Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BUGUL KIDUL
Jl.Trunojoyo No.293 Pasuruan - 67129 JawaTimur
Telp.(0343) 423014 – 415578 E-mail :bugulkidulpuskesmas@gmail.com

SURAT KETERANGAN CUTI BERSALIN

Dengan ini Kami menerangkan bahwa :


Nama :
Pekerjaan :
Istri dari :
Alamat :
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang tersebut diatas dalam keadaan hamil tua ............. bulan ,
dengan perkiraan persalinan tanggal ....................... maka dengan ini yang namanya tersebut diatas berhak
mendapatkan cuti hamil / bersalin selama ........... hari, sejak tanggal ............... s/d tanggal ....................
Demikain harap menjadikan maklum.
Pasuruan, ...........................201...
Mengetahui
Puskesmas Bugul Kidul Bidan

(.............................................................) (......................................................)
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai