KUESIONER PENELITIAN

DUKUNGAN KELUARGA PADA PASIEN GANGGUAN JIWA DI

WILAYAH KERJA PUSKEMAS MON GEUDONG KOTA
LHOKSEUMAWE TAHUN 2017

Kode responden : (diisi oleh peneliti)

Tanggal penelitian :

A. Identitas responden

Petunjuk pengisian

Berilah tanda check list (√ ) terhadap pertanyaan dibawah ini pada tempat yang
tersedia sesuai dengan pilihan anda.

1. Umur : (tahun)

2. Jenis kelamin :

( ) Laki-laki ( ) Perempuan

3. Hubungan keluarga dengan pasien :

( ) Ayah ( ) Adik

( ) Ibu ( ) Isteri

( ) Kakak ( ) Suami

4. Pendidikan terakhir :

( ) Tidak sekolah ( ) SMA

( ) SD ( ) Sarjana

( ) SMP

5. Pekerjaan :

( ) Petani ( ) Wiraswasta

( ) Pegawai negeri ( ) Lain-lain, Sebutkan .....

Dukungan keluarga Pada Pasien Gangguan Jiwa

Petunjuk pengisian :

Berilah tanda check list (√ ) terhadap pernyataan dibawah ini pada jawaban yang
tersedia sesuai dengan kondisi yang bapak / ibu / saudara / i alami.

Penilaian
NO PERTANYAAN
Ya Tidak
1. Keluarga memberitahu kepada pasien akibat jika sudah
sampai waktu minum obat
2 Keluarga membiayai seluruh pengobatan pasien ?
3 Keluarga medukung pasien dalam hal minunobat
4. Keluarga mencari tahu tentang hal-hal yang dapat membantu
pasien dalam proses penyembuhan ?
5 Keluarga mengetahui kalau gangguan jiwa bukanlah guna-
guna ?
6 Keluarga mencari informasi tentang penyakit yang diderita
oleh pasien ?
7 Keluarga memberitahukan kepada pasien bahwa pentingnya
mengambil obat ke Puskesmas?
8 Keluarga menyediakan makanan yang bergizi untuk pasien ?
9 Keluarga selalu menjaga kebersihan diri pasien dan
kebutuhan lainnya
10 Keluarga mendampingi pasien disaat datang pulang dari
Puskesmas?
11 Keluarga menyediakan transportasi untuk membawa pasien
ke Puskesmas sesuai dengan kemampuan keluarga?
12 Keluarga selalu mencari imformasi tentang pada perawat
CMHN tentang kondisi pasien
13 Keluarga mendapatkan pendidikan kesehatan dari petugas
kesehatan terkait perawatan pasien
14 Keluarga selalu mendampingi pasien dalam melakukan
aktifitasnya
15 Keluarga memberi semangat kepada pasien untuk cepat
sembuh ?