apakah petugas mernberikan tanda sesuai dengan pengelornpokan
3
triase?
4 Apakah Petugas menempelkan pita pada pasien?
Apakah Petugas memprioritas pelayanan sesuai dengan urutan
5
prioritas: P1, P2, P3?
Apakah Petugas langsung memberikan penanganan tindakan pada
6
pasien P1 (merah)?
Apakah Petugas merujuk ke Rumah Sakit apabila pasien P1 (merah)
7
memerlukan rujukan?
Apakah Petugas memberikan tindakan medis pada pasien P2 (kuning)
8 apabila memerlukan tindakan medis, apabila petugas terbatas
menunggu pasien P1 (merah) ditangani?
Apakah Petugas rnemindahkan pasien katagori P3 (hijau) ke periksa
9
rawat jalan?
10 Apakah Petugas memulangkan pasien yang sudah membaik?
Jumlah
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = …..
` Sariwangi,.................................
Pelaksana / Auditor
( .............................................