BAB I

PENDAHULUAN

Menelan merupakan suatu proses yang kompleks yang memungkinkan pergerakan

makanan dan cairan dari rongga mulut ke lambung. Proses ini melibatkan struktur mulut,
faring, laring dan esofagus. Proses menelan secara umum terbagi atas tiga fase, yaitu fase
oral, fase faring, dan esofagus. Gangguan pada proses menelan disebut dengan disfagia.
Disfagia adalah kesulitan dalam memulai atau menyelesaikan proses menelan. Disfagia dapat
dibedakan menjadi disfagia orofaring dan disfagia esofagus. Sebagian besar pasien dengan
keluhan disfagia mengeluhkan atau mengalami kesulitan menelan terutama pada fase
orofaring. Disfagia orofaring dapat disebabkan oleh kelainan neurologis dan kelainan struktur
yang terlibat dalam proses menelan.
Prevalensi disfagia pada populasi umum sekitar 5-8%. Prevalensi disfagia orofaring
pada kelainan serebrovaskular sekitar 30%, 52-82% pada penderita dengan penyakit
Parkinson, 84% pada penyait Alzheimer, lebih dari 40% terjadi pada orang dewasa umur
lebih dari 65 tahun, 60% pada penderita usia lanjut di fasilitas perawatan/rumah jompo,
28,2% pada penderita kanker rongga mulut, 50,9% kanker faring, dan 28,6% pada kanker
laring, 50,6% disfagia orofaring pada tumor kepala leher yang menjalani operasi dan
radioterapi, serta 13,5% kejadian disfagia pada refluks laringofaring.
Salah satu metode pemeriksaan penunjang diagnostik disfagia adalah dengan
menggunakan endoskopi fleksibel, yang disebut Fiberoptic Endoscopic Evaluation of
Swallowing (FEES). Metode ini pertama kali diperkenalkan oleh Susan Langmoredan
kawan-kawan pada tahun1988. Tujuan FEES adalah untuk menegakkandiagnosis disfagia
pada fase faringeal, menentukan kelainan anatomi dan fisiologipenyebab disfagia dan
menentukan posisi aman dan lebih efisien untuk menelan padapenderita disfagia.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

Merupakan pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan

nasofaringoskop serat optic lentur. Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari
jenis makanan cair sampai padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menilai seorang pasien dengan
keluhan disfagia antara lain : Videofluoroscopic Swallow Study (=Modified Barium Swallow
(MBS)), Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing (FEES), Fiberoptic Endoscopic
Examination of Swallowing with Sensory Testing (FEESST), Scintigraphy.

FEES sekarang menjadi pilihan pertama untuk evaluasi pasien dengan disfagia di
eropa karena mudah, dapat dilakukan berpindah tempat dan lebih murah dibandingkan MBS.
Prosedur ini dapat dilakukan oleh dokter spesialis THT-KL bersama dokter spesialis
Rehabilitasi Medik dan dapat menilai anatomi dan fisiologi menelan, perlindungan jalan
nafas dan hubungannya dengan fungsi menelan makanan padat atau cair, diagnosis, rencana
terapi selanjutnya serta evaluasi keberhasilan setelah terapi.

Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing (FEES) adalah pemeriksaan fase

faringeal pada proses menelan yang dilakukan secara endoskopi. FEES sudah digunakan
sebagai alat evaluasi pada kasus gangguan menelan sejak dideskripsikan oleh Susan E.
langmore pada tahun 1988. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa FEES dapat mendeteksi
dengan baik adanya aspirasi, penetrasi dan residu faringeal apabila dibandingkan dengan
videofluoroskopi. Namun demikian FEES bukan merupakan pengganti dari pemeriksaan
lainnya seperti videofluoroskopi

