PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XI
Jalan RancabangoNo. 11 A
Email: kcdwilayah11@gmail.com
Garut (44112)
INSTRUMEN PEMANTAUAN USBN SMK
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Nama Sekolah :…………………………………………………...........
Alamat :…………………………………………………...........

A. PESERTA
1. Sekolah Penyelenggara
Terdaftar Tidak Hadir Hadir Status Akreditasi/Tahun
No Kompetensi Keahlian
L P Jml L P Jml L P Jml

Jumlah

2. Sekolah Yang Menggabung

Terdaftar Tidak Hadir Hadir
No Sekolah Komp. Keahlian
L P Jml L P Jml L P Jml

Jumlah

B. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
Tdk Hasil Pemantauan
No. Aspek Pemantauan Ada Catatan
Ada K C B SB
1. Program Kerja ( Ujian Tulis & Ujian Praktek )
2. Prosedur Operasional Standar (POS) Ujian Sekolah (US)
3. SK Penyelenggara (Panitia, Pengawas, Pemeriksa)
Kartu dan Nomor Peserta (pada denah, meja dan tempat duduk sesuai
4.
dengan nomor meja)
5. Jadwal US-USBN (pada kartu peserta, ditempel di R. ujian)
6. Pengamanan Naskah soal
7. Kelayakan Naskah soal (jml item, petunjuk dan keterbacaan soal)
8. Pengawas ( 2 orang/ruang, hadir 10’ sebelum tes)
9. Ruang Ujian (kebersihan, kondisi fisik/cahaya, ketenangan)
10. Tata Tertib (Peserta, Pengawas/Penguji)
11. Daftar hadir Peserta (per MP, kolektif diisi setiap hari)
12 Daftar Peserta US-USBN yang tidak hadir.
13. Daftar hadir Pengawas (diedarkan setiap hari, dijilid rapi)
14. Daftar serah terima naskah soal dan LJUS/LJUSBN
15. Denah tempat duduk di tempel di luar ruangan
16. Ketentuan Bunyi Bel (ditempel di R. Panitia dan R. Ujian)
17. Berita Acara Penyelenggaraan (diisi lengkap di file oleh sek)
18. Pada setiap ruang ujian tertulis “DILARANG MASUK RUANG
UJIAN SELAIN PESERTA UJIAN, PROKTOR ATAU TEKNISI.
TIDAK DIPERKENANKAN MEMBAWA ALAT KOMUNIKASI
 DAN/ATAU KAMERA DALAM RUANG UJIAN”
19. Situasi Umum Penyelenggaraan :
a. Ketertiban peserta
b. Ketertiban pengawas ruang
c. Semua buku/tas/catatan/HP disimpan di depan kelas/luar
d. Naskah soal sisa disimpan di ruang ujian
20. Berita Acara dan SK Kriteria Kelulusan
C. PEMBIAYAAN

No. Sumber Pembiayaan Jumlah (Rp) Keterangan

1. APBN / BOS Pusat

2. APBD / BPMU

3. Komite / Yayasan

4. Lain-lain

Jumlah

D. HIMPUNAN PERATURAN PENYELENGGARAAN US-USBN (Dijilid)

1. Permendikbud nomor 3 Tahun 2017 Tentang Penilaian Hasil Belajar oleh

Ada / Tidak ada
Pemerintah dan Penilaian Hasil Belajar oleh satuan pendidikan
2. Peraturan BSNP nomor 0043/P/BSNP/I/2017 Tentang POS UN Ada / Tidak ada
3. POS USBN No. 08/D/HK/2017 Tahun Pelajaran 2016/2017 Ada / Tidak ada
4. Juknis US dan USBN 2016/2017 dari Disdik Provinsi Jawa Barat Ada / Tidak ada
5. Prosedur Operasional Standar (POS) Ujian Sekolah (US) 2016/2017 Ada / Tidak ada

E. CATATAN / TEMUAN
…………………………………………………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………………………….......................

F. SARAN-SARAN / REKOMENDASI
……………………………………………………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………………………………………………........................
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Garut , Maret. 2018

Mengetahui,
Kepala Sekolah Pengawas Pembina,

(……………………………………..) (........................................................)
NIP. ……………………………………. NIP. ............................................

Keterangan :
1. Dibuat rangkap 2 (dua)
 Lembar pertama untuk Dinas Pendidikan sebagai laporan
 Lembar kedua untuk arsip sekolah
2. *) Lingkari yang diperlukan