Lampiran 3

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia untuk berpartisipasi

sebagai responden dalam penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Program
Studi S1 Keperawatan STIKes Muhammadiyah Lhokseumawe yaitu :

Nama : Zakaria
Npm : 1507201035
Judul Proposal : Dukungan Keluarga Pada Pasien Gangguan Jiwa Di
Wilayah Kerja Puskemas Mon Geudong Kota
Lhokseumawe ”.

Saya memahami penelitian tidak akan berakibat negatif terhadap saya dan
keluarga saya.
Demikianlah pernyataan persetujuan ini saya buat dengan sadar dan
sebenar-benarnya agar dapat di pergunakan seperlunya.

Lhokseumawe, 2017

Responden

( ................................)