FEES merupakan prosedur instrumen yang digunakan untuk mengevaluasi fungsi

menelan dan menuntun penatalaksanaan kelainan menelan. Dengan menggunakan endoskopi
transnasal untuk memvisualisasikan secara langsung anatomi struktur yang penting dalam
proses menelan agar dapat mengevaluasi pergerakan struktur tersebut selama menelan
makanan maupun minuman pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan
nasofaringoskop serat optik lentur. Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari
jenis makanan cair sampai padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan.
 Merupakan pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan
nasofaringoskop serat optic lentur. Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari
jenis makanan cair sampai padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan.
FEES (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing) merupakan metode pilihan
pertama dalam pembelajaran gangguan menelan. Dengan manfaat yang diberikan berupa
gampang digunakan, dapat tertoleransi, pemeriksaan dapat dilakukan di tempat tidur pasien,
dan ekonomis. Risikonya dapat berupa rasa tidak nyaman, mual, muntah, vasovagal syncope,
epistaksis, perforasi mukosa, reaksi terbalik pada anestesi topikal dan laringospasme.

FEES merupakan pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan

nasofaringoskop serat optik lentur. Pasien diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari
jenis makanan cair sampai padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan.

Tahap pemeriksaan dibagi dalam 3 tahap:

1. Pemeriksaan sebelum pasien menelan (preswallowing assessment) untuk menilai
fungsi muskular dari oromotor dan mengetahui kelainan fase oral.

2. Pemeriksaan langsung dengan memberikan berbagai konsistensi apa yang paling

aman untuk pasien.

3. Pemeriksaan terapi dengan mengaplikasikan berbagai maneuver dan posisi kepala

untuk menilai apakah terdapat peningkatan kemampuan menelan.
Dengan pemeriksaan FEES dinilai 5 proses fisiologi dasar seperti:

1. Sensitivitas pada daerah orofaring dan hipofaring yang sangat berperan dalam
terjadinya aspirasi.

2. Spillage (preswallowing leakage): masuknya makanan ke dalam hipofaring sebelum

refleks menelan dimulai sehingga mudah terjadi aspirasi.

3. Residu: menumpuknya sisa makanan pada daerah valekula, sinus piriformis kanan
dan kiri, poskrikoid dan dinding faring posterior sehingga makanan tersebut akan
mudah masuk ke jalan napas pada saat proses menelan terjadi ataupun sesudah proses
menelan.

4. Penetrasi: masuknya makanan ke vestibulum laring tetapi belum melewati pita suara.
Sehingga menyebabkan mudah masuknya makanan ke jalan napas saat inhalasi.

5. Aspirasi: masuknya makanan ke jalan napas melewati pita suara yang sangat berperan
dalam terjadi komplikasi paru.

Secara umum indikasi FEES adalah untuk mengevaluasi pasien dengan kesulitan menelan
dan kemungkinan resiko aspirasi dalam proses menelan. Metode ini juga dapat menentukan
intake nutrisi yang optimal untuk meminimalkan resiko aspirasi. Indikasi lain adalah :
1. Menilai struktur anatomi orofaring, nasofaring dan laringofaring.
2. Menilai integritas sensorik struktur faring dan laring
3. Menilai kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas pada saat menelan

1. Alur pemeriksaan tindakan penanganan (FEES) pada disfagia:

 2. Kontraindikasi
a. Agitasi berat dan tidak kooperatif
b. Pasien dengan kelainan darah
a. Etiologi disfagia berlokasi di esofagus
b. Kelainan pergerakan yang berat
c. Riwayat vasovagal
d. Riwayat epistaksis yang berat
e. Trauma nasal
f. Riwayat penatalaksanaan pada kanker kepala maupun leher (bedah,
kemoterapi, radioterapi)
g. Obstruksi pada kedua saluran nasal
h. Kondisi kardiovaskuler yang tidak stabil
i. Riwayat pengobatan antikoagulan
j. Stenosi nasofaringeal
k. Fraktur pada wajah atau basis kranii
l. Pasien dengan kelainan darah
m. Etiologi disfagia berlokasi di esofagus.

