Lampiran 2

PERMOHONAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak/ibu.....
Di
tempat.

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Program Studi
S1 Keperawatan STIKes Muhammadyah Lhokseumawe :

Nama : Zakaria
NIM : 1507201035

Dengan ini menjelaskan bahwa saya akan mengadakan penelitian dengan judul “
Dukungan Keluarga Pada Pasien Gangguan Di Wilayah Kerja Puskemas Mon
Geudong Kota Lhokseumawe 2017.
Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui dukungan
keluarga terhadap pasien ganguan jiwa paska perawatan.
Untuk itu saya mohon kesediaan bapak/ibu untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Jawaban bapak/ibu saya jamin kerahasianya dan hanya digunakan
untuk kepentingan penelitian. Namun apabila bapak/ibu keberatan untuk
berpatisipasi dalam penelitian ini, saya tidak akan memaksa dan menghargai
sepenuhnya keputusan bapak/ibu.
Apabila bapak/ibu menyetujui maka saya mohon kesedianya untuk
menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang
saya lampirkan.
Atas perhatian dan kesediaanya sebagai responden saya ucapkan terima
kasih.
Lhokseumawe, 2017
Hormat Saya

Peneliti