Lampiran 6

LEMBAR KUESIONER

A. Identitas Responden

No. Responde :

Umur :

Tanggal :

Jenis Kelamin :

Pendidikan :

Pekerjaan :

B. Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Responden diminta untuk mengisitabel yang tersedia dengan memberi

tanda centang atau check (√) pada kolom yang telah disediakan sesuai

dengan yang apa dirasakan/alami.

2. Pilihan jawaban harus diisi secara jujur sesuai dengan kondisi

sebenarnya.

3. Apabila ada yang tidak mengerti atau kurang jelas dalam pertanyaan,

silahkan bertanya pada peneliti.

4. Tiap gejala dapat di isi lebih dari satu pilihan/jawaban.