Keuntungan:
- Non radioaktif
- Portabel
- Tidak memerlukan ruangan khusus
- Hasilnya dapat langsung diketahui

Jenis makanan dan minuman pada pasien dengan pemeriksaan (FEES)

Rekomendasi lain yaitu makanan dalam jumlah sedikit dengan frekuensi pemberian
lebih sering dan mengandung tinggi kalori dan tinggi protein. Makanan diberikan dalam
jumlah sedikit, ½ sampai 1 sendok teh setiap kali menelan. Penderita juga diminta untuk
tidak makan sambil berbicara. Bila menggunakan makanan kental, makanan dengan
kekentalan seperti madu yang dapat dijadikan pilihan. Memberikan bolus dengan
karakteristik sensorik tertentu, seperti bolus dingin, bolus dengan tekstur tertentu, atau bolus
dengan rasa yang kuat seperti jus lemon.

Prosedur pemeriksaan:
Agar pemeriksaan FEES ini dapat berlangsung dengan baik dan untuk menghindari
komplikasi yang mungkin timbul, perlu diperhatikan persiapan yang optimal. Persiapan ini
meliputi.
1. Persiapan penderita.
Sebelum tindakan FEES perlu dilakukan :
 Anamnesis lengkap dan cermat

 Pemeriksaan THT rutin

 Pemeriksaan darah terutama penderita dengan kecurigaan gangguan penyakit

perdarahan

 Pemeriksaan tanda-tanda vital sesaat sebelum pemeriksaan

2. Anastesi
Anastesi dan atau dekongestan topikal digunakan untuk mengurangi rasa tidak
nyaman. Namun demikian penggunaannya tidak dianjurkan karena dapat
mempengaruhi aspek sensoris dari menelan. Pemakaian lubrikan (K-Y Jelly) di ujung
endoskop dapat memudahkan insersi endoskop.
3. Persiapan alat
Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan adalah :

 Endoskop fleksibel

 Light source

 Stimulator sensoris pada ujung endoskop

 Monitor televisi

 Kamera dan video untuk merekam

 Minuman dan makanan yang berwarna dengan berbagai konsistensi

4. Teknik pemeriksaan
FEES dilakukan di poliklinik atau ruang perawatan. Pasien dalam posisi duduk
menghadap pemeriksa atau bisa juga dengan posisi berbaring. Endoskop dimasukkan
ke dalam vestibulum nasi menelusuri dasar hidung, kearah velofaringeal masuk ke
dalam orofaring. Pada pemeriksaan FEES perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut.
1) Evaluasi Kompetensi velofaringeal
2) Evaluasi faring. Meliputi dasar lidah, epiglotis, valekula, dinding posterior dan
lateral faring serta sinus piriformis
3) Evaluasi laring dan supra glotis meliputi plika ariepiglotik, insisura
nteraritenoid, plika vokalis dan plika ventrikularis, subglotik dan bagian
proksimal trakea. Evaluasi pergerakan laring pada saat respirasi dan fonasi.
4) Evaluasi pengaturan sekret

Gambaran skematik pemerksaan FEES, dikutip dari kepustakaan

 Prosedur pemeriksaan FEES ada 2 tahap, pertama yaitu evaluasi refleks adduktor
laring terhadap rangsangan berupa pulsasi udara yang diberikan melalui saluran khusus
dalam endoskop dan yang kedua evaluasi menelan makanan berwarna dengan berbagai
konsistensi.

1. Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing (FEESST).

