FORMULIR PENILAIAN RUMAH SEHAT

Desa / Perumahan :

Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
Provinsi :
Nama KK :
Alamat KK :
Jumlah anggota keluarga:
Tanggal Pemeriksaan :
Nama Petugas Inspeksi
:

Komponen Rumah Yang

No Kriteria Nilai
Dinilai
31
I KOMPONEN RUMAH
(Bobot)
1 Langit-langit a. Tidak ada 0
b. Ada, kotor sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu / ilalang) 1
b. Semi permanen / setengah tembok/pasangan bata atau
2
batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air
c. permanen (tembok/pasangan bata atau batu yang
3
diplester/papan kedap air)
3 Lantai a. Tanah 0
b. papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran yang
1
retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/ papan(rumah panggung) 2
4 Jendela kamar tidur a. Tidak ada 0
b. Ada 1
5 Jendela ruang keluarga a. Tidak ada 0
b. Ada 1
6 Ventilasi a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi permanen < 10% dari luas lantai 1
c. Ada, luas ventilasi permanen > 10% dari luas lantai 2
7 Lubang asap dapur a. Tidak ada 0
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai dapur 1
c. Ada, luas ventilasi >10% dari luas lantai dapur (asap
keluar dengan sempurna) atau ada exhauster fan ada 2
peralatan lain yang sejenis
8 Pencahayaan a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca 0
b. kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca 1
c. Terang dan tidak silau, sehingga dapat dipergunakan
2
untuk membaca dengan normal
25
II SARANA SANITASI
(Bobot)
Sarana air bersih a. Tidak ada
9 0
(SGL/SPT/PP/KU/ PAH)
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
1
kesehatan
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat 2
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat 3
 Komponen Rumah Yang
No Kriteria Nilai
Dinilai
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat 4
Jamban (sarana a. Tidak ada
10 0
pembuangan kotoran)
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke
1
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher angsa dan ditutup (leher angsa),
2
disalurkan ke sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa ada tutup, septic tank 3
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
Sarana pembuangan air a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
11 0
limbah (SPAL) rumah
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
1
dengan sumber air <10m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
d. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk
3
diolah lebih lanjut
Sarana pembuangan a. Tidak ada
12 0
sampah (tempat sampah)
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 1
c. Ada, kedap air dan tidak tertutup 2
d. Ada, kedap air dan tertutup 3
PERILAKU 44
III
PENGHUNI (Bobot)
13 Membuka jendela kamar a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
Membuka jendela ruang a. Tidak pernah dibuka
14 0
keluarga
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
Membersihkan rumah dan a. Tidak pernah dibuka
15 0
halaman
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dibuka 2
16 Menjemur tempat tidur a.Tidak pernah di jemur 0
b. Kadang-kadang 1
c. Setiap hari dijemur 2
17 Membuang sampah pada a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
0
tempat sampah
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibaung ke tempat sampah 2
Menjemur handuk a.Tidak pernah di jemur
18
b.Kadang-kadang
c.Setiap hari di jemur
Membersihkan kandang a.Tidak pernah
19 b.Kadang-kadang
c.Setiap hari di bersihkan

Total bobot
CARA MENGHITUNG HASIL PENILAIN = Nilai x Bobot