Tingkat sensoris supra glotik dan faring diukur dengan memberikan stimulus berupa
pulsasi udara dengan tekanan dan durasi tertentu pada kedua sisi lateral aritenoid
untuk membangkitkan refleks adduktor laring (Laryngeal Adductor Reflex = LAR).
Masing-masing stimulus udara diberikan dalam interval 3 detik. Stimulus udara
selama 50 milidetik pertama diberikan pada level supratreshold (tekanan pulsasi
udara/APP 10 mmHg) untuk masing-masing sisi laringofaring. Bila tidak ada respon
pada satu sisi tertentu, stimulus supra treshold diulangi kembali. Apabila setelah 3 kali
percobaan pemberian pulsasi udara 50 milidetik belum ada respon, maka pasien
diberikan stimulus pulsasi udara kontinyu selama 1 detik. Bila tetap tidak ada reaksi
setelah stimulasi dengan pulsasi udara kontinyu, maka pasien dikatakan tidak
mempunyai LAR atau mengalami defisit sensorik berat dan tidak perlu dilakukan tes
sensoris lainnya dalam pemeriksaan FEES. Respon terhadap pulsasi udara selama 50
milidetik pada tekanan > 6 mmHg disebut defisit sensorik berat. Bila respon positif
muncul pada level supratreshold, pulsasi udara diberikan dengan tekanan 2 mmHg
APP. Apabila pasien memberikan respon pada 2 mmHgAPP, maka ambang sensoris
dianggap 2 mmHg dan keadaan ini disebut normal. Bila pasien tidak memberikan
respon pada 2 mmHg APP, maka APP ditingkatkan intensitasnya dengan menaikkan
 1 mmHg sampai ada respon positif. Titik di mana respon pasien berubah dari positif
ke negatif atau dari negatif ke positif disebut ambang sensoris dan ditentukan dengan
menambahkan 2 angka di mana tampak perubahan dan hasilnya dibagi 2.
Contoh : Pada kedua sisi aritenoid diberikan rangsangan sebesar 10 mmHg. Kekuatan
pulsus udara selanjutnya dikurangi sampai 2 mmHg sampai tidak ada respon yang
timbul. Kekuatan pulsasi udara kemudian ditingkatkan dengan menaikkan 1 mmHg
hingga timbul respon pada 4 mmHg. Titik di mana respon berubah dari negatif ke
positif terletak antara 2-4 mmHg. Oleh karena itu resultan ambang sensoris adalah 3
mmHg (4 mmHg respon positif + 2 mmHg respon negatif = 6 mmHg. 6 : 2 = 3
mmHg).
Sensitivitas laringofaring ditentukan berdasarkan kriteria berikut: Normal 6
mmHgAPP.

2. Evaluasi Transport Bolus

Setelah evaluasi kemampuan proteksi jalan napas, selanjutnya dilakukan
penilaian transport bolus makanan. Pasien menelan berbagai variasi konsistensi
makanan dan cairan yang telah diberi pewarna . Konsistensi makanan yang diberikan
berdasarkan diet yang terakhir diberikan dan temuan evaluasi disfagia sebelumnya.
Makanan diberikan dengan ukuran bolus yang makin besar mulai dari 1/4 sensok teh
(sdt), ½ sdt, dan 1 sdt. Cairan diberikan lewat sendok teh, cangkir dan sedotan. Proses
menelan dievaluasi untuk masingmasing presentasi. Urutan pemberian makanan
mulai dari cairan, makanan lunak dan makanan padat. Faktorfaktor yang dinilai
adalah transit time oral, tepatnya waktu inisiasi menelan, elevasi laring, spillage,
residu, kekuatan dan koordinasi menelan, penutupan laring (retrofleksi epiglotis dan
penutupan plika vokalis), refluks, penetrasi dan aspirasi. Perhatikan kemampuan
membersihkan residu makanan atau minuman , penetrasi dan aspirasi, baik secara
spontan ataupun dengan cara-cara tertentu misalnya dengan merubah posisi kepala ke
kiri atau ke kanan, menelan beberapa kali atau menelan kuat-kuat.

Evaluasi Pemeriksaan

Dengan pemeriksaan FEES dinilai 5 proses fisiologi dasar seperti :

1. Sensitivitas pada daerah orofaring dan hipofaring yang sanagt berperan dalam terjadinya
aspirasi.
2. Spillage (preswallowing leakage) masuknya makanan kedalam hipofaring sebelum reflex
meelan dimulai sehingga mudah terjadi aspirasi.
3. Residu : menumpuknya sisa makanan pada daerah valekula, sinus piriformis kanan dan
kiri, poskrokoid dan dinding faring posterior sehingga makanan tersebut akan mudah
masuk ke jalan napas pada saat proses menelan terjadi ataupun sesudah proses menelan.
4. Penetrasi : masuknya makanan ke vestibulum laring tetapi belum melewati pita suara.
Sehingga menyebabkan mudah masuknya makanan ke jalan napas saat inhalasi.
5. Aspirasi : masuknya makanan ke jalan napas melewati pita suara yang sangat berperan
dalam terjadi komplikasi paru.

Komplikasi

Survei yang dilakukan oleh Langmore pada tahun 1995 menemukan hanya 27 kasus
dari 6000 prosedur FEES yang mengalami komplikasi. Adapun komplikasi yang bisa timbul
pada pemeriksaan FEES adalah sebagai berikut:
a. Rasa tidak nyaman : biasanya ringan, dari 500 pemeriksaan dengan FEES dilaporkan
86% pasien merasa tidak nyaman yang ringan.
b. Epistaksis : terdapat kurang dari 1,1% kasus epistaksis dilaporkan selama pemeriksaan
FEES. Pemeriksaan dianjurkan untuk waspada pada pasien yang diberikan terapi
antikoagulan, mereka dengan kelainan pembekuan darah serta yang memiliki riwayat
bedah nasal sebelumnya.
c. Respon vasovagal: sinkop vasovagal merupakan tipe sinkop yang paling sering terjadi
selama prosedur FEES. Dalam sebuah studi dengan 500 prosedur FEEST yang
dilakuakan, tidak terdapat laporan.
 BAB III
KESIMPULAN

FEES menjadi pilihan pertama untuk evaluasi pasien dengan disfagia karena mudah,
dapat dilakukan berpindah tempat dan lebih murah dibandingkan MBS. Prosedur ini dapat
dilakukan untuk menilai anatomi dan fisiologi menelan, perlindungan jalan nafas dan
hubungannya dengan fungsi menelan makanan padat atau cair, diagnosis, rencana terapi
selanjutnya serta evaluasi keberhasilan setelah terapi.
Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing (FEES) adalah pemeriksaan fase
faringeal pada proses menelan yang dilakukan secara endoskopi. Merupakan pemeriksaan
evaluasi fungsi menelan dengan menggunakan nasofaringoskop serat optic lentur. Pasien
diberikan berbagai jenis konsistensi makanan dari jenis makanan cair sampai padat dan
dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan.
 DAFTAR PUSTAKA

Hafil AF, Sosialisman, Helmi. Kelainan telinga luar. Dalam Soepardi EA, Iskandarb N,
Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala
dan Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Balai penerbit FK UI; 2007.
Badenduck A. Lucas; Fiber-optic endoscopic evaluation of swallowing to assess swallowing
outcomes as a function of head position in a normal population; Journal of Otolaryngology -
Head and Neck Surgery 2014th

Dziewas R; Flexible endoscopic evaluation of swallowing (FEES) for neurogenic dysphagia:

training curriculum of the German Society of Neurology and the German stroke society; BMC
medical education; 2016th

Tejima C, ; Application of simple swallowing provocation test with fiberoptic endoscopic

evaluation of swallowing in a cross-sectional study; BMC geriatri; 2015th

Fitri F. ; Diagnosis dan Penatalaksanaan Striktur Esofagus; Bagian THT-KL Fk Undalas;

2010th

Hafner G; Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing in intensive care unit patients;

Eur Arch Otorhinolaryngol, 2008th

Steele. M C; Sensory Input Pathways and Mechanisms in Swallowing; dysphagia; 2010th

Marks L. Stanley BVSc, PhD; Feasibility of flexible endoscopic evaluation of swallowing in

healthy dogs ; from department of medicine epidemiology Univ Of California; 2015th

Arens C ; Position paper of the German Society of Oto-Rhino-Laryngology, Head and Neck
Surgery and the German Society of Phoniatrics and Pediatric Audiology – Current state of
clinical and endoscopic diagnostics, evaluation, and therapy of swallowing disorders in
children; Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, University Hospitals
Magdeburg, 2015th
Park Young W ; Adding Endoscopist-Directed Flexible Endoscopic Evaluation of
Swallowing to the Videofluoroscopic Swallowing Study Increased the Detection Rates of
Penetration, Aspiration, and Pharyngeal Residue; Institute for Digestive Research, 2015th